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抗血小板药和抗凝药的临床合理应用课件_1

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血小板 抗凝 临床 合理 应用 课件 _1
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药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 抗血小板药和抗凝药的临床合理应用 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血栓形成有三个主要因素 血管壁改变 内皮细胞损伤 抗栓功 能减弱 血液成分改变 血小板活化 凝血因 子激活 纤维蛋白形成 血流改变 血流缓慢 停滞 漩涡形 成 血管 壁 血液成 分 血流 改变 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉血栓疾病预防和治疗 合理应用抗血小板药物建议 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因 动脉硬化血栓病 血管性疾病 感染性疾病 肺部疾病 癌症 暴力死亡 爱滋病 死亡数 x106 Murray et al Lancet 1997 349 1269 1276 Murray et al Lancet 1997 349 1269 1276 0246810121416 世界8个发达和发展中地区 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 人类可以伴动脉粥样硬化而生存 但却会因动脉粥样硬化血栓形成而 死亡 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化与血栓形成 Fuster V et al NEJM 1992 326 310 318 Davies MJ et al Circulation 1990 82 Suppl II II 38 II 46 附壁血栓 如TIA UA 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 阻塞性血栓 如 IS MI 动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化血栓形成和微循环 Adapted from Topol EJ Yadav JS Circulation 2000 101 570 80 and Falk E et al Circulation 1995 92 657 71 斑块破裂微血管阻塞栓子形成 冠脉微栓塞 脑血管微栓塞 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病 改编自 Libby P Circulation 2001 104 365 372 动脉硬化 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中 TIA 严重腿部缺血 间歇性跛行 CV 死亡 ACS 血栓形成 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作 缺血性中风 心绞痛 稳定性 不稳定性 心肌梗死 间歇性跛行 急性肢体缺血 静息痛 坏疽 坏死 缺血性猝缺血性猝 死死 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 ACS中的新术语 Cannon CP J Thromb Thrombolysis 1995 2 205 218 抗血栓形成 治疗 稳定性 心绞痛 不稳定性 心绞痛 非 Q 波 MI 溶栓剂 直接PCI Q 波 MI 分 小时 天 周 STEMIUA NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成 新术语 老术语 斑块 破裂 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露 血小板活化 黏附 聚集反应 激活凝血系统 血栓形成 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 日益增多的证据表明 血小板在动脉硬 化的发病 血栓形成 尤其是动脉血栓 过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期 在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国 际各中心大量临床肯定 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 粥样硬化斑块 表面糜烂 斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 激活凝血系统 血栓形成 血栓形成 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血小板在血栓形成中的作用 血小板聚集 第一相聚集 血小板粘附在异常或损伤 的内皮表面 血小板互相聚集 第二相聚集 第一相聚集后血小板释放 ADP使更多的血小板发生更致密的聚集 形成牢固不能解聚的团块 血栓 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 已形成的动脉粥样硬化斑块 表面靡烂及斑块 破裂 使血管损伤 激活血小板膜上糖蛋白Ib GPIb 受体以V W 因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上 同时血小板糖蛋白 b a形成复合物 GP b a 即纤维蛋白原受体 通过纤维蛋 白原使邻近的血小板间发生聚集 变形 形成 白色血栓 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸 转化为TXA2 以上共同作用促使血小板聚集 血管收缩 血栓形成 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血管内皮损伤 血小板 凝血酶系统 内源性 5 HT 多巴胺 肾上腺素 内源性 ADP释放 血小板膜糖蛋 白Ib GP Ib 血小板膜糖蛋 白IIb