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尿路梗阻

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梗阻
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泌尿系统疾病泌尿系统疾病 尿路梗阻尿路梗阻 主讲 XXX 概述 尿路梗阻是肾功能衰竭的常见病因之一 只要及时发现 尽早解除梗阻 大多数肾功能衰竭可以好转 泌尿系统 是一个管道系统 管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能 管腔发生梗阻就影响尿液的分泌和排出 泌尿系统内外 很多病变都会引起管腔梗阻 梗阻位置可能在肾脏内 肾 盂输尿管连接部 输尿管本身 输尿管膀胱连接部 膀胱 颈或尿道 梗阻愈接近肾脏则肾积水发生越快 尿路梗阻的发生率在不同的年龄和性别患者中 有所不 同 婴幼儿以先天性畸形如尿道瓣膜 肾盂输尿管连接处 梗阻 膀胱输尿管反流最常见 20岁以前的患者男女发病 率差别不大 20 60岁的患者 肾积水者女性多于男性 与 妊娠及盆腔肿瘤有关 年轻患者结石多见 60岁以上则大 多数为前列腺增生 分类 按其梗阻的性质可分为 1 机械性梗阻 尿路管腔内病变 管壁本身的病变 及 尿路外的病变 2 功能性梗阻 是由神经 肌肉障碍所致 按照梗阻的部位可分为 1 上尿路梗阻 输尿管膀胱开口以上的梗阻 可为 单 侧或双侧梗阻 膀胱以上的梗阻可直接影响肾脏 积 水 及肾功能损害发展较快 2 下尿路梗阻 膀胱及其以下的梗阻 因有膀胱作 缓 冲 发展较慢 但最终双侧肾脏均受损害 病因 泌尿系统的各种疾病以及邻近尿路其他脏器的病变 都 可在尿路的不同部位造成梗阻 1 尿道病变 尿道口狭窄 尿道狭窄 后尿道瓣膜 前列腺肥 大或前列腺癌 尿道损伤 尿道异物 尿道结石等 2 膀胱病变 神经性膀胱 先天性脑脊膜膨出造成的神经损 伤 后天性外伤 药物的影响 膀胱结石 膀胱颈部肿瘤 输尿管 膨出 膀胱内血块阻塞 膀胱颈挛缩等 3 输尿管病变 输尿管结石 肿瘤 外伤 手术时误结扎 腹 膜后广泛纤维性病变等 4 肾脏病变 肾结石 肾盂肿瘤 肿瘤出血形成的血块阻塞 肾盂输尿管交界处的先天性狭窄等 5 泌尿系统以外的病变对尿路造成的梗阻 如腹膜后或盆腔肿 物对输尿管的压迫 子宫颈癌浸润至膀胱后壁 造成单侧或双侧输 尿管进入膀胱部位的梗阻 临床表现 上尿路梗阻症状常不明显 有时为感染 肾功能不 全 及原发癌的局部症状所掩盖 虽然梗阻最终均引起肾积水 但常至腹部出现肿物始来就医 下尿路梗阻的症状则较突 出 常见症状如下 1 疼痛与肿物 上尿路梗阻引起的疼痛因肾包膜受压引 起 其 疼痛的轻重取决于肾内压力增长的速度 而与肾盂扩张的程度无关 如输尿管结石引起的急性梗阻 肾盂 输尿管压力急骤升高 患者 可有严重的肾绞痛 而慢性部分梗阻 虽集合系统显著扩张 患者 常无症状 大量饮水后引起腰痛者提示为间歇性肾积水 排尿时腰 痛者应考虑膀胱输尿管反流 但也应注意上尿路任何部位发展缓慢 的梗阻可毫无症状 甚至结石的临床症状也可不明显 先天性肾盂 输尿管连接处梗阻 发展缓慢 最后腹部出现肿物 是儿童腹部肿 物中最常见的原因 下尿路梗阻 尿潴留 耻骨上区可出现肿物 张力大时质硬 酷似肿瘤 神经源性膀胱也可发生肾积水 2 无明显原因的肾功能减退 慢性肾功能不良的患者 部分 因 长期梗阻性疾病引起 未被发现 尿毒症患者如果以前无肾病史 尿检查变化轻微 应考虑尿路梗阻疾病可能 既往有肾脏疾病 肾 功能损害突然加重而不能得到满意的解释亦应考虑梗阻 梗阻产生 