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尿源性脓毒血症

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尿源性脓 毒血症
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尿源性脓毒血症 尿源性脓毒血症 UrosepsisUrosepsis 与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念 n n 全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征 SIRSSIRS 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系 统性炎症反应 并至少具有以下临床表现中的统性炎症反应 并至少具有以下临床表现中的2 2项项 1 1 体温体温大于大于3838 或小于或小于3636 2 2 心率心率大于大于9090次次 分钟 分钟 3 3 呼吸呼吸急促 频率大于急促 频率大于2020次次 分钟或过度通分钟或过度通 气 气 PaCOPaCO 2 2 小于小于32mmHg32mmHg 4 4 血 血白细胞白细胞计数大于计数大于1 21 2万或小于 千 或未万或小于 千 或未 成熟 杆状核 中性粒细胞比例大于成熟 杆状核 中性粒细胞比例大于10 10 与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念 n n 脓毒血症 脓毒血症 SepsisSepsis 是指感染所引起的是指感染所引起的SIRSSIRS 证实有细菌存在或 证实有细菌存在或 有高度可疑感染病灶 有高度可疑感染病灶 n n 重度脓毒症 重度脓毒症 Severe sepsisSevere sepsis 伴有器官功能障碍 组织灌注不良伴有器官功能障碍 组织灌注不良 或低血压的或低血压的SepsisSepsis 低灌注不良包括少尿 乳酸酸中毒和急性意识状 低灌注不良包括少尿 乳酸酸中毒和急性意识状 态改变 态改变 n n 脓毒性休克 脓毒性休克 Septic shockSeptic shock 为为Severe sepsisSevere sepsis的一个亚型 是指虽的一个亚型 是指虽 然进行了充分的液体复苏治疗 但仍然存在持续的低血压和组织灌注然进行了充分的液体复苏治疗 但仍然存在持续的低血压和组织灌注 下降 下降 n n 难治脓毒性休克 难治脓毒性休克 Refractory Septic shock Refractory Septic shock 积极抗休克治积极抗休克治 疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 疗仍然存在持续的低血压和组织灌注下降 时间超过时间超过1 1小时小时 n n UrosepsisUrosepsis 经由尿路感染所致的脓毒血症 约占所有脓毒 经由尿路感染所致的脓毒血症 约占所有脓毒 症的症的25 25 临床症状临床症状 n n 高热 寒战高热 寒战 n n 皮肤 黏膜多发性出血点或瘀斑皮肤 黏膜多发性出血点或瘀斑 n n 脾脏及全身淋巴结肿大脾脏及全身淋巴结肿大 n n 重要脏器如心 肝 脑 肾实质细胞的变重要脏器如心 肝 脑 肾实质细胞的变 性坏死 性坏死 n n 严重的可出现中毒性休克 死亡 严重的可出现中毒性休克 死亡 易感因素易感因素 n n 年龄年龄 n n 糖尿病糖尿病 n n 免疫低下免疫低下 n n 接受化疗或皮质激素接受化疗或皮质激素 n n 使用免疫抑制剂 移植患者 使用免疫抑制剂 移植患者 n n 局部因素 局部因素 n n 结石结石 n n 梗阻梗阻 n n 先天性尿路疾病先天性尿路疾病 n n 神经原性膀胱神经原性膀胱 n n 侵入性的检查或操作侵入性的检查或操作 n n 其他其他 常见致病菌常见致病菌 n n E coliE coli大肠埃希杆菌大肠埃希杆菌 n n Proteus spp Proteus spp 变形菌变形菌 n n PseudomonasPseudomonas假单胞菌假单胞菌 n n Providencia Providencia 普罗威登斯菌属普罗威登斯菌属 n n Morganella sppMorganella spp摩根摩根 氏氏 菌属菌属 n n Corynebacterium urealyticum Corynebacterium urealyticum棒状杆菌棒状杆菌 n n Klebsiella Klebsiella 克雷白克雷白 氏氏 杆菌属杆菌属 n n SerratiaSerratia沙雷沙雷 