IIIa形成 复合物 GP IIb IIIa 纤维 蛋白受体 血小板膜磷脂 粘附于内皮下胶 原纤维 血小板聚集 纤维蛋白原 磷脂酶 花生四烯 酸 TXA2 血栓形成 血管收缩 激活 VWF 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血小板激活通道 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 ADPADP 凝血酶凝血酶 血小板 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 ASA 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷 波立维 噻氯匹定 抵克力得 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白 GP IIb IIIa阻滞剂 阿昔单抗 Eptifibatide Tirofiban Integrelin Lamifiban 等 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 阿司匹林 Aspirin 药理作用 血栓素 A2 抑制剂 抑制血小板的第二相聚集 1 抑制环氧酶 阻碍AA衍变为TXA2 2 抑制血小板释放肾上腺素 胶原 凝血酶 3 抑制内源性ADP 5 HT等释放 用法 阿斯匹林 50mg 300mg q d 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 双嘧达黄 双嘧达黄 DipyridamollDipyridamoll 潘生丁 潘生丁 药理作用 磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板磷酸二脂酶 AC 活性 增高血小 板内环核肝酸含量 CAMP 增强内源性 PGI2而起作用 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集 高浓度时 50mg ml 可抑制血小板释放反应 用法 25 100g Tid 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 培达 西洛他唑 磷酸二酯酶抑制剂 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚 药理作用 抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP 浓度上升 抑制血小板聚集 比阿司匹林 噻氯匹啶 力抗栓 更强力 抑制血小板 并对血小板聚集块有解离作 用 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 能抑制血小板的二相聚集 对一相聚集 也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升 使血 管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法 50mg Bid 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 噻氯匹定 Ticlopidine 抵克立得 力抗栓 ADP 受体拮抗剂 药理作用 ADP诱导 血小板膜上GPIIb IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露 结合 血小板聚集 一 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 ADP介导 血小板诱导剂 凝血酶活化因子 纤 维蛋白原与血小板GPIIb IIIa受体结合 血小 板聚集 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 降低纤维蛋白原与 低亲和性 结合部位的亲 和力 血小板聚集 ADP亚型受体介导 抑制 ADP 腺苷环化酶 AC cAMP 血小板聚集 用法 力抗栓 0 25 Bid 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 氯吡格雷 Clopidogrel 波立维 ADP 受体拮抗剂 噻吩吡啶类化合物 结构类似噻吩吡啶 具有不可逆的血小板抑制作用 药理作用 1 抑制ADP受体 纤维蛋白原与血小板 GPIIb IIIa受体结合 血小板聚集 2 抑制凝血酶诱导的血小板聚集 3 减少有功能的ADP受体的数量 对激活的 AC抑制作用 CAMP 血小板聚集 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维阻断ADP受体 ADPADP ADPADP 纤维蛋白原结合位点 波立维波立维 波立维波立维 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板血小板 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 波立维的药理学 吸收 口服 快速 不受食物或者抗酸药物影响 代谢 快速肝脏代谢 半衰期 8小时 但对于血小板具有不可逆的抑制效 果 血小板的寿命大约为7 10 天 排泄 5 天后 50 出现在尿中 46 通过大便 标准剂量 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果 1 Jarvis B Simpson K Drugs 2000 60 347 77 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显 的不良药物 药物相互作用 在同时服用其他药物的病人 波立维超过阿司匹 林的好处依然维持 当与其他抗血栓药物 华法林 肝素等 同时应用时 应当注意 1 Jarvis B Simpson K Drugs 2000 60 347 77 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量 N 20 N 20N 21N 30N 21N 11N 22 N 20 N 20N 19N 24N 19N 17N 20 第7天第28天 氯吡格雷 安慰剂 10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b i d 