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异位妊娠护理查房

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妊娠 护理 查房
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主讲人 薛亚强 异位妊娠护理查房 异位妊娠发病趋势和临床诊治分析 实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期Journal ofPractical Obstetrics and Gynecology 2012 s印 z 28 No 9 文章编号 1003 6946 2012 09 789 04 根据上海市大数量的统计 在育龄妇女中 1983年足月妊娠分娩数与异位妊娠数之 比为100 0 6 至1987年已上升至 100 1 8 到上个世纪的90年代末 更上升 至100 10 上升达近20倍 而国外的研究旧 表明 异位妊娠发病人数由上世纪 70年代初的17800例 增加至 90年代初高峰期的108800例 其发生率为1 97 异位妊娠发病趋势和临床诊治分析 实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期 目录 1 2 3 4 5 目的 病历汇报 评估病人 急救演练 相关知识 6知识拓展 一 目的 掌握 异位妊娠的概念 掌握 异位妊娠的病因 临床表现 掌握 异位妊娠院前和院内急救抢救 急 救 演 练 2 患者资料患者资料 主诉主诉既往史既往史 杨卓 女 37岁 回族 已婚 教师 2017 9 12 6 00 入院 停经44天 下 腹痛2小时 2005年在山海关工人 医院剖宫产术 现病史现病史 病 历 汇 报 3 患者末次月经 2017 7 30 10天前自测尿妊娠试验阳性 4天前就诊于 我院门诊 超声示 内膜厚18mm 回声不均 宫外未见异常包块 血hcg2340 2mIU ml 孕酮26 80nmol L 建议动态监测 2小时前 无诱因出现下腹痛 较剧烈 呈持续样 伴肛门坠胀感 稍感恶心 无 呕吐 无阴道出血 无烂肉样组织排出 无腹泻 发热等 拔打120 急 诊入院 入院后行超声检查提示 盆腔内探及混合回声 形态欠规则 双卵巢包裹其中 以异位妊娠收入院 月经生育史 初潮13岁 经期4 6天 周期28天 月经量 中 痛经 无 末次月经日期 2017年7月30日 1 0 2 1 避孕措施未避孕 体格检查 查体 双肺呼吸音清 心肺听诊心率快118次 分未闻及杂音 肌 紧张 有压痛及反跳痛 移动性浊音阳性 生命体征 院前T36 P109次 分 R26次 分 BP86 58mmHg 院内P118次 分 R28次 分 BP80 49mmHg 一般情况 贫血貌 皮肤黏膜 颜色 苍白 瘢痕 下腹见横行瘢痕 长约14cm 头部及其器官 眼 结膜 有 苍白 口唇 苍白 其他无异 常 病 历 汇 报 3 宫颈有举 摆痛 穹 窿饱满触 痛明显 妇科检查 宫体 前位正 常大小 周界 欠清可活动 压痛明显 附件 双附 件触诊不清 病 历 汇 报 3 心电图窦性心动过速 辅助检查 胸片未见异常 2340 2mIU ml 26 80nmol L 血HCG 孕酮 正常值 0 6 2 正常值 卵泡期 0 390 5 4 排卵期 1 23 18 1 黄体期 3 25 76 2 绝经后 0 49 2 3 病 历 汇 报 3 B超 子宫前位 宫体大小54 54 51MM 内膜厚15MM回声不均 盆腔内可探及混合回声90 64 55MM 形态欠规则 边界欠清 CDFI 其内及周边未探及明显血流信 号 双卵巢包裹其中 辅助检查 病 历 汇 报 3 病 历 汇 报 3 诊断诊断 异位妊娠 失血性休 克 主诊断 合并 01 02 身体状况 临床表现 评 估 病 人 4 根据症状体征考虑腹腔内出血大约1500ml左右 