的急性肾功能衰竭 临床表现常有严重的少尿或无尿 近期施行盆 腔手术 而出现上述症状者 应考虑输尿管于手术时被结扎 此外 应注意多发性骨髓瘤及肿瘤化疗后尿酸结晶阻塞肾小管的可能 3 反复尿路感染 下尿路梗阻患者易合并感染 上尿路梗 阻合 并感染较少 导尿 膀胱镜检 逆行肾盂造影易引起感染 神经性 膀胱的感染率更高 一旦感染而梗阻未被解除则很难消除 原因不 明的反复尿路感染或感染经抗生素治疗无效者 均应进行泌尿系统 全面检查以除外尿路梗阻性疾病 4 高血压 约30 的单侧急性梗阻患者由于肾素增多引起 高血 压 一般血压只轻度短时期增高 很少超过一周 只有少数患者的 高血压需手术切除病肾方能恢复 双侧肾积水的患者 高血压的发 病率较高 但体内肾素正常 高血压是因为水与钠的潴留所引起 5 红细胞增多症 仅有少数患者表现为红细胞增多症 肾切除 后很快消失 可能因梗阻肾产生大量的红细胞生成素所致 6 肾小管功能障碍 少数尿路梗阻患者表现为肾小管功能 异常 其主要特征为肾的尿液浓缩功能减退 患者口渴 多尿 每日排出 量约4000ml以上的稀释尿液 尿液因肾髓质遭到破坏 不能浓缩 呈现肾源性尿崩症 对垂体血管加压素的抗利尿作用有抵抗 梗阻 解除后常需数月的时间方能恢复 7 间歇性梗阻时可交替出现少尿与多尿 膀胱以下的梗阻则症状较明显 表现为尿频 排尿费力 尿 流细 或尿后滴沥 神经性膀胱患者因排尿费力 排尿不尽 可有尿频 排尿困难及充溢性尿失禁 诊断 仔细询问病史 了解患者有无上述与尿路梗阻有关的症状及 外 伤 排石 糖尿病 神经系统疾病及药物服用史 体检时注意腰部 及耻骨上区有否肿物 男性患者应检查包皮 外尿道口 尿道及前 列腺 女性则应做盆腔检查 有下尿路梗阻症状者 注意观察排尿 情况 必要时做残余尿测定 条件许可时 可做尿流动力血检查 同时应做尿常规及肾功能检查 诊断尿路梗阻的关键在于证实尿路有无扩张 常用检查方法 1 B型超声检查 2 腹部平片 3 静脉尿路造影 4 逆行肾盂造影 5 肾盂穿刺造影 6 CT扫描 7 放射性核素检查 8 肾盂灌注试验 Whitaker试验 治疗 尿路梗阻治疗的原则主要为解除梗阻 防止感染 保护肾脏功 能 梗阻合并感染与败血症者 应尽早解除梗阻 并采用有效的抗 菌治疗 如果为双侧完全性梗阻 表现为少尿 无尿时 应及早进 行手术 结石是引起上尿路输尿管梗阻最常见的原因 常有严重的绞痛 治疗应针对减轻疼痛 解除梗阻 预防感染三方面进行 绞痛可给 予适量的镇痛剂 输尿管结石引起的绞痛系因肾盂压力骤升引起 故可采取消炎痛抑制前列腺素E2的合成 减少肾内的尿量与压力以 减轻疼痛 也可使用抗胆碱能药物阿托品或钙阻滞剂硝苯吡啶阻止 细胞外Ca2 内流 以减低输尿管平滑肌的收缩 使输尿管舒张 而 达到降压 引流 排石的作用 黄体酮亦具有较好的输尿管舒张效 应 结石合并感染者 应根据尿培养及细菌敏感试验采用有效的抗 菌剂 但如梗阻不能解除 则药物很难奏效 所以输尿管结石伴有 梗阻时 应早日将结石去除 解除梗阻最理想的方法是将原发梗阻病变去除 恢复尿路的畅 通 全身状况不能忍受原发梗阻病变的治疗时 则可先行引流 待全身 状况及肾功能改善后 进一步了解梗阻的部位与性质 再决定治疗 方案 下尿路梗阻如前列腺增生症 可直接将增生的前列腺切除 若肾功能不良 则可先导尿或耻骨上膀胱造瘘引流 待情况好转后 再行手术 上尿路梗阻的引流方法为肾造瘘或经皮肾穿刺造瘘 肾 造瘘常可使很多垂危的患者很快得到恢复 其适应症为双侧肾或孤 立肾梗阻所致的尿毒症或梗阻伴有严重感染 败血症者 如果原发 病灶难以切除 也可终身造瘘以维持生命 输尿管因附近肿瘤浸润引起梗阻而需较长期引流时 可经肾 造瘘 管置入双猪尾式硅胶导管 