20 10 0 10 20 30 40 50 60 平均I抑制 血小板聚集 噻氯匹定 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 负荷量氯吡格雷在3 内提供快速 和全部抗血小板效果1 1 Data on file Sanofi Synth labo 1999 internal report PDY 3494 100 20 0 20 40 60 80 1 536242748 时间 小时 平均抑制 氯吡格雷 75 mg 氯吡格雷 300 mg 与氯吡格雷 75 mg比较 p 65岁 9 5 15 75 80 75 80 20 25 20 25 发病危险性发病危险性 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 与 DVT有关的临床因素 年龄 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足 静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖 年龄 血液流变学和凝 血系统的改变 癌症癌症 手术手术 制动制动 失代偿的充血性心衰失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞近期心肌梗塞 中风合并瘫痪中风合并瘫痪 炎症炎症 感染感染 脱水脱水 心肌梗塞心肌梗塞 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 肾病综合征肾病综合征 患者疾病 血流淤滞 DVT 的 危险性 高凝状态 血管内皮破坏 手术 感染 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 行动计划 增强医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 针对疾病知识 预防措施的国内流行病学调查 针对VTE的危险 和血栓预防指南进行更多的 继续教育 针对危险评估使用更简单的诊断方法 针对不同的预防措施 不同的危险分层 不同的病 人进行疗效 利益评估 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 行动计划 增加各个学科之间的横向联系和交流 建立 对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络 心内科 呼吸内科 监护中心 普通外科 骨外科 肿瘤科 老年科 血管外科 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 预防 预防 PreventionPrevention 治疗治疗 TreatmentTreatment VTEVTE 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004 126 338S 400S W Geerts chair G Pineo J Heit D Bergqvist M Lassen C Colwell J Ray 第七届 ACCP 血栓栓塞预防指南 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 ACCP 预防深静脉血栓指南 在中国的应用 静脉血栓栓塞的预防和治疗 中国专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 ACCP抗栓和溶栓治疗指南 证据级别推荐方法 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 VTE 的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 个体预防 个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 依据患者特点分入不同组别 对各组患者进行血栓预防 血栓预防方法 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血栓危险因素很难界定 根据疾病种类及病程而有所 不同 预防治疗复杂性 不同危险因素会产生相互作用 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍 患者依从性不足 强烈推荐进行分组血栓预防强烈推荐进行分组血栓预防 个体化血栓预防的依据个体化血栓预防的依据 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 认识认识 DVT DVT 的危险因素的危险因素 l 遗传性的高凝状态 抗凝血酶III因子缺乏 C 蛋白缺乏 S 蛋白缺乏 C 蛋白活性抵抗 V 因子 R506Q 条带突变 高半胱氨酸血症 凝血素基因突变 2021A 纤维蛋白溶酶原不足 血纤维蛋白原异常 l 获得性高凝状态 吸烟 肥胖 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少症 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗肿瘤药物 骨髓增殖性综合征 肾上腺皮质机能亢进病 炎性肠病 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 血栓栓塞危险性分组 危险水平 DVT PE 腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁 无危险因素的小手术患者 20 40 260岁 或40 60岁但合并危险因素 VTE病史 肿瘤 凝血因子高凝状态 的外科手术患者 20 404 82 40 4 1 0 极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者 40 岁 肿瘤 VTE病史 髋或膝关节置换 术 髋部骨折 严重创伤 脊柱损伤 40 80 10 204 10 0 2 5 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 vv 患者群 内科 无活动障碍 住院时间短 外科 手术时间 10 天 2 4 周 高 危 患 者 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 vv 危险性 