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小儿惊厥

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小儿 惊厥
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小儿惊厥 惊厥是小儿常见的急症 尤多见于婴幼 儿 由于多种原因使脑神经功能紊乱所致 表现为突然的全身或局部肌群呈强直性 和阵挛性抽搐 常伴有意识障碍 小儿惊 厥的发病率很高 5 6 的小儿曾有过 一次或多次惊厥 惊厥频繁发作或持续状 态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症 影响小儿智力发育和健康 病因 一 病因 1 按年龄阶段分 1 新生儿期 产伤 窒息 颅内出血 败 血症 脑膜炎 破伤风和胆红素脑病多见 有时 也应考虑到脑发育缺陷 代谢异常 巨细胞包涵 体病及弓形体病等 2 婴幼儿期 高热 惊厥 中毒性脑病 颅内感染 手足搐搦症 婴儿痉挛症多见 有时 也应注意到脑发育缺陷 脑损伤后遗症 药物中 毒 低血糖症等 3 年长儿 中毒性脑病 颅内感染 癫痫 中毒多见 有时须注意颅内占位性 病变和高血压脑病等 4 引起惊厥的几种常见疾病 高热惊 厥 颅内感染 中毒性脑病 婴儿痉挛症 低血糖症 低镁血症 中毒 低钙血症 等 2 按病变累及的部位分 小儿惊厥的病因从按感染的有无的角度来分 可分为感染性 热性惊厥 及非感染性 无热 惊厥 按病变累及的部位分为颅内与颅外两类 1 感染性惊厥 热性惊厥 颅内疾病病 毒感染 如病毒性脑炎 乙型脑炎 细菌感染如化 脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 脑脓肿 静脉窦血 栓形成 霉菌感染如新型隐球菌脑膜炎等 寄生 虫感染如脑囊虫病 脑型疟疾 脑型血吸虫病等 颅外疾病 高热惊厥 中毒性脑病 重症肺炎 中毒性痢疾 败血症等为原发病 破伤风等 2 非感染性惊厥 无热惊厥 颅内疾病 颅脑损伤如产伤 新生儿窒息 颅内出血等 脑 发育异常如先天性脑积水 脑血管畸形 头大 小 畸形 脑性瘫痪及神经皮肤综合征 颅内占 位性疾病如脑肿瘤 脑囊肿 癫痫综合征如大发 作 婴儿痉挛症 脑退行性病变如脱髓鞘性脑病 脑黄斑变性 颅外疾病 代谢性疾病如低血钙 低血糖 低血镁 低血钠 高血钠 维生素B1 或B6缺乏症等 遗传代谢性病如糖原累积病 半 乳糖血症 苯丙酮尿症 肝豆状核变性等 全身 性疾病如高血压脑病 尿毒症 心律紊乱 严重 贫血 食物或药物及农药中毒等 临床表现 1 惊厥 发作前少数可有先兆 极度烦躁或不时 惊跳 精神 紧张 神情惊恐 四肢肌张力突然增加 呼吸突然急促 暂停或不规律 体温骤升 面色剧变 瞳孔大小不等 边 缘不齐 典型表现为突然起病 意识丧失 头向后仰 眼 球固定上翻或斜视 口吐白沫 牙关紧闭 面部或四肢肌 肉呈阵挛或强直性抽搐 严重者可出现颈项强直 角弓反 张 呼吸不整 青紫或大小便失禁 持续时间数秒至数分 或更长 继而转入嗜睡或昏迷状态 在发作时或发作后不 久检查 可见瞳孔散大 对光反应迟钝 病理反射阳性等 体征 发作停止后不久意识恢复 低钙血症抽搐时 患儿可意识清楚 若意识 尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态 者 提示病情严重 可因脑水肿 呼吸衰竭而死 亡 如抽搐部位局限且恒定 常有定位意义 新生儿惊厥常表现为无定型多变的各种各 样的异常动作 如呼吸暂停 不规则 两眼凝视 阵发性苍白或发绀 婴幼儿惊厥有时仅表现口 角 眼角抽动 一侧肢体抽动或双侧肢体交替抽 动 新生儿惊厥表现为全身性抽动者不多 常表现为呼吸节律不整或暂停 阵发性青紫或 苍白 两眼凝视 眼球震颤 眨眼动作或吸吮 咀嚼动作等 2 惊厥持续状态 指惊厥持续30分钟以上 或两次发作 间歇期意识不能完全恢复者 为惊厥的危 重型 由于惊厥时间过长可引起高热 缺 氧性脑损害 脑水肿甚至脑疝 3 高热惊厥 临床表现可分为简单型 复杂型 简单型 1 年龄 半岁至4岁之间 5岁以后少见 2 发热 一般是由于感冒初的急性发热 惊厥 大都发生在体温骤升达到38 5 至39 5 时 3 发作形势 意识丧失 全身性对称性强直性 阵发痉挛 还可表现为双眼凝视 斜视 上翻 4 持续时间 持续数秒钟或数分钟 一般不超 过15分钟 24小时内无复发 发作后意识恢复正常快 5 脑电图 体温恢复正常后2周 脑 电图检查正常 6 家族史 有很明显的家族史 简单型的高热惊厥长期预后良好 对 智力 学习 行为均无影响 随着年龄的 增长和大脑发育逐步建全 一般不会再发 生高热惊厥 复杂型 年龄 6岁 