通过输尿管梗阻到达膀胱内 导管两端 在肾盂及膀胱内自动弯曲呈J型 不易脱出 尿液经导管自肾盂流 入膀胱 使外引流变为内引流而免除肾造瘘 双侧肾梗阻伴有肾功能不良的病人 梗阻解除后既有大量的尿液 排出 一般数天后即可恢复 不致引起体液的大量丢失 只是排出 体内梗阻时积存的水 钠 尿素及其它溶质 但也有少数患者 每 日尿量可达万余毫升 引起低血压 昏迷 甚至死亡 这类患者除 体内存有过多的尿素外 可能还存有其他排钠因子 如心房肽及过 多的前列腺素E2 一组双肾积水伴有氮质血症的患者 体内心房肽 129 28pg ml 显著高于对照组 46 7pg ml 引流后 心 房肽逐步下降至对照组水平时 利尿即停止 心房肽含量愈高 则 利尿时间愈长 引流后应根据尿量 适当补充电解质 以免发生低 钠 低钾及血容量不足 但不宜按出入量对等补充以免延长利尿时 间 尿潴留及导尿 一 概述 尿液潴留在膀胱内 膀胱为尿液充满 不能排出 称为尿潴留 无 尿则为肾脏不能分泌尿液 膀胱空虚 虽二者均表现为不能自尿道 排尿 但发病机制不同 临床应予鉴别 尿潴留为一临床症状 可急性发作 病人腹痛难忍 也可 缓慢的发展 病人无明显症状 发生尿潴留时 表明可能有潜在的 严重疾病 应作仔细全面的检查 尿潴留最终引起双肾积水 尿毒 症 应积极进行诊断治疗 引起尿潴留的原因可分为梗阻性 神经源性 药 物性及精神性四大类 其中以梗阻性和神经源性最常见 二 病理生理 正常排尿时 逼尿肌收缩可使膀胱压力增至1 96 3 92kpa 20 40cmH2O 将尿排空 如果膀胱颈部出现梗阻 膀胱逼尿 肌代偿性增大 可使压力增高到4 9 9 8kpa 50 100cmH2O 因 而仍可正常排尿 如果梗阻继续加重 膀胱逼尿肌将延长收缩时间 以求将尿液排空 若梗阻超越了膀胱的代偿能力 则出现代偿不足 最终出现排尿不尽 产生残余尿 急性代偿不足有时可发生于原来 代偿欠佳的病人 由于饮水过多 尿量突增或患者故意推迟排尿 致使逼尿肌过度伸张 不能有效地排出尿液而产生急性尿潴留 慢 性代偿不足的患者 膀胱残余尿可达数千毫升 1 梗阻性尿潴留 下尿路梗阻是引起尿潴留最常见的 原因 最 常见的部位在前列腺 尿道及阴茎疾患也可引起梗阻 下尿路梗阻 疾患多见于男性 前列腺增生多见于50岁以后 常有排尿困难逐渐加重的表现 尿潴留发生前有排尿不尽感 饮水过多或某些药物可诱发急性尿潴 留 前列腺癌也可有膀胱颈梗阻症状 但梗阻症状表现为逐渐加重 不像前列腺增生于病程中常有暂时缓解 前列腺癌出现梗阻症状时 已非早期 肛检前列腺可扪到癌结节 急性前列腺炎亦可发生急性 尿潴留 患者常伴有尿路感染症状 少数前列腺增生患者 经尿道 切除或耻骨上经膀胱切除术后 发生膀胱颈挛缩 膀胱内结石 肿 瘤 憩室亦可引起尿潴留 尿道狭窄多见于男性 可于尿道外伤后发生 亦见于淋病 及非 淋菌性尿道炎 后尿道瓣膜是婴儿及儿童下尿路梗阻的常见病因 其他如尿道结石 异物 肿瘤 包茎 尿道口狭窄均可引起梗阻 女性梗阻性尿潴留较少见 偶见于膀胱颈挛缩 尿道狭窄 及尿 道异物 盆腔或直肠肿瘤 尿道憩室 输尿管口囊肿及妊娠后倾子 宫亦可引起尿潴留 2 神经源性尿潴留 神经系统疾病所致的尿潴留仅次于梗 阻性 尿潴留 性别无差异 神经源性尿潴留的原因可分为三类 上运动 神经元病变 病变位于脊髓排尿中心S2 4之上 下运动神经元病 变 病变位于或低于排尿中心 病变影响至膀胱的运动或感觉神 经纤维 一般上运动神经元病变引起膀胱逼尿肌痉挛 下运动神经 元则引起膀胱迟缓无力 膀胱与下肢为出自同一脊髓平面的神经所 支配 所以二者对疾病与损伤的反应相同 但应注意临床上混合型 及不完全性病变亦不少见 手术麻醉后膀胱的过度膨胀 