50 70 的症状性VTE和80 90 的肺栓塞发在非外科病人 普通内科病人如不作预防 DVT的发生率约15 但有症状的病人并不常见 故难于确定具体预防对象 大多数内科病人有多个危险因素 v 预防建议 给以UFH LMWH 可使有或无症状的VTE的发病风险减少50 内科病人预防性治疗的最佳时期尚未明确 内科患者的血栓预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 哪些内科患者需要预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 内科重症患者血栓预防治疗的推荐方案 第一步 系统评估所有住院病人 因内科急症住院的病人 需制动3天或以上的病人 第二步 对因下列原因住院 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治 疗 住院原因 危险因素 充血性心力衰竭NYHA III IV 年龄 60岁 肿瘤患者 急性肺疾病 既往有VTE病史 肥胖 静脉曲张 急性感染性疾病 慢性心脏病 慢性肺疾病 内科炎症性疾病 接受激素治疗 血栓栓塞体质 第三步 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周 UFH LMWH 对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜 间歇加压泵治疗 对非常高危者应联合使用 LMWH UFH 和机械装置 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 vv 建议接受外科手术的癌症患者 采取与其当前危险状态 相匹配的预防性抗栓治疗 1A 参照相关外科手术部分 的建议 v 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者 建议采取与其当 前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗 1A 参照相关 内科患者处理的相关建议 v 对于长期置入中心静脉导管 CVCs 的癌症患者 建议 无需常规预防血栓形成 2B 特别建议不使用 LMWH 2B 并反对使用固定计量的华法林 1B 癌症患者的血栓预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 癌症患者的血栓预防 肿瘤病人发生VTE的风险比普通内科病人高6倍 占所有新 发VTE的20 肿瘤病人行外科手术时发生DVT和致命性 PE的风险比非肿瘤病人分别高2倍和3倍 肿瘤病人如发生VTE 其死亡率比不伴VTE的肿瘤病人高 3 5倍 肿瘤病人的VTE预防比非肿瘤病人更为重要 发生率高 死亡率高 诊断更困难 治疗效果更差 更容易发生出血 并发症 卧床或能活动的肿瘤病人建议给以LMWH LDUH预防 VTE 1A 对于肿瘤病人给以LMWH 4周 1年 作预防性治疗 可 明显改善病人的存活率 对于长期置入中心静脉导管 CVCs 的癌症患者 建议无 需常规预防血栓形成 2B 特别建议不使用 LMWH 2B 并反对使用固定计量的华法林 1B 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 长途旅行的血栓栓塞预防建议 旅行超过时间6小时 无论有无 VTE的危险 应该注意避免下肢 和腰部的紧身衣物 避免脱水 并且经常进行腓肠肌曲伸活动 1 C 有VTE危险者应该考虑松紧合适 低于膝盖的逐级加压 袜以对踝部提供15 30mmHg的压力 或行程前应用一剂 LMWH 或 fondaparinux 2 B 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 New recommendations 新建议 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 内科患者血栓预防治疗方法 内科患者血栓预防 低分子肝素 推荐 普通肝素 推荐 华法林 不推荐 机械方法 支持数据不足 预防血栓推荐 1A级 低剂量普通肝素 高剂量低分子肝素 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 v 机械性预防包括 周期性充气加压泵 intermittent pneumatic compression 和分级加压弹性长袜 graduated compression stockings 等 均可增加下肢静脉回流 减少静脉淤血和DVT 但不降低死亡率和PE发生率 v 机械性预防主要用于 高出血危险的患者 证据级别 1C 抗凝为基础的预防治疗的辅助 证据级别 2A v 为保证正确的使用和最佳的依从性 应采取谨慎的态度 证据级别 1C 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防 一一 般般 建建 议议 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝素和华法林的作用部位 Clot Intrinsic pathwayExtrinsic pathway TM TF Ca2 Xa TFPI PCa PC PS X II IX XI XIIXIIa FibrinFibrinogen Xa Va PL Ca2 IIa VII Inhibition by heparins Inhibition by Vitamin K antigonists Coagulation mechanisms Xa Endogenous anticoagulant ATIII ATIII XIa VIIa VIIIa Ca2 PL IXa 1 Rosenberg RD Aird WC N Engl J Med 1999 340 1555 1564 2 Hirsh J et al Chest 1995 108 suppl 258 275S 3 Samama CM et al Thromb Haemost July 2001 ISTH Abstract OC2343 4 Hirsh J Fuster V Circulation 1994 89 1469 1480 5 Hirsh J Fuster V Circulation 1994 89 1449 1468 Legend 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Boneu