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张黎北京协和医院感染内科病例讨论图文课件_1

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北京 协和医院 感染 内科 病例 讨论 图文 课件 _1
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药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病例讨论病例讨论 中国医学科学院 北京协和医学院 张黎 北京协和医院感染内科 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 M 25 军人 2014年6月18日入院 主诉 意识障碍5月 发现颅内占位伴肢体肌力 下降3月 既往体健 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 2013 6 18军训时突发意识丧失 四肢抽搐 大小便失禁 持续数分钟后抽搐缓解 持续深昏迷 Tmax40 血象 PLT20 40 10 9 L 肝肾功能不详 2013 6 19头颅CT 可疑脑水肿 余大致正常 未 见梗死及出血灶 病例一病例一 起病表现 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 诊断 劳累性热射病劳累性热射病 横纹肌溶解 横纹肌溶解 有创通气 液体复苏 血浆置换 血液透析 IVIG 输血小板 激素治疗 18天后患者自主睁眼 意识清楚 构音障碍 进水呛咳 反复抽搐 2013 7月开始康复治疗 病例一病例一 外院诊治 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 2013 8月病情变化 左侧肢体无力 记忆力差 反复癫痫发作 药物治疗效果不佳 查体 左侧下肢肌力下降III级 左侧病理征阳性 头颅CT 肝肾功能正常 hsCRP 血沉正常 G试验95 2pg ml 腰穿 CSF压力120 mmH2O CSF常规 WBC 0 10 6 L CSF pro 0 78g L CSF Cl 119mmol L CSF Glu 3 2mmol L CSF 真菌 细菌涂片 培养 抗酸染色阴性 辅助检查 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 头颅CT 右侧额叶大片低密度灶 左侧基底节区高密度影 头颅MRI 颅内多发占位影 病例一病例一 美平抗感染治疗3周 复查影像学较前无明显好转 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病例二 M 59 工人 2015年8月7日入院 主诉 头痛10月 幻嗅6月余 既往 高血压病史1年 2006右腕关节骨折 2007年右肘关节骨折 治疗后好转 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 临床表现 2014年初 鼻塞 流涕 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 行乳头状瘤切除术 2014年9月头部胀痛 额颞部胀痛 2015年2月幻嗅 苦杏仁味 病例二 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 2015 2头颅MRI 鼻腔乳头瘤术后表现 鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物 增强后病灶明 显强化 且向上累及颅 内 双侧额叶内大片长T1 T2水肿信号 双侧额叶 脑裂变浅 影像学 病例二 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 问题讨论 如何解读G实验及GM实验的结果 临床应用 中实际检测值与侵袭性真菌感染的一致性 如何 从影像学表现 应该考虑哪些疾病 临床诊治下一步如何处理 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 北京海军总医院导航右额叶病灶活检术 神经病理 组织中可见多发厚壁脓肿及菌丝厚壁脓肿及菌丝 当地医院根据脑活检病理 诊断真菌性脑 脓肿 我院病理会诊 外院脑脓肿活检组织中见 多发厚壁脓肿及菌丝 考虑中枢神经系统 慢性曲霉菌病诊断较明确 病例一病例一病理诊断 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 手术18 nejm org april 30 2009 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 侵袭性曲霉菌病易感人群 白血病或其他骨髓衰竭的疾病 难治性白血病高危 慢性肉芽肿性疾病者 造血干细胞移植患者 异基因无关供者更高危 实体器官移植患者 肺移植者更高危 AIDS患者 免疫缺陷人群 接受免疫抑制治疗者 化疗及疾病本身所致粒细胞缺乏 NADPH氧化酶缺乏 免疫抑制治疗预防GVHD T细胞缺乏 TNF 免疫抑制治疗预防移植物排斥 CD4 T细胞 40kg 或100mg po q12h 体重 40kg 脂质体两性霉素 L AmB B3 5mg kg d 两性霉素B脂质体复合 物 ABLC 5mg kg d 卡泊芬净70mg首日 然后50mg d 米卡芬净100mgbid 泊沙康唑200mg qid 400mgbid 伊曲康唑胶囊600 mgqd 3d 400mg qd 口服液2 5mg kg d Ccr 50ml min的患者只能选 择口服伏立康唑 静脉制剂 的溶媒能在体内蓄积 因肾 毒性不推荐使用普通两性霉 素B 联合治疗 效果尚不清楚 不推荐常规选用 难治性病 例可考虑 常用的方案包括 棘白菌素联合唑类或棘白菌 素联合两性霉素 B脂质体 注意 持续性粒缺患者 尽 管对抗真菌治疗有效 肺部 病变可能增大 肺部病变可 能在粒缺恢复时因免疫重建y 炎症反应综合征而增大 对有抗霉菌活性的唑类耐药 的曲霉菌少见 n engl j med 360 18 nejm org april 30 2009 The Sanford guide 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 脑曲霉菌病 较少发生于没有免疫抑制基础的患者 常同时有肺部或鼻窦受累 入侵中枢神经系统途径 血源播散性传播 通常原发病灶为肺部 局部组织感染鼻窦 耳 颅骨侵犯CNS 手术导致的直接种植 免疫正常人群预后远远好于免疫抑制患者 免疫健全者治疗存活率80 90 免疫抑制患者治疗存活率仅5 30 