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当前胃癌的诊断和治疗

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当前 胃癌 诊断 治疗
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当前胃癌的诊断和治疗 北京协和医院 基本外科 肖 毅 Lung Breast Colorectal Gastric Prostate Liver Esophagus Pancreatic World cancer incidence and mortality Female 40302010010203040 Age adjusted rate per 100 000 Mortality Incidence GLOBOCAN IARC 2002 Male Incidence of gastric cancer by region ASR per 100 000 population GLOBOCAN 2000 Cancer incidence mortality and prevalence worldwide IARC CancerBase No 5 IARCPress 2001 020406080100 South Africa Western Europe Eastern Europe North America China Japan Korea Male Female Standardized to world population 80 60 40 20 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Japan Denmark US white Annual rates per 100 000 Year Gastric cancer trend of age adjusted mortality rate but GE junction incidence is rising 胃癌TNM分期 T分期 Tis 原位癌 T0 未发现肿瘤 T1 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵及肌层 T2b 肿瘤侵及浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 脏层腹膜 未侵及邻近结构 T4 肿瘤侵及邻近结构 胃癌TNM分期 N分期 N0 无淋巴结转移 N1 1 6枚淋巴结转移 N2 7 15枚淋巴结转移 N3 16枚以上淋巴结转移 胃癌TNM分期 M分期 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胃癌TNM分期 Ia期 T1N0M0 Ib期 T1N1M0 T2N0M0 II期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 IIIa期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 IIIb期 T3N2M0 IV期 T1 3N3M0 T4N1 3M0 TxNxM1 N0N1N2N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A H1 P1 CY1 M1 H1 肝转移 P1 腹膜转移 CY1 癌细胞 M1 除腹膜 肝或脱落细胞外的远处转移 胃癌大体类型 德国病理学家Borrmann于1926年提出 I型 肿块型 胃镜下和肉眼观察看见隆起粘膜表面的肿块 II型 溃疡型 界限清楚的溃疡形病灶 III型 溃疡浸润型 界限不清楚的溃疡性病灶 溃疡周围粘 膜也有肿瘤细胞浸润 IV型 弥漫浸润型 界限不清楚 胃镜下确诊困难 钡餐可 见胃挛缩 胃壁活动很少 称为 皮革胃 胃癌的诊断 胃镜 钡餐 腹部B超 腹部CT 胃癌的分区 为适应胃癌根治手术的需要 将胃大弯及胃小弯各 分为三等分 连接各对应点 三部分各称近侧 C 中部 M 和远侧 A D 十二指肠 E 食管 如累及两个或三个区时 则先写主要分区 再写被 浸润到的分区 如如MC AM MCAD等 胃癌的淋巴结分组 No 1组 贲门右淋巴结 No 2组 贲门左侧淋巴结 No 3组 胃小弯淋巴结 No 4组 胃大弯淋巴结 No 5组 幽门上淋巴结 No 6组 幽门下淋巴结 No 7组 胃左动脉旁淋巴结 No 8组 肝总动脉旁淋巴结 No 9组 腹腔动脉周围淋巴结 No 10组 脾门淋巴结 No 11组 脾动脉干淋巴结 No 12组 肝十二指肠韧带内淋巴结 No 13组 胰头后淋巴结 No 14组 肠系膜根部淋巴结 No 15组 结肠中动脉周围淋巴结 No 16组 腹主动脉周围淋巴结 No 17组 胰头前淋巴结 No 18组 胰下淋巴结 No 19组 膈下淋巴结 No 20组 食管裂孔淋巴结 No 105组 胸上部食管旁淋巴结 No 106组 胸部气管周围淋巴结 No 107组 气管分叉周围的淋巴结 No 108组 胸中部食管旁淋巴结 No 109组 肺门周围淋巴结 No 110组 胸下部食管旁淋巴结 No 111组 膈上淋巴结 No 112组 后纵膈淋巴结 胃癌淋巴结分站 淋巴结 分站 胃 癌 部 位 AMC MAC MCA CMA A AM ADMA M MCC CM 癌侵及食管追加 清除的淋巴结 一站No 1 6No 3 6No 1 6No 1 3 4sNo 20 二站No 7 8a 9 11No 1 7 8a 9 No 2 7 8a 9 10 11 No 4d 5 6 7 8a9 11 20 No 19 110 111 三站 No 8p 12 13 14V 17 18 110 111 14a 15 16 No 2 8p 10 11 13 14V 17 18 14a 15 16 No 8p 12 13 14V 17 18 14a 15 16 No 8p 12 13 14V 