惊厥发作时体温 38 5 发作形势为局限性 抽搐可持续15分钟 以上 24小时内有重复发作 体温正常2周 后脑电图仍异常 预后较差 约有1 2 可转为癫痫 鉴别诊断 决定新生儿尤其是早产儿是否惊厥有时 很难 任何奇异的一惯性现象或细微的抽 动反复性 周期性出现 尤其伴有眼球上 翻或活动异常又有惊厥的原因时 应考虑 是惊厥发作 惊厥应与下列现象鉴别 鉴别诊断 1 新生儿惊跳 为幅度较大 频率较高 有节奏的肢体 抖动或阵挛样动作 将肢体被动屈曲或变 换体位可以消除 不伴眼球运动或口颊运 动 常见于正常新生儿由睡眠转为清醒时 受到外界刺激时或饥饿时 而惊厥为无 节奏抽动 幅度大小不一 不受刺激或屈 曲肢体影响 按压抽动的肢体试图制止发 作仍感到肌肉收缩 常伴有异常眼 口颊 运动 鉴别诊断 2 非惊厥性呼吸暂停 此发作于足月儿为10 15秒 次 早产儿为l0 20秒 次 伴心率减慢40 以上 而惊厥性呼吸 暂停发作 足月儿15秒 次 早产儿20秒 次 不 伴心率改变 但伴有其他部位抽搐及脑电图改变 3 快速眼运动睡眠相 有眼部颤动 短暂呼吸暂停 有节奏咀动 面部怪相 微笑 身体扭动等 但清醒后即消失 并发症 新生儿惊厥存活者出现后遗症的占14 61 平均20 主要表现为脑性瘫痪 智力障碍 癫痫 其他还有共济失调 多动 视听障碍 语言障碍 轻微脑功能 障碍综合征等 1 脑性瘫痪 脑性瘫痪是多种原因引起的非进行性中枢神 经运动功能障碍为主的综合征 与脑性瘫痪发生 有关的因素 生后5分钟Apagaf评分越低者脑性 瘫痪的发生率越高 在生后5分钟以后仍需复苏的 新生儿惊厥的患儿中 仅这一项便能预示可能发 生中度或重度的脑性瘫痪 新生儿惊厥发作的 持续时间越长 后来发生脑性瘫痪的可能性越大 发作1天者其发生率为7 3天以上者有46 发生脑性瘫痪 新生儿惊厥发作的类型 强直 型发作与后遗脑性瘫痪的关系更密切 中度或 严重异常的脑电图者发生脑性瘫痪的危险性大 2 智力障碍 新生儿惊厥后遗留智力障碍与下列因素有关 出生5分钟Apgar评分0 3分者 45 有智力 障碍 4 6分者 33 有智力障碍 7 10分者 只有11 有智力障碍 出生5分钟以后仍需要 复苏的患儿发生智力障碍的危险性较大 惊厥 发作时间超过30分钟 新生儿期肌强直和肌阵挛 发作及惊厥发作的持续时间与智力障碍关系均很 密切 3 癫痫 惊厥发作持续1天者后遗癫痫的发生率 为11 惊厥发作持续2天者为22 3天 者为25 3天以上者为40 强直型惊厥 发作与后遗癫痫有密切关系 治疗 1 急救措施 1 一般处理 保持呼吸道通畅 防止窒息 必要时 做气管切开 防止意外损伤 防止缺氧性脑损伤 2 控制惊厥 针刺法 针人中 合谷 十宣 内关 涌泉等穴 2 3分钟不能止惊者可用下列药物 止惊药物 安定常为首选药物 每次按0 3 0 5mg kg给药 最大剂量10mg 静脉推注 速度1 2mg min 但应注意本药对呼吸 心跳有抑制作用 水合氯醛配成10 溶液 保留灌肠 苯巴比妥钠 它对窒息和局部缺血引起的 脑损伤有保护作用 主要有降低脑代谢 能量 消耗和减轻脑水肿作用 计量 首次负荷量15 20mg kg iv 以后每日2 5 5mg kg d用做 维持量 本药肌注吸收缓慢 用于急救时起效稍慢 此时最好选用静脉制剂 注速每分钟不超过 25mg 可在15min内起效 必要时20 30min 后重复上述剂量一次 氯丙嗪 肌内注射 异戊巴比妥钠 阿米 妥钠 用10 葡萄糖稀释成1 溶液静注 惊 止即停注 2 一般处理 使患儿侧卧 解开衣领 清除口 鼻 咽喉分泌物和呕吐物 以防吸入窒息 保 持呼吸道通畅 在上 下磨牙间安放牙垫 防止舌咬伤 严重者给氧 高热者物理 降温或给解热药物 3 控制感染 感染性惊厥应选用抗生素 4 病因治疗 针对不同病因 采取相应治疗措施 惊厥 持续状态的处理 1 立即止惊 同一般惊厥处理 2 控制高热 可用物理降温 头部冰帽或 冷敷 和药物降温或人工冬眠配合降温 3 加强护理 密切观察患儿体温 呼吸 心率 血压 肤色 瞳孔大小和尿量 4 降低颅内压 抽搐持续2个小时以上 易有脑 水肿 应采用脱水疗法以降低颅内压 5 维持水 电解质平衡 无严重体液丧失者按 基础代谢补充液体 保持轻度脱水和低钠状态 以利控制脑水肿 6 神经营养剂与抗氧化剂治疗 应用维生素A E C与甘露醇等抗氧化剂可防治惊厥性脑损伤 同时可并用维生素B1 B6 B12 脑复康等神经 营养药物 预防 预防复发就是要在易发年龄 6岁以前 完 全避免再次发作 防止惊厥持续状态 减 少癫痫的发生 避免智力发育障碍 目前 常用间歇服药法 即初次发作以后 当发 热时立即用药 有人试用安定栓剂 有一 定效果
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