氏氏 菌菌 n n staphylococcistaphylococci葡萄球菌葡萄球菌 感染性结石感染性结石 n n 感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物感染性结石是指由可产生尿素酶的微生物 的感染的感染 所引起所引起 由磷酸镁铵和碳磷灰石组由磷酸镁铵和碳磷灰石组 成的结石 成的结石 n n 常见致病菌 常见致病菌 n n ProteusProteus 变形菌 变形菌 n n PseudomonasPseudomonas 假单胞菌 假单胞菌 n n KlebsiellaKlebsiella 克雷白杆菌属克雷白杆菌属 处处 理理 n n 所有结石患者都必须进行菌尿检查 必要所有结石患者都必须进行菌尿检查 必要 时行尿培养 当菌尿试验阳性 或者尿培时行尿培养 当菌尿试验阳性 或者尿培 养提示细菌生长 或者怀疑细菌感染时 养提示细菌生长 或者怀疑细菌感染时 在取石之前应该使用抗生素治疗 在取石之前应该使用抗生素治疗 n n 对于梗阻表现明显 集合系统有感染的结对于梗阻表现明显 集合系统有感染的结 石患者 需进行置入输尿管支架管或经皮石患者 需进行置入输尿管支架管或经皮 肾穿刺造瘘术等处理 肾穿刺造瘘术等处理 n n Severe sepsis is a severe situation with a Severe sepsis is a severe situation with a reported reported mortality rate mortality rate ranging from 20 to ranging from 20 to 42 42 Martin GS Mannino DM Eaton S Moss M The epidemiology of sepsis in the Martin GS Mannino DM Eaton S Moss M The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003 348 16 1546 United States from 1979 through 2000 N Engl J Med 2003 348 16 1546 1554 1554 n n 结结结结石石细细细细菌培养菌培养结结结结果果对对对对治治疗疗疗疗UrosepsisUrosepsis更有意更有意 义义义义 n n 结结结结石石细细细细菌培养菌培养结结结结果可能与膀胱尿 果可能与膀胱尿 肾肾肾肾盂尿盂尿 不相符 不相符 Mariappan Smith et al 2005 Mariappan Smith et al 2005 预预 防防 n n Pre PNL Urine culture reviewed preoperatively with Pre PNL Urine culture reviewed preoperatively with treatment of infection with treatment of infection with culture specific antibioticsculture specific antibiotics n n Pre treat presumed Pre treat presumed struvite stones for at least 2 weeks struvite stones for at least 2 weeks pre pre PNLPNL n n Pre treat Pre treat all other PNL patients with one week all other PNL patients with one week of antibiotic of antibiotic therapytherapy n n If purulent urine is encountered on the initial puncture If purulent urine is encountered on the initial puncture insert a temporary nephrostomy tube with insert a temporary nephrostomy tube with deferral of the PNLdeferral of the PNL Ryan F Paterson M DRyan F Paterson M D 2008 AUA Course2008 AUA Course UrosepsisUrosepsis几个治疗几个治疗 原则原则 皮质类固醇皮质类固醇 n n 氢化考的松 脓毒性休克患者对液体复苏和血氢化考的松 