会阴部手术 疼痛 炎症等 所致 的括约肌痉挛均可引起尿潴留 3 药物性尿潴留 很多药物都可引起尿潴留 中枢神 经抑制 剂可抑制大脑皮层及脑干的自主排尿控制功能 作用在膀胱逼尿肌 与括约肌的药物如抗胆碱能药物可使逼尿肌松弛 拟交感神经药则 可使括约肌收缩 二者都是常引起尿潴留的药物 其他如抗高血压 药物 抗心律不齐药双异丙吡胺 钙通道阻滞剂 抗组胺药及某些 抗抑郁剂都有引起尿潴留的报道 4 精神性尿潴留 多见于女性 原因不明 患者平时排尿 正常 于情绪波动或精神受刺激后突然发生尿潴留 过去认为精神因素是女 性急性尿潴留的常见原因 但近来尿流动力学检查提示尿潴留可能为 潜在疾病的先兆症状 应详细询问病史 注意有无传染病及神经系统 疾病 通过尿流动力学检查 发现有些患者有括约肌痉挛及逼尿肌 括 约肌协同失调 临床上不要轻易地作出精神性尿潴留的诊断 5 神经源性膀胱 正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交 感 副交 感 体神经共同参与 任何与排尿有关的神经受到损害后 引起的排 尿功能障碍称为神经源性膀胱 根据逼尿肌功能分为两类 逼尿肌 反射亢进 逼尿肌无反射 神经源性膀胱尿道功能障碍是一类由神 经病变或损害引起的膀胱和 或 尿道的功能障碍性疾病 常同时伴有 膀 胱尿道功能的协调性失常 神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排 尿症状 排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一 三 诊断 诊断时根据病史 膀胱胀满的症状及体征 而尿不 能排出或不能完全排空时可确定为尿潴留 通过耻骨上部 的视诊和叩诊等发现尿潴留后 再进一步通过B超检查和 导尿来证实 病因诊断依靠询问有无手术史 外伤史 尿路感 染 泌尿系结石 尿道损伤狭窄 前列腺病变 中枢神经 系统疾病以及糖尿病等病史和用药史 结合症状 体征以 及B超等检查 以查明尿潴留的原因 四 治疗 急性尿潴留需要急诊处理 应立即解决尿液引流 因此 除了急诊可解除的病因外 如尿道结石或血块堵 塞 包茎引起的尿道外口狭窄 包皮嵌顿等 其他病因导 致的急性尿潴留可在尿液引流后 再针对不同的病因进行 治疗 引流尿液的方法包括留置导尿管和耻骨上膀胱穿刺 造瘘或膀胱穿刺抽尿 药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗 或者患者拒 绝导尿或不适合导尿的情况下使用 根据急性尿潴留的发 生机理 目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱 逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的 受体阻滞剂类药物 祖国医学采用针灸对解除产后或术后麻醉所致逼尿 肌收缩乏力的急性尿潴留有一定治疗效果 五 导尿术 导尿术常用于尿潴留 留尿作细菌培养 准确记录 尿量 了解少尿或无尿原因 测定残馀尿量 膀胱容量及膀胱测 压 注入造影剂 膀胱冲洗 探测尿道有无狭窄及盆腔器 官术前准备等 导尿术目的 1 直接从膀胱导出不受污染的尿标本 作细菌培 养 测量膀胱容量 压力及检查残余尿量 鉴别尿闭及尿潴留 以助诊断 2 为尿潴留病员放出尿液 以减轻痛苦 3 盆腔内器官手术前 为病员导尿 以排空膀胱 避 免手术中误伤 4 昏迷 尿失禁或会阴部有损伤时 保留导尿管以保 持局部干燥 清洁 某些泌尿系统疾病手术后 为促使膀 胱功能的恢复及切口的愈合 常需做留置导尿术 5 抢救休克或垂危病员 正确记录尿量 比重 