患者可遗留永久性损害 World Neurosurg 2014 82 1 2 e139 e140 病例1 病例2 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 脑曲霉菌感染影像学诊断 T1 环状强化影T2 病灶周围组织水肿 T1 脂肪饱和相窦旁组织强化影 多发脑梗塞 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 脑曲霉菌病影像学特点与预后 提示预后不良的影像学变化 影像学表现为T1加权病灶周边强化弱者预后差 病灶周边强化明显者 特别是病灶均质性强化者预后好 合并出血及血栓并发症者 Clin Neuroradiol 2014 24 217 230 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 脑曲霉菌病治疗困难 首选备选说明 成人 伏立康唑首日 6mg kg iv q12h 然后 4mg kg iv q12h联合脂 质体两性霉素B5 7 5mg kg d 疗程不明确 建议两 性霉素 B脂质体至少治 疗4周 累积剂量3g以 上 伏立康唑治疗至 少6月 儿童 伏立康唑首日 9mg kg iv q12h 然后 8mg kg iv q12h 联合脂质体两性霉素 B5 7 5mg kg d 成人 两性霉素B脂质体 复合物5mg kg d 卡泊芬净70mg首日 然 后50mg d 泊沙康唑200mg qid 400mgbid 伊曲康唑不同剂型剂量不 同 儿童 两性霉素B脂质体 复合物5mg kg d 卡泊芬净70mg首日 然 后50mg d 停用免疫抑制治疗 手术切除病灶 纠正粒缺状态应作为辅助治疗 伏立康唑联合棘白菌素在肺部曲霉 菌感染有效 但对于CNS感染的有效 性尚待评价 推荐TDM 伏立康唑目标血药浓度2 5ug ml CSF通透性50 不需要评 价脑脊液药物浓度 不推荐中枢神经系统局部用药 局 部用药毒性大 有效性尚无证据支 持 在患者临床症状改善前 推荐每1 2 周评价影像学 对于唑类耐药的曲霉菌推荐使用以 两性霉素B脂质体为主的方案 可联 合5 FC治疗 n engl j med 371 2 nejm org july 10 2014 注明 伏立康唑 分子量349dalton 有很好的血脑屏障通透性 脑脊液浓度约为血浓度的50 泊沙康唑和伊曲康唑分子量分别为708d和705d 也有一定的脑脊液通透性 两性霉素B脂质体的脑 实质浓度往往高于MIC值 棘白菌素不通过血脑屏障 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 伏立康唑治疗脑曲霉菌病推荐TDM 伏立康唑目标血浓度为1mg L Palmisani et al Voriconazole for treatment of cerebral aspergillosis 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 高剂量卡泊芬净联合伏立康唑治疗脑曲霉菌病 免疫缺陷患者 播散性曲霉菌病 肺 脑 肝脏 支气管灌洗液分离烟曲 霉 E test 伏立康唑MIC 0 05 卡泊芬净MIC 0 09 治疗方案 系统性抗真 菌治疗 脑脓肿外科治 疗 伏立康唑为推荐剂量 卡泊芬净起始剂量为首 日280mgqd 序贯 140mgqd Antimicrobial Agents and Chemotherapy p 3568 3569 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 治疗 2013 10 31开始伏立康唑200mg每日两次抗 真菌治疗 同时予脱水降颅压治疗 2013 11 13复查头颅MRI 与10 30比较右侧 额叶病灶较前增大 其他病变较前无变化 2013 11 29加用两性霉素B 并逐渐加量至 25mgqd 继续联合伏立康唑200mgq12h治 疗 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 治疗 2013 12 13复查头颅MRI 右侧额叶病灶缩小 水肿减轻 左侧丘脑病灶减小 部分小结节强化病灶消失 2014 1 28再次意识丧失伴抽搐 癫痫发作 脱水 抗癫痫药物治疗症状控制 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 20142014年年 1 1 月月 20142014年年 2 2 月月 2014年2月头颅 MRI 左侧丘脑病变 较前强化明显 水肿明显 右侧额叶老病 灶后方见新病 灶 治疗 治疗如何进行 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 治疗 2014 3加强抗真菌治疗 密切监测不良反应 两性霉素B35mgqd 2w 50mgqd 伏立康唑200mgiv q12h 2014 4患者临床症状逐渐改善 头颅MRI右额 叶新发病灶缩小 左侧基底节病灶缩小 2014 5出现两性霉素B不良反应 患者血Cr130umol L 肾脏超声提示肾脏弥漫性病变 2014 5两性霉素B 35mgqd 肾功能降至正常 伏立康唑200mgq12hiv 2014 7 17停用伏立康唑 继续两性霉素B 35mg qd ivdrip 2014 9 16复查头颅MRI 颅内病灶较基本消失 停用两性霉素B 累计9 8g 改为伏立康唑200mg po q12h 2月 总疗程1年 病例一病例一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 治疗 2014 5 4开始伏立康唑200mg q12h ivgtt 12周 伏立康唑 200mgq12h po至今 2015 7 24头颅MRI 右额叶可见大片长T1信号 环形强化 额叶脑膜 增厚 强化 右侧基底节可见斑片状长T1 T2信号 边界尚清 双侧 额叶皮层下脑白质内可见斑点状稍长T1长T2信号 边界不清 提示颅 内真菌感染术后状态 术区脑膜增厚强化 双侧额叶内大片水肿 较前 范围减小 病例二病例二 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 讨论问题 对于侵袭性曲霉菌感染的患者 结合中国 实际 如何给予抗真菌治疗 对于免疫缺陷患者 早期抗真菌治疗能够 改善预后 有无更加快速的病原学诊断方 法 病理表现对疾病的严重程度及患者免疫状 态有何提示意义 能否作为预测预后的指 标 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 ThanksThanks
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