脓毒性休克患者对液体复苏和血 管收缩药治疗无反应管收缩药治疗无反应 n n 氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松 n n 皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg 300mg 日日 n n 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固 醇 但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不醇 但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不 全者可以使用维持量或应激量激素全者可以使用维持量或应激量激素 2007中华医学会重症医学分会指南 血制品的使用血制品的使用 n n 成年患者成年患者HbHb 70g L70g L时应输红细胞悬液 使时应输红细胞悬液 使 HbHb达达70 90g L70 90g L n n 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血 但可用于治疗肾性贫血 但可用于治疗肾性贫血 n n 若患者无出血或未拟行有创操作 若患者无出血或未拟行有创操作 不建议使不建议使 用新鲜冰冻血浆用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常纠正凝血异常 n n 反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶 n n 输血小板指征 输血小板指征 血小板 血小板 5 105 10 9 9 L L 血小板血小板5 30 105 30 10 9 9 L L 且出血风险较大 且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板 外科手术或有创操作应使血小板 50 1050 10 9 9 L L 2007中华医学会重症医学分会指南 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 n n 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性 肾衰疗效相当肾衰疗效相当 n n 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏 替代治疗替代治疗 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH 7 15 时 不建议使用碳酸氢钠 2007中华医学会重症医学分会指南 病病 例例 病史摘要病史摘要 患者 女 患者 女 3131岁 因岁 因 反复腰痛伴发热反复腰痛伴发热4 4年 加重年 加重1 1月月 入院 入院 患者患者4 4年前始 无诱因出现发热 最高年前始 无诱因出现发热 最高4040度 伴有畏寒度 伴有畏寒 腰酸腰痛 恶心 呕吐 检查发现左肾多发结石 予 腰酸腰痛 恶心 呕吐 检查发现左肾多发结石 予 以开放左肾盂切开取石术以开放左肾盂切开取石术 鹿角形结石 术后抗感染鹿角形结石 术后抗感染 及对症治疗 好转后出院 及对症治疗 好转后出院 但此后患者仍时有寒战发热 伴腰痛腰酸发作 但此后患者仍时有寒战发热 伴腰痛腰酸发作 1 1月前月前 患者在劳累后突发腰痛 同时伴高热 寒战 神志模糊患者在劳累后突发腰痛 同时伴高热 寒战 神志模糊 两便失禁 在当地医院以 两便失禁 在当地医院以 发热待查发热待查 收住入院 经收住入院 经 抗感染等治疗后病情好转出院 此次为查发热原因入院抗感染等治疗后病情好转出院 此次为查发热原因入院 患者患者20042004年曾行年曾行 甲状旁腺腺瘤切除术甲状旁腺腺瘤切除术 病史摘要病史摘要 n n 入院查体 入院查体 T 36 9T 36 9 R R 2020次次 min min P P 8383次次 min min BPBP 91 62mmHg91 62mmHg n n 神志清 步行入院 双侧瞳孔等大等圆 神志清 步行入院 双侧瞳孔等大等圆 对光发射存在 轻度贫血貌 巩膜无黄染对光发射存在 轻度贫血貌 巩膜无黄染 颈部未及肿大结节 心肺听诊无殊 腹 颈部未及肿大结节 心肺听诊无殊 腹 部平软 触诊未及腹部肿块 肠鸣音无亢部平软 触诊未及腹部肿块 肠鸣音无亢 进 进 3 3 5 5次次 分 移动性浊音阴性 分 移动性浊音阴性 n n 左肾区叩痛阳性 输尿管径路无压痛 膀左肾区叩痛阳性 输尿管径路无压痛 膀 胱无充盈 四肢无水肿 胱无充盈 四肢无水肿 病史摘要病史摘要 n n 入院除了常规实验室及影像检查外 