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小儿急性肠系膜淋巴结炎

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小儿 急性 肠系膜 淋巴结
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小儿急性肠系膜淋巴结炎 罗平县人民医院 v1 概述 v肠系膜淋巴结炎 acute mesenteric lymphadenitis 为小儿腹 痛的常见病因之一 临床上易与急性阑尾炎相混淆 多见于 7岁以下的小儿 多属病毒感染 常与呼吸道 肠道感染有 关系 好发于冬春季节 常在急性上呼吸道感染病程中并发 或继发于肠道炎症之后 典型症状为发热 腹痛 呕吐 有时伴腹泻或便秘 v急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎 acute nonspecific mesenteric lymphadenitis 由 Brenneman 1921 首先提出 一般病例药物治疗有效 少数 肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿 则需外科治疗 v2 病因及病理 病因 v由于远端回肠的淋巴引流十分丰富 回肠 大肠区淋巴结多 上呼吸道感染或肠道感染后 病毒 细菌及其毒素沿血循 环到达该区淋巴结 引起肠系膜淋巴结炎 病理 v病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生 水肿 充血 但培养 为阴性 v沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎 细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应 出血及 坏死 淋巴结内可分离出沙门菌 v3发病机制 v小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布 十分 丰富 回肠末端和回盲部尤著 小肠内容物常因回盲瓣 的作用 在回肠末端停留 故肠内细菌及病毒产物易在 该处吸收 v4症状 v典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛 倦怠不适 继之发热 腹痛 呕吐 有时伴腹泻或便秘 v约20 的病儿有颈部淋巴结肿大 v腹痛是本病最早出现的症状 可在任何部位 但因 病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结 故以右下腹 常见 腹痛性质不固定 可表现为隐痛或痉挛性疼 痛 在两次疼痛间隙患儿感觉较好 v最敏感的触痛部位可能每次体检不一样 压痛部位靠 近中线或偏高 不似急性阑尾炎时固定 并且程度较急 性阑尾性炎轻微 反跳痛及腹肌紧张少见 v偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物 为肿 大的肠系膜淋巴结 v有些患者可能并发肠梗阻 应注意观察 年龄较小患 儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状 但病情较轻 而无腹肌紧张者 应考虑急性肠系膜淋巴结炎 一般经过禁食 静脉输液 抗生素等治疗后腹痛可 明显好转 无需手术治疗 但有时很难与阑尾炎鉴 别 治疗观察症状不见好转者宜手术探查 v当患儿在临床上出现发热 腹痛 呕吐且伴有上呼 吸道感染 或发生于肠道炎症之后 无腹肌紧张者 应考虑急性肠系膜淋巴结炎 5 并发症 v本身常为上呼吸道感染并发症 因患儿多有呕吐 进食少 故水 电解质紊乱常见 有些患者可并发肠套叠 并发肠梗阻 本病的特点 v1 大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发 临床有发热 腹 痛 呕吐等表现 v2 腹痛以右下腹痛常见 呈阵发性 痉挛性痛 反跳痛及腹 肌紧张少见 v3 腹部压痛不固定 可随体位改变而变化 v4 超声检查示肠系膜淋巴结肿大 v5 诊断本病需与急性阑尾炎 肠蠕动亢进 肠蛔虫症等急腹 症相鉴别 v6 检查 v起病后白细胞可正常或轻度增高 v病理表现为淋巴结增生 水肿 充血 但培养常为 阴性 大 小便常规均正常 v超声检查表现为腹腔肠系膜增厚 并可见肠系膜淋 巴结多发肿大 大小不等 多位于右下腹 其外形 光滑 完整 皮髓质分界清 呈低回声 其内回声 均匀 腹腔可见少量液性暗区 并可鉴别急性阑尾 炎 盆腔炎 卵巢疾病 v 超声检查方法 v最好空腹 取仰卧位 充分暴露腹部 先用3 5 MHz的腹部探头 常规对肝胆胰脾双肾进行检查 并对整个腹腔进行全面扫查 检查腹腔有无肿块 积液 肠管扩张 阑尾有无增大等异常征象 排除 其他类型的急腹症 然后换用高频探头扫查 根据 肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管及其分支周围 且回肠远端的肠系膜淋巴结丰富的特点进行右侧 腹部 脐周 以脐右侧为主 回盲部及肠膜根部 寻找有无肿大淋巴结 如果发现淋巴结 则观察 其数目 分布 大小 形态 包膜 内部回声等情 况 然后再用CDFI检查淋巴结的血流情况 一并记 录之 v 检查手法 v以脐部为中心 适当加压探头 于腹壁旋转探 头向周围多方位扫查 发现疑似病灶 重点观 察分析是孤立的病灶还是肠管回声 肠系膜淋 巴结纵 横扫查时 均为形态规则的结节状回 声 而肠管断面可显示肠管的蠕动 气体反射 的回声 使用CDFI能更好的鉴别 v 优势 v简单 快捷 无创性 可重复性 无痛及费用 低 而且准确率高等优点 可以作为其首选的 影像学检查方法 v探头频率3 5 MHz及7 10 MHz