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急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识课件

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急性 血栓 栓塞 诊断 治疗 中国 专家 共识 课件
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单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗 中国专家共识 w2010 11 18 w心病二病区 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 定义 w肺栓塞 PE w肺血栓栓塞症 PTE w肺梗死 PI w大块肺栓塞 w次大块肺栓塞 w深静脉血栓形成 DVT w静脉血栓栓塞症 VTE w经济舱综合征 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 流行病学 w目前国内缺乏准确的流行病学资料 w美国VTE年新发病例90万 死亡29万 w欧盟VTE年新发病例150万 死亡54万 w未经治疗的PTE病死率为25 30 致死病例 中60 被漏诊 只有7 得到及时和正确的治 疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 危险因素 1 w易栓倾向 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 危险因素 2 w获得性危险因素 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病理生理学 w血流动力学改变 w右心功能不全 w心室间相互作用 w呼吸功能 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血流动力学改变 w肺血管床面积 减少25 30 肺动脉平均压轻度升高 减少30 40 肺动脉平均压 30mmHg 右室平 均压升高 减少40 50 肺动脉平均压 40mmHg 右室充 盈压升高 心指数 CI 下降 减少50 70 出现持续性肺动脉高压 减少 85 可导致猝死 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 右心功能不全 w肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状 态决定是否发生右心功能不全的重要 因素 wBNP TNI升高 提示预后较差 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 心室间相互作用 右室扩张引起室间隔左移 左室舒末 容积和充盈减少 心排血量减少 体 循环血压下降 冠脉供血减少及心肌缺 血 右室壁张力增加 右冠供血减少 右室 肌氧耗增加 心肌缺血 梗死 心源性 休克甚至死亡 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 呼吸功能 w气道阻力增加 w相对性肺泡低通气 w肺泡无效腔增大 w肺内分流 呼吸功能改变致低氧血症和低CO2血症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 临床表现 w症状 80 无症状 缺乏特异性 呼吸困难 晕厥 发绀 猝死 右心功能不全或缺氧见烦躁头晕 胸闷心悸 感染见咳嗽咯痰 高热 肺梗死三联症 胸痛 似心绞痛 胸膜炎 咯血 呼吸困难 少见仅20 与心绞痛 脑卒中及肺炎鉴别 w体征 呼吸频率 20 心率90 血压 发绀 肺内湿罗音 P2亢进或分裂 三尖瓣收缩期杂音 急性右心衰体征 wDVT体征 患肢肿胀 疼痛 色素沉着 周径增粗 w下肢周径测量方法 髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘 以下10cm 双侧相差 1cm有意义 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肺栓塞临床综合征 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 实验室检查 w动脉血气分析 w血浆D 二聚体 wECG wUCG w胸部X线平片 w下肢静脉检查 wCTPA w放射性核素肺通气 灌注扫描 wMRPA w肺动脉造影 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 APTE诊断流程 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 鉴别诊断 w急性心梗 w肺炎 w主动脉夹层 w心衰 w胸腔积液 w心源性休克 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 APTE治疗 w根据病情严重程度制定治疗方案 w危险度分层 根据临床表现 右室功 能不全征象 心脏血清标记物 BNP npro BNP TNI 进行评价 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 一般治疗 w监测生命体征 w镇静 w止痛 wDVT患者绝对卧床 强抗凝 INR保持2 0左 右 大便通畅 避免用力 w动态监测心电图 动脉血气分析 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 呼吸循环支持治疗 w低氧血症 鼻导管吸氧 面罩吸氧 w合并呼衰 鼻面罩或经气管插管机械通气 w确诊后避免有创检查 以免抗凝溶栓治疗时 局部大出血 w右心功能不全 心排血量下降但血压无明显 降低者 可给予扩张肺动脉药物及正性肌力 药 多巴胺 多巴酚丁胺 血压下降可增大剂 量或联合其他血管加压药物 正肾 血管 活性药达负荷量后持续静点维持 慎用体液 负荷疗法 以加重右室扩张 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 抗凝治疗 w高度疑诊或确诊APTT患者应立即给予 