尚进入院除了常规实验室及影像检查外 尚进 行了 多次尿培养 包括行了 多次尿培养 包括L L型菌 真菌 型菌 真菌 多次尿找抗酸杆菌 多次尿找抗酸杆菌 PPDPPD试验 试验 CRPCRP NADNAD积积 分 分 PTHPTH等 双肾等 双肾ECTECT等 等 n n 同时请感染科 血液科会诊 同时请感染科 血液科会诊 病史摘要病史摘要 n n 但患者入院第二天下午 无诱因再次出现但患者入院第二天下午 无诱因再次出现 突发高热 寒战 左腰部轻度胀痛 伴意突发高热 寒战 左腰部轻度胀痛 伴意 思模糊 思模糊 n n 查体 查体 T T高达高达3939 BP 88 61mmHg BP 88 61mmHg R 24R 24次次 分 神志尚清晰 心肺听诊无殊 左腰部分 神志尚清晰 心肺听诊无殊 左腰部 叩痛 叩痛 病史摘要病史摘要 n n 随后的检查结果 随后的检查结果 病史摘要病史摘要 病史摘要 病史摘要 KUBKUB 病史摘要 病史摘要 IVPIVP 病史摘要病史摘要 当时立即予以多次血 尿培养 同时给予当时立即予以多次血 尿培养 同时给予 抗感染 哌拉西林他唑巴坦 无效 后改抗感染 哌拉西林他唑巴坦 无效 后改 为泰能为泰能500mg Q8H500mg Q8H静脉使用后控制 静脉使用后控制 感染科 血液科会诊后排除了结核 伤寒感染科 血液科会诊后排除了结核 伤寒 淋巴瘤等可能 淋巴瘤等可能 多次血 尿培养结果均为多次血 尿培养结果均为 大肠埃希氏菌 大肠埃希氏菌 ESBL ESBL 对多种头孢类 氨基甙类 碳青 对多种头孢类 氨基甙类 碳青 霉系列敏感 耐药抗生素不多 霉系列敏感 耐药抗生素不多 ECTECT示右肾示右肾GFR72GFR72 mol Lmol L 左肾 左肾GFR45GFR45 mol Lmol L 病史摘要病史摘要 n n 科室讨论拟给患者行科室讨论拟给患者行PCNPCN 先建立通道 先建立通道 n n 但在术前放置输尿管导管后又立即再次出但在术前放置输尿管导管后又立即再次出 现尿原性败血症症状 予上次细菌敏感抗现尿原性败血症症状 予上次细菌敏感抗 生素治疗无果 最终改成泰能才控制感染生素治疗无果 最终改成泰能才控制感染 使体温降至正常 但尿常规镜下 使体温降至正常 但尿常规镜下WBCWBC一直一直 不能完全正常 不能完全正常 病史摘要病史摘要 病史摘要病史摘要 n n 考虑患者左肾功能尚可 尽量予保肾处理考虑患者左肾功能尚可 尽量予保肾处理 n n 故予故予2007 12 102007 12 10行行PCNPCN术 穿刺顺利 扩张术 穿刺顺利 扩张 至至16Fr 16Fr 后放置肾盂造瘘管 未行输尿管镜后放置肾盂造瘘管 未行输尿管镜 检查 引流肾盂尿呈浑浊状 送培养 检查 引流肾盂尿呈浑浊状 送培养 病史摘要病史摘要 n n 但患者手术当晚 再次出现高热 寒战但患者手术当晚 再次出现高热 寒战 意意 思模糊 查体 思模糊 查体 T38 5T38 5 BPBP波动于波动于84 84 68 61 43mmHg 68 61 43mmHg n n 积极抗休克 泰能抗感染后病情控制 体积极抗休克 泰能抗感染后病情控制 体 温正常 症状消失 尿温正常 症状消失 尿WBCWBC难以控制正常 难以控制正常 病史摘要 造瘘后病史摘要 造瘘后CTCT 病史摘要病史摘要 由于此时患者左肾造瘘 左输尿管放置输尿管由于此时患者左肾造瘘 左输尿管放置输尿管 导管 为了能进一步的控制感染 采取了左输导管 为了能进一步的控制感染 采取了左输 尿管内滴注尿管内滴注0 5 PVP0 5 PVP液 液 但是一滴注但是一滴注PVPPVP液 患者体温就升高 即使更液 患者体温就升高 即使更 换滴入途径 从左肾造瘘管滴入 也同样 换滴入途径 从左肾造瘘管滴入 也同样 此时肾造瘘管引流通畅 尿量与导尿管相似 此时肾造瘘管引流通畅 尿量与导尿管相似 尿色转清 尿色转清 但多次左肾盂尿 导尿管尿尿常规 镜下可见但多次左肾盂尿 导尿管尿尿常规 镜下可见 脓细胞 大量脓细胞 大量WBCWBC 肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌 肾盂尿培养仍为大肠埃希氏菌 ESBL ESBL 病史摘要病史摘要 n n 与患者充分沟通后拟行开放取石术 与患者充分沟通后拟行开放取石术 n n 术中探查左肾 术中探查左肾 GerotaGerota筋膜结构显示不清筋膜结构显示不清 左肾与周围组织粘连紧密 周围水肿明 左肾与周围组织粘连紧密 周围水肿明 显 不能分离出肾盂 显 不能分离出肾盂 n n 行包膜内左肾切除术 行包膜内左肾切除术 n n 术后恢复良好 术后恢复良好
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