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急危重症患者的血流动力学监测课件

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危重 患者 血流 动力学 监测 课件
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单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 急危重症患者的 血 流 动 力 学 监 测 北京协和医院重症医学科 陈秀凯 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 NiCO CCO LiDCO PiCCO Monitor PAC 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学理念 n分析作用力 流量 容积三方面因素 n分析循环系统中血液运动的规律性 n定量 动态 连续的测量和分析 n反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗 的指导 n血流动力学理论的理解是基础 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 STARLING 定律与ABC理论 PAWP CI A B C D 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学监测的常用手段 n神志精神状态 n心率血压 n尿量 nCVP nScVO2 OR SVO2 nPAWP CO GEDI SVRI EVLWI 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学监测的目标 n最终目标 维持满意的CO n血流动力学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷 需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷 血管活性药 心肌收缩力 正性肌力药的使用 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病例 n女 28岁 腹痛 发热3天 诊所静脉 输入诺氟沙星 腹痛 皮疹3天 n急诊尿常规提示尿路感染 停用原药 改为西力欣 病情迅速恶化 MODS nMAP40mmHg HR 130bpm 频 发室早 n呼吸 SpO2 90 窒息 n恶心呕吐 n昏迷 GCS评分5分 n拟诊 过敏性休克 n肾上腺素泵入 地塞米松静脉注射 PUMCH ICU 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 早期目标指导治疗 nBP 100 70 mmHg E1 1ug kg min NE 0 5ug kg min n收入ICU Rivers E Nguyen B Havstad S et al Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001 345 1368 1377 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 入室 入 ICU时情况 nBP 100 70 mmHg E1 1ug kg min NE 0 5ug kg min nCVP14mmHg nVT400ml f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100 SpO2 95 n心肌酶 CK384U L CKMB25 7ug L cTnI 21 24ug L nPH7 18 PCO2 29 8 mmHg PO2 104mmHg cLac18mmol L BE 13 7mmol L ScVO261 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 入室 急诊 nCVP14mmHg 低血容量性休克或容量不足 还需继续补液吗 nPEEP8cmH2O FiO2100 SpO2 95 还能继续补液吗 n心肌酶 CK384U L CKMB25 7ug L cTnI 21 24ug L 心源性休克 肾上腺素加量 加多巴酚丁胺 n感染性休克 有证据吗 去甲肾上腺素加量 n过敏性休克 肾上腺素加量 进一步的监测 怎么监测 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 本病例监测的主要要求 n了解前负荷状态 n心功能或心肌收缩力 n外周血管的阻力 n血管外肺水 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 PiCCO的技术原理 nPiCCO技术由下列两种技术组成 用于更有效地 进行血流动力和容量治疗 使大多数病人不必使 用肺动脉导管 a 经肺热稀释技术b 动脉脉搏轮廓分析技术 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 弹丸注 射 肺 PiCCO 导管 如 股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静 脉注射冷盐水 8 C 或室温盐水 100 时 胸片才会发生改 变 Bongard FS Surgery 1984 n胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin BD Chest 1984 n确定患者是否符合ARDS影像学表现时 医 生之间存在非常明显的差异 Rubenfeldet al Chest 1999 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力 容量管理决策树 CI l min m2 GEDI ml m2 or ITBI ml m2 ELWI ml kg slowly responding 3 0700 850 700 700 850 700 850 ELWI ml kg GEDI ml m2 or ITBI ml m2 CFI 1 min or GEF 10 10 1010 10 10 V V V V CatCat OK V 700 850 700 800 850 1000 4 5 25 5 5 30 4 5 25 700 800 850 1000 Cat 5 5 30 700 850 700 800 850 1000 700 800 850 1000 10 10 10 10 V V 增加容量 慎重 V 减少容量Cat 儿茶酚胺 心血管药物 SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10Optimise to SVV 10 10 10 测 量 结 果 目 标 治 疗 1 2 不承诺完全合乎您的临床实践 10 10 10 10 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 PiCCO参数分类 n容量 前负荷参数 胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异 PVV n流量 后负荷参数 心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP n心肌收缩力参数 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx n肺相关参数 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 PiCCO简单的建立方法 n原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管 T 型管 和注射液温度电缆 n穿刺股动脉 n连接PiCCO机器或插件 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 PiCCO plus 连接示意图 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 T型 管 动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCI AP 13 03 16 28 TB37 0 AP 140 117 92 CVP 5 SVRI 2762 PC CI 3 24 HR 78 SVI 42 SVV 5 dPmx 1140 GEDI 625 温度测量电缆 压力电缆 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流 动力 学 HR BP CI EVLWI CVP GEDVI SVRI 组织 代谢 Lac BE ScvO2 U ml h 血管 活性 药物 NE E DOBU 治疗 4 准备行CVVH 1 尝试扩容 胶体约200ml 2 调整血管活性药 1h 148 123 80 2 32 16 17 650 3000 17 13 7 63 0 0 5 1 1 0 PUMCH ICU 3 给予激素 氢化可的松100mg 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1h 血流 动力 学 HR148 BP123 80 CI2 32 EVLWI16 CVP17 GEDVI650 SVRI3000 组织 代谢 Lac17 BE 13 7 ScvO263 U ml h 0 血管 活性 药物 NE0 5 E1 1 DOBU0 利尿 强心 3h 140 98 56 2 38 20 21 830 1800 18 18 65 0 0 1 0 3 PUMCH ICU 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1h3h 血流 动力 学 HR148140 