v 诊断标准 v正常肠系膜淋巴结直径小于7mm 同一区域肠系 膜上有2个以上淋巴结显像 淋巴结长轴直径大于 10mm 短轴直径大于5mm 纵横比大于等于2为 肿大 横径大于1 5CM提示病理性肿大 淋巴结 内血流的分布 血流信号沿淋巴门分布 该型通常见 于非特异性炎的淋巴结 RI在0 59 0 68之间 v但很多近期并无消化道 呼吸道感染症状 无腹痛等 症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象 健康儿 童中长径大于1 0 cm 的腹腔淋巴结并不少见 所以不 能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象 尤其高 频超声的应用 v 超声表现 v正常肠系膜淋巴结多位于脐周 可见1个或数个 呈肾形 或豆形 边界清楚 表面光滑 淋巴结内多不能测及血流 信号或点状血流信号 v肿大淋巴结多位于脐周 右中下腹 沿肠系膜走行部位显 示多发性 串珠状分布的椭圆形结节 部分淋巴结紧密相 贴 但边界清晰 肿大淋巴结皮质呈均匀低回声 中心髓 质呈高回声 皮髓质分界欠清晰 大小约1 3cm不等 横径 0 5cm 长短轴之比 2 CDFI 以淋巴结内血流 分布模式为依据 将其分为无血流型 淋巴门型 周边血 流型 混合血流型 v肠系膜增厚 腹腔可见少量液性暗区 v 鉴别诊断 v 1 急性胃肠炎 v腹痛 腹泻 可伴恶心 呕吐 胃潴留时可见左上腹 扩张的胃腔 内充满液体和散在漂浮的点状回声 v 2 肠痉挛 常为一过性 阵发性 表现为腹痛 腹泻 腹胀等 但无淋巴结肿大 v 3 肠套叠 好发4 月 2 岁偏小患儿 规律性阵发性腹 痛 伴有腹胀 呕吐 果酱样便 腹部包块等症状 超声典型表现为腹部探及包块 短轴呈 同心圆征 长 轴呈多层洋葱皮样改变的 套筒征 或 假肾征 多位于 右中上腹部 可同时并发肠系膜淋巴结炎 v 鉴别诊断 v 4 急性阑尾炎 表现为转移性右下腹痛 急性化脓性阑尾炎可见 肿胀的阑尾回声 可伴周围淋巴结肿大 但数量少 一般 3 枚 也可伴有少量右髂窝积液 如未探及阑尾炎性改变图像 其与 肠系膜淋巴结炎的超声表现一致 很难与急性阑尾炎相鉴别 但 是急性阑尾炎主要是先有腹痛 然后才有发热 疼痛剧烈 且多 伴有恶心 呕吐等胃肠道症状 腹部检查时常有压痛 反跳痛 急性阑尾炎如不能及时手术治疗 常常导致穿孔 引发腹膜炎 将肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎 会给患儿造成不必要的手术创 伤和痛苦 通过分析肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的超声不同表 现 能为临床诊断和鉴别诊断提供一定的依据 v 鉴别诊断 v 5 肠系膜淋巴结结核 表现为肠系膜淋巴结肿大 可有融合 内部回声不均 晚期可合并坏死液化区以及点状强回声 常有大量腹水 肠管粘连等改变 与本病有明显的声像图差 别 v 6 淋巴瘤 局部或全身淋巴结无痛性肿大 常伴脾肿大 腹 腔大血管周围可见串珠样大小不等淋巴结 最大可达5cm以 上 常呈融合状 可累及多器官 浅表淋巴结活检可确诊 淋巴结t S值 2 淋巴结t S值可作为区分良恶性淋巴结标 准 若 1 5其诊断恶性淋巴结的特异性更高 v 7 腹型过敏性紫癜 v患儿常表现严重阵发性腹部绞痛 呕吐 血便等 出现皮 肤瘀斑前 缺乏特异性症状和体征 极易误诊 超声表现 病变段肠管节段性扩张 肠壁对称性或不对称性明显增厚 呈均匀性低回声 厚度达5 8 mm 肠蠕动消失 肠系 膜淋巴结肿大 腹腔可见不同程度的液性暗区 增厚的肠 壁内可见丰富的环状血流 经过临床治疗后复查 肠壁明 显变薄 厚度小于2 mm 肠蠕动恢复良好 肠系膜淋巴 结缩小 腹腔液性暗区消失 v 8 末端回肠及结肠炎 肠寄生虫病 Meckel憩室炎 先天性肠旋转不良 慢性胃炎及消化性溃疡 癫痫 腹痛 型 等鉴别 v 误诊 漏诊 其原因 v 患儿腹痛不明显 持续时间短 未被家长重视 v 接诊医生疏忽询问腹痛这一重要病史 体检不仔细 未及时 予以超声检查 v 就诊时家长不重视 拒绝超声检查 经抗炎治疗2 3 天后好 转 停药1 周后体温重复升高 再经超声检查得到阳性结果 v 患儿超声检查不配合 导致医师不能细致检查或医师经验不 足 出现阴性结果 后又反复腹痛 再次超声检查阳性 v7 治疗 v经抗炎 抗病毒治疗后预后好 根据经验 患 儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热 腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的 可能 及早行腹部B超检查可明确诊断 防止 疾病的误诊 有助于正确处理病情 指导治 疗 提高疗效 v若已确诊 可保守治疗 一般经禁食 静脉输液及 抗生素治疗腹痛可明显好转 逐渐恢复 无需手术 治疗 v但若经上述治疗 症状不见好转者 或难与急性阑 尾炎鉴别时 宜手术探查 v沙门菌引起者 如果形成脓肿或出现腹膜炎症状 则行手术引流 有些患儿可能并发肠套叠 应注意 观察 沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见 也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道 沙门菌感 染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎 好发于儿童或少年 细菌侵及的淋巴结多表现为淋 巴结内急性炎症反应 出血及坏死 淋巴结内可分 离出沙门菌 应先行保守治疗 若形成脓肿或出现 腹膜炎症状时 则行手术引流
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