抗凝治疗 w肝素 w低分子肝素 w华法林 w其他新型抗凝血药 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 普通肝素 w负荷量 2000 5000IU或80IU kg静推 继以 18IU kg h持续静滴 初始24h内 每4h监测 APTT 调整用量 调整剂量后3小时复查 APTT 使APTT达正常值的1 5 2 5倍 达稳 定水平后 每日监测1次 w 注意发生血小板减少症 HIT 的可能性 第3 5天 第7 10天 第14天应复查PLT数量 2周后HIT的发生率明显降低 若PLT 50 或 10万者应停药 w一般应用至少5天 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 普通肝素剂量调整方法 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 低分子肝素 w100IU kg或1mg kg 皮下注射 1 2次 日 w有严重肾功能不全 肌酐清除率 30ml min 者慎用 建议初始抗凝用普通肝素 其不经肾脏代谢 w有严重出血倾向者 亦建议普通肝素进行初始抗凝 一旦出血可用鱼精蛋白中和 w过度肥胖或孕妇应测血浆抗Xa因子活性 据以调整 用量 wHIT发生率低 疗程大于7天者 每2 3天复查一次 血小板 w应用至少5天 大块肺栓塞或髂股静脉栓塞使用10 天或更长 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 华法林 w初始应与低分子肝素联合 2 5 3mg 日 3 4 天后监测INR 达2 0 3 0停用低分子肝素 w短期可消除PTE危险因素的患者 如服避孕 药 短期制动 手术 创伤者 抗凝3个月 w栓子来源不明者 抗凝6个月 w肿瘤合并APTE者 抗凝6个月 部分可长期 wAPTE合并DVT者 特发或合并凝血因子异常 的DVT致APTE者 复发PTE或合并PTE性肺 高压者均需长期抗凝 w减药后的INR值推算公式 INR下降 0 4 3 1 华法林剂量减少的 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 其他新型抗凝血药 w选择性Xa因子抑制剂 w磺达肝癸钠 w利伐沙班 目前仅批准用于骨科手术预防DVT 尚无治 疗PTE经验 利伐沙班片10mg Po Qd 止血 后6 10h开始 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肺动脉血栓摘除术 w适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞或 内科溶栓有禁忌或溶栓无效者 w应在主肺动脉和叶肺动脉中进行 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下腔静脉滤器 1 目的 防止下肢静脉血栓再次脱落引起肺栓塞 适应症 w下肢近段血栓 有抗凝禁忌或抗凝并发症 w下肢近段静脉大块血栓溶栓治疗前 w经充分抗凝后PTE复发者 w伴血流动力学不稳定的大块肺栓塞 w行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 w伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病者 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下腔静脉滤器 2 w滤器仅能预防PTE复发 无治疗血栓作用 仍需长期抗凝防止血栓形成 w滤器植入部位血栓发生率 早期10 晚期 DVT20 血栓后综合症40 5年闭塞率 22 9年闭塞率33 w可植入可回收滤器 待静脉血栓消失或无脱 落风险时回收取出 w建议取出时间12 14天内 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓治疗 1 机制 直接或间接将纤溶酶原转为纤溶酶 迅速降解 纤维蛋白溶解血块 通过清除和灭活纤维蛋白原 凝血因子II V VIII及系统纤维蛋白溶酶原 干扰凝 血 纤维蛋白原降解产物增多 抑制其向纤维蛋 白转化 干扰纤维蛋白聚合 溶栓治疗可迅速溶 解血栓和恢复肺灌注 转逆右心衰 增加肺毛细 血管容量及降低病死率和复发率 国内回顾性研究证实APTE尿激酶或rt PA 抗 凝治疗总有效率96 6 显效42 7 死亡3 4 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓治疗 2 适应证 w两个肺叶以上大块肺栓塞 w不论部位面积只要血流动力学有改变者 w并发休克和体动脉低灌注者 低血压 乳酸酸中毒 低心排 w有基础心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 w有呼吸窘迫的肺栓塞者 w肺栓塞后出现窦速者 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓治疗 3 禁忌证 w绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发颅内 出血 w相对禁忌证 2w内大手术 分娩 器官活检 或不能压迫部位的血管穿刺 2m内缺血性卒 中 10d内消化道出血 15d内严重创伤 1m 内神经外科或眼科手术 难治严重高血压 收缩压 180 舒张压 110 近期CPR PLT 10万 妊娠 细菌性心内膜炎 严重 肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 动脉瘤 左房血栓 age 75 岁 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓药物 国内临床常用溶栓药物 w尿激酶 UK w重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 尿激酶 w国内 97 99年22家医院参加 APTE尿激酶溶 栓 栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 方案 UK20 000IU kg 2h iv gtt 101例 