BP123 8098 56 CI2 322 38 EVLWI1620 CVP1721 GEDVI650830 SVRI30001800 组织 代谢 Lac1718 BE 13 7 18 ScvO263 65 U ml h 00 血管 活性 药物 NE0 50 E1 11 0 DOBU03 5h 148 117 71 2 71 13 13 620 2200 15 2 71 40 0 0 8 8 PUMCH ICU 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 41岁 男性 栓下肢间隙综合征 T 39 HR 102 min BP 65 50 mmHg 入院第一天15 L 液体复苏 Saugel et al Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 2010 18 38 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学不等于各种导管与设备 n血流动力学无处不在 n血流动力学监测是连续的过程 n监测的方法不等于血流动力学 n没有导管的监测需要对有导管监测的理解 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 入ICU前 l男 56岁 2010 4 8以急性白血病入院 l4 12日开始化疗 l4 13至19 WBC 2 04 0 19X109 L NEUT 0 77 0 00109 L PLT 3 25 X109 L l4 20日 4 20 寒战 T39 BP60 30mmHg 10 51寒战 发热 一过性意识丧失 头颅CT未见颅内出血病灶 留置右股静脉导管 快速补液扩容 DOPA NE泵入 美罗培南 万古霉素 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 入室情况 l4 20 19 00呼吸困难 气管插管 转入ICU l全身广泛皮疹及出血点 口鼻及股静脉穿刺点渗 血 l血压103 60mmHg Dopa16 NE 1 6ug kg m lWBC0 37X109 L 中性比为0 Hgb 4 5g L PLT 8X109 L l血气PH7 34 PCO2 23mmHg PO2 106mmHg Lac 7 6mmol L 感染性休克合并低血容量性休克 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 两种休克的复苏 无有创的血流动力学监测 nPLT 8X109 L APTT延长3倍左右 补充 PLT和血浆效果欠佳 n锁骨下 颈静脉穿刺风险大 n放置PiCCO导管风险大 n血压 心率 尿量 乳酸 心肌酶 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学改善 至4月22日6 00 nRBC12U 血浆1200ml 血小板2U n凝血酶原复合物1200U n纤维蛋白原3000mg n白蛋白30g n停用NE及DOPA BP110 65mmHg nLac 2 0mmol L 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 新近的研究 nCFI等参数临床意义的验证 n被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应 性的方法的监测 n监测大循环与微循环的关系 nAKI ARDS等脏器功能不全的防治中血 流动力学的监测与调整 nPiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的 对比 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 CFI的临床意义 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Jabot J et al Crit Care Med 2009 37 2913 2918 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Jabot J et al Crit Care Med 2009 37 2913 2918 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 CFI的临床意义 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 passive leg raising PLR and volume expansion nTo find the relationship between macrocirculation and microcirculation Patients nsevere sepsis or septic shock n25 mechanically ventilated neligible for VE nin the first 24 h of their admission Pottecher J Deruddre S Teboul Jean Louis Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients Intensive Care Med 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Conclusion nIn preload responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay both PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion nAt the level of VE used in the study changes in microcirculation were not explained by changes in rheologic factors or changes in MAP nDifferent mechanisms were implicated in the regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopressor challenges Deruddre S Renal arterial resistance in septic shock Intensive Care Med 2007 33 1557 1562 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Effects of increasing MAP with NE on the renal RI nUniversity teaching hospital n11 patients with septic shock nMAP at successively 65 75 and 85 mmHg NE titrated nHemodynamic parameters and renal function variables nDoppler ultrasonography to assess the renal resistive index Deruddre S Renal arterial resistance in septic shock Intensive Care Med 2007 33 1557 1562 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 RESULTS Deruddre S Renal arterial resistance in septic shock Intensive Care Med 2007 33 1557 1562 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation Restrictions may apply Mullens W et al J Am Coll Cardiol 2009 53 589 596 Relative Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation Restrictions may apply Mullens W et al J Am Coll Cardiol 2009 53 589 596 ROC Curves for CVP and CI on Admission for the Development of WRF 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation Restrictions may apply Mullens W et al J Am Coll Cardiol 2009 53 589 596 Prevalence of Worsening Renal Function During Hospitalization According to Categories of Admission CVP CI SBP and PCWP 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 无创的方法 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 结 论 n血流动力学监测有助于改变临床决策 n肺动脉漂浮导管使用日益减少 nPiCCO 操作简便 持续测定CO 评价前负荷及对扩容的反应 评价血管外肺水 n没有导管不等于没有血流动力学 n合适的监测可使器官支持更进一步 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 谢谢各位
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