以观 察肾功能 适应症 1 各种下尿路梗阻所致尿潴留 2 危重病人抢救 3 膀胱疾病诊断 与治疗 4 进行尿道或膀胱造影 5 留取未受污染的尿标本做细菌培养 6 产科手术前的常规导尿 7 膀胱内药物灌注或膀胱冲洗 8 探查尿道有无狭窄 了解少尿或无尿原因 操作方法 1 患者仰卧 两腿屈膝外展 臀下垫油布或中 单 患 者先用肥皂液清洗外阴 男患者翻开包皮清洗 2 无菌导尿包置于病员两腿之间 打开导尿包 取出 消毒棉球由内向外环形消毒尿道口及外阴部 尔後外阴部 盖无菌洞巾 男性则用消毒巾裹住阴茎 露出尿道口 3 术者戴无菌手套站于患者右侧 以左手拇 示 二指 挟持阴茎 女性则分开小阴唇露出尿道口 右手将涂有无 菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道 导尿管外端用止血钳夹 闭 将其开口置于消毒弯盘中 男性约进入15 20cm 女 性约入6 8cm 松开止血钳 尿液即可流出 4 需作细菌培养者 留取中段尿于无菌试管中送 检 5 术后将导尿管夹闭後再徐徐拔出 以免管内尿液流 出污染衣物 如需留置导尿时 则以胶布固定尿管 以防 脱出 外端以止血钳夹闭 管口以无菌纱布包好 以防尿 液逸出和污染 或接上留尿无菌塑料袋 挂于床侧 注意事项 1 严格无菌操作 预防尿路感染 2 插入尿管动作要轻柔 以免损伤尿道粘膜 若 插入 时有阻挡感可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm 勿过深或过浅 尤忌反复抽动尿管 3 选择导尿管的粗细要适宜 对小儿或疑有尿道 狭窄 者 尿管宜细 4 对膀胱过度充盈者 排尿宜缓慢以免骤然减压 引起 出血或晕厥 此时应分次的放出尿液 每次约150 200ml 反复多次 逐渐交膀胱放空 对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人 第一次导尿量不可 超过1000ml 以防大量放尿 导致腹腔内压突然降低 大 量血液滞留于腹腔血管内 造成血压下降 产生虚脱 亦 可因膀胱突然减压 导致膀胱粘膜急剧充血 引起尿血 5 测定残余尿时 嘱患者先自行排尿 然后导 尿 残 余尿量一般为5 10m 如超过100m1 则应留置导尿 6 留置导尿时 应经常检查尿管固定情况 有否脱 出 必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次 每隔5 7日更换尿 管一次 再次插入前应让尿道松弛数小时 再重新插入 导尿合并症 1 尿道黏膜损伤 临床表现 尿道外口出血 有时伴有血块 尿道内 疼 痛 排尿时加重 伴局部压痛 部分病例有排尿困难甚至 发生尿潴留 有严重损伤时 可有会阴血肿 尿外渗 甚 至直肠瘘 并发感染时出现尿道流脓甚至尿道周围脓肿 2 尿路感染 临床表现 主要表现为尿频 尿急 尿痛 当感染 累 及上尿道时可有寒颤 发热 尿道口可有分泌物 尿液检 查可有红细胞 白细胞 细菌培养可见阳性结果 3 尿道出血 临床表现 导尿后出现肉眼血尿或镜下血尿 同时 排 除血尿来自上尿道 即可考虑导尿损伤所致 或者大量放 尿 膀胱内突然减压 使黏膜充血 出血而发生血尿 4 虚脱 临床表现 病人突然出现恶心 头晕 面色苍白 呼 吸表浅 全身出冷汗 肌肉松弛 周身无力 往往突然瘫 倒在地 有时伴有意识不清 5 暂时性性功能障碍 临床表现 阳痿 早泄 性欲减退 性欲亢进等 6 尿道假性通道形成 临床表现 尿道疼痛 溢血 尿道镜检发现假性通 道 7 误入阴道 再见
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