总有效 86 1 无大出血 证明安全有效和简便行 w欧洲心脏病协会 08年推荐负荷量4400IU kg 静注10分钟 继以4400IU kg h 持续静滴 12 24h 或2h溶栓 300万IU持续静滴2h w本专家共识建议 UK20 000IU kg 2h 静滴 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA w意大利 92 rt PA溶栓与肝素抗凝比较 方法 先10mg静推 90mg静注2h 然后肝素抗凝 明显 改善血流动力学 出血率高 w德国 02 rt PA治疗次大块PE临床研究 方法 同上无肝素 能改善血流动力学稳定的APTE临 床病程 降低病情恶化事件 w法国 03 rt PA治疗APTE合并休克研究 方法 0 6mg kg静注15分钟 住院期间死亡率32 8 58 3 5例轻微出血 21例 疗效显著 耐受性较好 w国内大多用50 100mg持续静滴 无负荷量 用 50 100mg无定论 共识推荐 50 100mg持续静滴 2h 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 尿激酶与rt PA比较 w法国 92 尿激酶与rt PA治疗APTE比较研究 方 法1 尿激酶4400IU kg 12h或24h 静注和rt PA100mg输注2h rt PA能更快改善指标 12h后效 果相当 方法2 rt PA100mg静注2h和0 6mg kg输 注15分钟 15分钟方案改善指标快于2h方案 出血 事件亦略高 无统计学意义 经导管肺动脉输注rt PA与静脉输注相比优势不明显 w两者比较12h疗效相当 但rt PA能更快发挥作用 降低早期死亡率 减少内皮损伤及血栓附着时间 降低肺高压及静脉瓣功能不全后遗症的发生危险 w推荐首选rt PA 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓时间窗 w肺组织氧供丰富 肺动静脉 支气管动静脉 肺泡内换气 较少发生肺梗死 溶栓的目的 不是保护肺组织 而是尽快疏通血管 减少 内皮损伤 降低慢性肺高压的发生危险 w48h内开始可获得最大疗效 w有症状的APTE在6 14天内实施仍可获益 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓期间注意事项 1 w溶栓前应常规检查 血常规 血型 APTT 肝肾 血气 超声 胸片 心电图做疗效比较 w备血 交待病情 签署同意书 w尿激酶溶栓期间勿同时用肝素 rt PA无特殊要求 一般不用 wrt PA溶栓时可第一个1h泵入50mg 观察无不良第 二个1h继泵入50mg 溶栓开始后每30min复查心电 图 复查动脉血气 观察生命体征 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓期间注意事项 2 w溶栓结束后 每2 4h测定APTT 低于基线值的2倍 时 开始规范肝素治疗 低分子肝素按体重给予 iH Q12h 无需侧APTT 普通肝素主张静滴 起 效快 消失块 对拟行溶栓与手术者十分重要 方 法 先予2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h 维持 APTT在1 5 2 5倍 w溶栓结束后24h除观察生命体征 需查肺灌注或肺动 脉造影或CT肺动脉造影 观察疗效 w肝素后的口服抗凝药 主要是华法林 应与肝素重 叠3 5天 致INR达2 0 3 0可停肝素 继观察INR调 整华法林用量 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 溶栓疗效观察指标 w症状减轻 呼吸困难改善 wR HR BP 脉压增宽 w血气分析改善 wECG右室扩张表现改善 w胸片肺血分布不均改善 纹理减少或稀疏区 的纹理变多 wUCG右心回复原结构 功能改善 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 疗效评价标准 核素 CTPA 造影 w治愈 症状消失 缺损肺段数完全消失 w显效 症状明显减轻 缺损肺段数减少7 9个 或缺损面积缩小75 w好转 症状较前减轻 缺损肺段数减少1 6个 或缺损面积缩小50 w无效 症状与缺损肺段数无明显变化 w恶化 症状加重 缺损肺段数加重或增多 w死亡 挂啦 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 特殊情况治疗 1 大块肺栓塞溶栓治疗策略 严格制定每步治疗策略 w一旦怀疑PE 应静脉推注大量普通肝素 w开始静输肝素APTT达至少80秒 w控制体液入量500 1000ml 避免加重右心衰 w使用小量血管活性与正性肌力药 w迅速评价溶栓指征与禁忌症 疗效大于出血 建议 即可溶栓 w溶栓风险太大 考虑放滤器 导管或外科取栓 w不联合用溶栓与置滤器 可致静脉壁出血 w成立多科专业团队 速定诊疗策略 无条件者转院 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 特殊情况治疗 2 w妊娠PTE的溶栓治疗 溶栓药不能通过胎盘 推荐 使用 出血率8 多见阴道 与单用肝素死亡率比 出血风险可接受 分娩时不用 除非PE极重取栓 无法马上进行时慎用 滤器适应症同其他PE患者 w血栓在肺动脉近段的高危APTE患者 有溶栓禁忌 或溶栓及内科治疗无效时 可用导管碎解 抽吸或球 囊成形术 同时局部给予小量溶栓剂 可明显改善 指标 见效即止 不以造影为准 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 特殊情况治疗 3 w右心血栓 PE合并右心血栓有7 18 特别 见活动性血栓时 死亡率80 100 国际PE 注册登记协作研究首选溶栓治疗 但14天死 亡率超过20 最近一组16例溶栓治疗2h 12 h 24h后 右室血栓消失率分别为50 75 100 外科或导管血栓清除术也可选 择 相关资料较少 单独抗凝疗效较差 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Thanks
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