处于休克状态 1 症状 1 停经史 2 腹痛 3 休克 2 体征 1 一般情况 面色苍白 脉搏快而细弱 心 率增快和血压下降 2 腹部检查 腹部叩诊移动性浊音 3 盆腔检查 宫颈有举摆痛 穹窿饱满触痛明显 子 宫附件压痛 03 患者自患病以来 精神 饮食 睡眠好 大小便正常 体重无减轻 恐惧 用药 建立两组静脉通路 快速补液 急 送手术室进一步处理 评 估 病 人 4 护理问题 1 潜在并发症 出血性休克 2 疼痛 与异位妊娠破裂腹腔出血 有关 3 恐惧 与担心疾病有关 1 病人休克 症状 得以及 时发现并缓解 2 入院后患 者尽快接受 手术治疗 腹痛得到有 效控制 3 向患者讲 解有关知识 能正确对待 本病 评 估 病 人 4 护理目标 院前护理措施 潜在并发症 出血性休克 评 估 病 人 4 01 02 03 04 氧气吸入 心电监护 建立 静脉通路 注意保暖 严格限制患者 活动 平卧 注意观察患者意识 面色 末梢循环 联系科室做好接车准备 院内护理措施 潜在并发症 出血性休克 评 估 病 人 4 01 02 03 04 氧气吸入 心电监护 建立 另一条静脉通路 抽血标本 送检 注意保暖 严格限制患者 活动 绝对卧床 中凹卧 位 保证回心血量 留置尿管 并严格记录出入 量 注意观察患者意识 面 色 末梢循环 联系手术室医护人员 做好随时交接的准备 体位护理 卧床休 息尽量减少改变体 位和增加腹压的动 作 如咳嗽 用力 大便等 不能按压 和搓揉下腹部 减 少腹腔内出血 提供心理支持 与患者沟通 交流分散患者 注意力 护理措施 疼痛 评 估 病 人 4 护理措施 恐惧 评 估 病 人 4 对于患者提出的 问题要耐心地给 予解答 使其消 除顾虑 积极配 合治疗和护理 亲切 和蔼的态度 取得患者及家属的 信任 向患者讲 解异位妊娠的基本 知识 治疗方法和 治疗方案 1 定义 3 病因 2 临床表现 4 鉴别诊断 相 关 知 识 5 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 异位妊娠 宫颈妊娠 宫外孕 输卵管 卵巢 阔韧带 腹腔 等处妊娠 第八版妇产科学 定义临床表现病因 正常妊娠正常妊娠 相 关 知 识 5 鉴别诊断 异位妊娠异位妊娠 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 停 经 阴道出血 腹 痛 腹部包块 1 2 3 4 5 典型症状 次要症状 晕厥和休克 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 第八版妇产科学 多有多有6 86 8周停经史 还有周停经史 还有20 30 20 30 患者无停患者无停 经史经史 1 停经 相 关 知 识 回 顾 5 定义临床表现病因鉴别诊断 是输卵管患者的主要症状 占95 当异位妊娠流 产或破裂时 突发一侧下腹部撕裂样痛 伴恶心 呕吐 当血液局限于病变区 主要表现下腹部疼 痛 当血液积聚于子宫直肠陷凹时 出现肛门坠胀 感 当出血增多 可扩散至全腹 刺激膈肌可引起 肩胛部放射性痛及胸部疼痛 2 腹痛 相 关 知 识 回 顾 5 定义临床表现病因鉴别诊断 胚胎死亡后 常有不规则阴道流血 色 深褐 量少 一般不超过月经量 但淋 漓不净 流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片 3 阴道 出血 应跟末次月经加以区别 4 晕厥 与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛 轻者出现晕厥 重者出现休克 出现此症状应警惕 5 腹部 包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间 较久者 由于血液凝固 并与周围组织或器 官发生黏连形成包块 包块较大者或位置较 高者 腹部可扪及 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 