et al Sang Thrombose Vaisseaux 1998 10 291 313 Xa II VIIa 组织因子 Ca2 XIa 内源性途径 外源性途径 X IX XIIIa XI XIIXIIa 可溶性 纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白凝块 Xa Va PL Ca2 VII 凝血酶 IIa IXa VIIIa Ca2 PL 凝血平衡过程 凝血瀑布中 因子Xa的核心作用 XaXa因子 核心因子因子 核心因子 连接两个凝血途径连接两个凝血途径 XaXa因子作用于凝血连锁反应的诱导因子作用于凝血连锁反应的诱导 水平和放大水平水平和放大水平 1 1个分子个分子XaXa因子产生因子产生18001800个凝血酶分子个凝血酶分子 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 维生素K拮抗剂 凝血因子II VII IX X转变为活性型需要VitK催 化 华法林阻碍VitK代谢 使VitK缺乏 显著减少 上述四种凝血因子的合成 用法 5mg d 连续5天 以后每天1 15mg d 一 凝血酶原时间延长1 3 1 5 2 0倍为维持量 1mg d 连续5天后逐渐加量 使凝血酶原时间延长 1 3 1 5 2 0倍为维持量 不良反应 出血 皮肤坏死 长期应用于心房颤动的病人 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 凝血酶间接抑制剂 肝素Heparin 改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIaI Xa Xa 抑制凝血酶的生成和活性 用法 500u或70u kg 使APTT维持在正常值1 5 2 0倍 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 低分子量肝素 Low Molecular Weight Heparin 普通肝素经各种解聚分组法制备的一种短链制剂 MW 4000 6000 含4 40个糖基 LMWHs每条链都含戊糖序列 但因制备损伤 与ATIII亲和力减弱 LMWHs链短 抑制FXa作用强 抑制FIIa作用弱 对APTT影响小 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 低分子肝素 LMWH 克赛 Low molecular weight haparins 抗凝血因子Xa活性 抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强 生物利用度高 半衰 期长 出血少 不必检测APTT 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝素诱导的血小板减少症 Heparin induced thrombocytopenia Myth or reality 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 UFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生率为1 3 因不同人群而不 同 CVS和矫形外科手术高于内科患者 LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血 小板减少 血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难 Pay more attention 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 低分子肝素互不相同 依诺肝素 平均分子量最低 依诺肝素 抗Xa IIa活性比值最高 依诺肝素皮下注射 达峰时间最短 依诺肝素抗Xa活性血浆 半衰期最长 依诺肝素 多重作用机制 抗Xa 抗IIa TFPI Van Willebrand 因子 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 凝血酶直接抑制剂 水蛭素 凝血酶特异抑制剂 与凝血酶1 1结合 形成复和物 使凝血酶失活 用法 首剂0 1mg kg 以后每小时 0 1mg kg 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 DVT的预防 总原则 一 出血倾向 静脉血栓高危病人 机械性预防 如弹力袜 15 30 mmHg 二 无需阿司匹林预防静脉血栓 三 LMWH fondaparinux 和直接凝血酶抑制剂 诺保思泰 等经过肾脏清除 在应用时应考虑肾受损程度 必要时 UFH 替代 四 神经阻滞麻醉或使用镇痛药时 预防性抗凝治疗需谨慎 1C 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 静脉血栓栓塞的预防 抗凝药物选择 UFH 临床上常用 APTT R 1 5 APTT 45 60 秒时有保护性 大 于 80 秒不增加疗效 UFH 与 LMWH 比较 LMWH 出血危险性小 但在肾功能不全时 应 根据CrCl LMWH减量或改用UFH 华法令是目前最佳口服抗凝药 直接凝血酶 ximelagatran是活性前体药 与华法令和 LMWH 相 比优势在于无需监测 但因对肝功有损害 尚未获批 目前暂不推 荐使用 阿司匹林在预防静脉血栓中无效 但尚未引起人们足够重视 不建 议单独使用阿司匹林用于任何患群体 VTE 的预防 证据级别 1A 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 预防性抗凝治疗 LDUH 皮下注射低剂量的普通肝素适合中 高危的患者 根据患者的危险级别不同 推荐两种剂量 无需监测 APTT 中危剂量 5000U 每天两次 皮下注射 高危剂量 5000U 每天三次 皮下注射 治疗开始的时间 内科 没有抗凝禁忌证即可开始用药 外科 大多数预防研究 术前1 2小时给LDUH 5000U皮下注射 术后开始用药的时间 术后12 24小时 给予5000U Bid或 Tid皮下注射 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 预防性抗凝治疗
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