17 18 19 110 111 14a 15 16 No 108 112 105 106 四站 a1 a2 b1 b2 No 19 a1 a2 b1 b2 No 19 20 a1 a2 b1 b2 No 19 20 a1 a2 b1 b2 No 107 109 A 胃远侧1 3 M 胃中部1 3 C 胃近侧1 3 D 十二指肠 不清除 不影响判定清除程度 MA M时不必清除 MC时必须清除 近侧胃切除时 不充分清除 不影响判定清除程度 胃癌手术根治程度分级 A级手术 D N 在切除的标本1cm内无癌细胞浸润 B级手术 D N 切缘1cm内有癌细胞浸润 C级手术 切除原发灶和部分转移病灶 有肿瘤残余 当前胃癌治疗中的热点 胃癌的淋巴结清扫范围 胃癌的辅助化疗 胃癌的新辅助治疗 照片 D4手术 胃癌淋巴结清扫范围 日本Sasako在2006年ASCO会议上报告的一项多中心前瞻性 研究 比较了D2和D2加16组淋巴结清扫治疗局部进展期胃癌 包括 期M0 的效果 结果显示两组虽然在术后死亡率 并发 症等手术安全性方面无显著性差异 但D2加16组淋巴结清扫 组亦未显示出延长患者生存期的优越性 因此认为应常规放弃 此术式 经过东 西方学者的反复论证 目前大家对于进展期胃癌较为 统一的认识是将D2 淋巴结清除至第二站 手术作为标准术式 胃癌扩大根治术 目前的胃癌扩大根治术包括联合脏器切除和 腹主动脉旁淋巴结清扫术 扩大根治的原则是以所行手术是否会提高病 人的生存时间 是否会改善病人的生存质量 为标准 早期胃癌的外科手术 缩小手术 缩小胃切除面积 缩小淋巴清扫范围 定义 肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层 不论有无淋巴结 转移 小胃癌 直径 1 cm 微小胃癌 直径 0 5 cm D2手术仍是推荐手术 照片 D2手术 胃癌围手术期处理 术前 纠正酸碱平衡 低蛋白血症 补充水电解质 改善营养不良 输血 如合并幽门梗阻 用高渗盐水洗胃 术中 开腹前常规预防使用一次抗生素 视手术时间是否追加 开腹前使用一次亚叶酸钙和5 Fu 关腹前47 C含10mg丝裂霉素的蒸馏水浸泡10分钟 术后 不常规使用抗生素 5 6天开始进清流饮食 拔除引流管 胃癌术后治疗方式选择 胃癌辅助化疗 标准化疗方案 ECF方案 表阿霉素 50 mg m2 顺铂60 mg m2 5 FU 200 mg m2 d Mayo Clinic方案 FOLFOX 4方案 新化疗药物 希罗达 草酸铂 乐沙定 艾恒 紫杉类 泰索蒂 泰素 胃癌辅助化疗现状 进展期疾病预后差 5年存活率 10 进展期疾病的化疗仍是姑息性 化疗的有效率较高 但是维持时间短 完全缓 解率很低 没有理想的标准方案 顺铂为基础药物的方案较常用 CF ECF PELF SWOG 9008 INT 0116 总存活率 0 20 40 60 80 100 024487296120 Months after registration Percentage survival p 0 01 NEvents mOS months Chemo radiotherapy 28116035 Observation27518528 Macdonald J et al N Engl J Med 345 725 730 updated ASCO GI 2004 Abstract 6 SWOG 9008 INT 0116 70 Adequate hematological and biochemical parameters Stratification factors Liver involvement prior gastrectomy measurable evaluable disease weight loss in prior 3 months centre Tumour assessments planned every 8 weeks in both arms Primary endpoint Time to progression in Full Analysis Population FAP Moiseyenko VM et al Proc ASCO 2005 23 308s R R A A N N D D OO MM I I Z Z A A T T I I OO N N TAX325 Phase III study design 31 TAX325 overall survival 0369121518212427303336 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 TCFCF Median months 9 28 6 95 CI 8 38 10 587 16 9 46 1 year survival40 2 31 6 2 year survival18 4 8 8 RR TCF 37 CF 25 p 0 016 p 0 0201 HR 1 29 95 CI 1 04 1 61 Risk reduction 22 7 Months Probability TCF CF Moiseyenko VM et al Proc ASCO 2005 23 308s This study shows the benefit of adding docetaxel to cisplatin 5 FU in first line metastatic and locally recurrent gastric cancer Docetaxel is a new therapeutic option in this disease Trials are ongoing to optimize its use in this setting TAX325 conclusions Moiseyenko VM et al Proc ASCO 2005 23 308s
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