腹部检查2 一般情况 5 1 阴道后穹隆穿刺 超声检查 盆腔检查 妊娠试验 6 3 4 体征 检查方法 第八版妇产科学 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 面色 贫血貌 生命体征 休克表现 体温 一般正常 2 腹 部检查 1 2 1 一 般情况 下腹部明显压痛及反跳痛 尤以病侧为重 甚至有些患者下腹部可触及包块 因血液凝固 与周围的组织器官发生粘连 形成包块 有时腹部可扪得 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 3 盆 腔 检 查 阴道内常有少 量的血液 来 自于宫腔 阴道内窥镜 下 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 4 妊 娠试验 尿hCG或血hCG 为早期诊断异位妊娠 的重要方法 只要胚胎存活或滋养细胞有活 力时 血hCG升高 尿hCG阳性 较灵敏且假阴性少 但只能考虑为 妊娠 不能确定宫内或宫外 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 正 常 妊 娠 异 位 妊 娠 准确率为70 94 5 超声检查 孕 囊 孕 囊 相 关 知 识 5 定义临床表现病因鉴别诊断 6 阴道后穹隆穿刺 适用于疑有腹腔内出血者 平卧位时 子宫直肠凹 最低 少量 出血亦积聚 于此 原理 抽出暗红 色血液放 置10分钟 不凝 以 此与针头 误入静脉 鉴别 方法 可确诊有 无腹腔内 出血 但 阴性不能 排除异位 妊娠 意义 定义临床表现病因 相 关 知 识 5 鉴别诊断 3 输卵管发育不良或功能 异常 4 辅助生殖技术 2 输卵管妊娠史或手术史 1 输卵管炎症 异位妊娠 5 避孕失败 95 输卵 管妊娠 第八版妇产科学 01 流产 02 急性输卵管炎 03 急性阑尾炎 04 黄体破裂 05 卵巢囊肿蒂扭转 定义临床表现病因鉴别诊断 相 关 知 识 5 第八版妇产科 学 院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图 相 关 知 识 5 A 院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图 相 关 知 识 5 A A 院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图 相 关 知 识 5 A 结束 否 院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图 相 关 知 识 5 A 分诊护士职责 院内急救异位妊娠破裂出血患者流程图 相 关 知 识 5 A 知 识 拓 展 6 知 识 拓 展 6 知 识 拓 展 6 血清 一HCG 黄体酮 子宫内膜厚度在异位妊娠病例中明显 偏低 各项目在诊断异位妊娠中均有重要临床价值 一HCG是由胎 盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白 血清 hCG 黄体酮和子宫内膜厚度 对异位妊娠诊断的临床研究 中国实验诊断学 201 4年3月 第18卷 第3期 参考美国妇产科医师协 会 ACOG 2004年提出的临床决策 根 据妊娠试验和B型超声检查结果 判断无症状的早期输卵管妊娠可 依据以下原则 血清 hCG值 l 500 IU L时 结合阴道B型超 声结果分析 子宫内未见妊娠囊 附件处无肿块 可考虑2 d后 复查血清 hCG及阴道B型超声 若子宫内仍未见妊娠囊 血清 hCG增加或不变 也可考虑诊断输卵管妊娠 Reid等 7 对血 清 hCG 48 h上升不到50 者 联合阴道超声检查 诊断异位 妊娠的敏感度为 96 特异度为97 出自 国际生殖健康 计划生育杂志2014年3月第33卷第2期JInt ReprodHealth FaroPlan March 2014 V01 33 No 2 7 Reid S Casikar 1 Bamhart K et a1 Serum biomarkers for eetopie pregnancy diagnosis Jj Expea Opin Med Diagn 2012 6 2 J 153 165 知 识 拓 展 6 休克指数法 SI 休克指数 脉率 收缩压 mmHg SI 0 5为正常 SI 1时则为轻度休克 1 0 1 5时 失血量约为全 身血容量的20 30 1 5 2 0时 约为30 50 若2 0以上 约为50 以上 重度休克 妇产科第八版 休克指数计算方法 sI 脉率 次 min 收缩压 mmHg SI 0 5则表示血容量基本正常 SI I则表示血容量丧失20 30 如SI 1则表示血容量丧失31 50 sI 1均提示患者已处于休 克或严重休克状态 必须进行手术治疗 尽快切断出血源 应用休克指数预测异位妊娠破裂患者失血量及 指导急救与护理的临床意义 中国护理杂志2014年第30卷第15期 休克指数属于相对容易计算的组成指标之一 相比单纯的血压改变 和心律改变状况等能够对患者的出血量展开更准确和更加及时的评 估 实用妇科内分泌杂志 2016年11月A第 3卷 第17期 知 识 拓 展 6 输卵管手术和生殖道感染等各种高危因素导致输卵管内膜形态异 常 炎性粘连 管腔狭窄甚至闭塞的解剖形态学异常 改变被认为是输 卵管妊娠的主要病因 输卵管受精卵转运异常 包括各种因素导致的输卵管平滑肌收 缩 或输卵管纤毛摆动改变 以及输卵管微环境改变等功能性异常 可能 是导致输卵管妊娠发生的重要机制 此外 免疫因素及细胞因子也可 能在输卵管妊娠形成过程中起到一定作用 输卵管手术 生殖道感染 宫内节育器 紧急避孕药 辅助生殖技 术 ART 以及吸烟可能是 输卵管妊娠的高危因素 输卵管蠕动结合输卵管纤毛的定向摆动共同完成拾卵 精卵结合及 受 精卵输送活动 输卵管平滑肌收缩和输卵管纤毛摆动改变都可能导 致输卵管胚胎转运异常 由于各种因素导致输卵管局部微环境发生改变 使输卵管局部对受 精卵容受性增加 适合受精卵着床 从而促进输卵管胚胎种植 输卵管妊娠发病机制的最新 研究 国际妇产科学杂志 2014 年 2 月第 41 卷第 1 期 知 识 拓 展 6 急救与护理 1 配合诊断异位妊娠起病急 病情凶险 护士对腹部剧 痛的育龄妇女一定要注意其停经史 阴道流血 有无休克征 象 采集真实病 史 提示鉴别诊断 配合医生迅速做出诊断 2 建立静脉通道 以最快速度 为患者建立两条以上静脉通 路 补充血容量 增加组织灌注 同时尽快输入 血制品 如浓 缩红细胞 血浆 血小板等 警惕稀释性凝血障碍发生 必要 时静脉切开 3 体位和给氧 将患者安顿与病床 并设成V体位 即上 半身 和下肢均抬高30 促进血液回流入心脏H1 保持患者呼 吸道通畅 采取 双鼻导管给氧 氧流量为5 6 L rain 4 严密监测病情监测患者血压 脉搏 血氧饱和度 尿 量 电解质等 遵循损伤控制原则 维持血压在80 一90mmHg 为宜 5 保温 低体温有害 可引起心肌功能障碍和心律失常 当中心体温 34 C时 可导致严重的凝血功能障碍 因此 应尽早采取保温措施 室 温应较正常稍高 保持在27 32 加盖适当厚度的毯被 对大量的冷藏 血液制品 电解质液体输 注前预热 6 心理护理异位妊娠致失血性休克因 病情发展快 且危重 患者在短时间内经历剧痛 晕厥 意识淡漠或不清等 体 征 对这突如其来的变化往往感到恐惧 不安 护士应主动给 予患者及 家属足够的安慰和解释 调动患者及家属的主动情 绪 积极配合手术 7 尽快完善术前准备异位妊娠导致失血性休克 早期进 行手术止血非常重要 护士应在抗休克治疗的同时积极完善术前准备 异位妊娠致失血性休克的急救与护理 实用心肺脑血管杂志2012年6月第18卷第 6期
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