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水电解质平衡紊乱的诊断与临床处理

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水电 平衡 紊乱 诊断 临床 处理
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水 电解质平衡紊乱的 判定与临床处理 n水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的 常见的临床问题 如何正确判断患者有无 水 电解质平衡紊乱 如何判断和鉴别水 电解质平衡紊乱的严重程度及类型 如 何正确及时地处理是临床医师的重要基本 功之一 毫无疑问 需要临床医师根据病 史 查体和实验室检查等资料作综合分析 体液中的渗透压 n 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力 渗透压的大小与溶质微粒的数量有关 与溶 质微粒的大小无关 n血浆中的重要电解质mEq L mmol L mosmol L之间的关系如下 1mEq L 1mmol L 1mosmol L n晶体渗透压的计算方法 血浆晶体渗透压 mmol L 2 Na k 葡萄糖 尿素氮 正常值为280 310 mmol L n胶体渗透压的计算方法 胶体渗透压 5 54 白蛋白 g d1 1 43 球蛋白 g d1 正常值为25 27mmHg 17mmHg 1mmol L n在体内各部分的水的转移 与渗透压有密切的关 系 水在细胞内外的转移 与晶体渗透压关系密 切 而水在血管内外的转移 与胶体渗透压有关 脱 水 n以失水为主的脱水 称为高渗性脱水 以 缺盐为主的脱水 称为低渗性水 若水与 盐成比例的缺少 称为等渗性脱水 临床 上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性 缺少 各型脱水的病因及临床表现 n高渗性脱水 n水丢失多而电解质相对丢失少 故体液呈 高渗状态 此称为高渗性脱水 血浆晶体 渗透压大于310mmol L 因口渴较重 故 又称口渴性脱水 n病因 由于水的摄入减少 如咽下困难 或 由于水丢失过多 如高烧 尿崩症 大量 应用利尿剂 同时摄入水不足 根据脱水的严重程度 临床上将其分为四类 n轻度脱水 缺水量占体重的2 3 此时表现为口渴 尿少 尿比重增加 n中度脱水 缺水量占体重的4 6 此时表现为明显 口渴 咽下困难 皮肤干燥 弹性差 乏力 眼球下陷 声哑 尿量明显减少 有效循环容量不足 心率加快 由于细胞内失水 患者出现烦躁 头晕 n重度脱水 缺水量占体重的7 14 由于脑细胞脱水 严重 出现神经系统异常症状如躁狂 谵妄 定向力失 常 幻觉 晕厥 高渗性昏迷等 体温中枢神经细胞失 水 出现脱水热 还可因血容量减少而发生脉快 血压 下降 低血容量性休克 尿闭及急性肾衰 n缺水占体重的15 时 则引起死亡 低渗性脱水 n电解质 主要是NaCl 丢失多而水相对丢失少 细胞外液呈低渗状态 血浆渗透压小于 280mmol L 这种脱水又称失盐性脱水 n 病因 由于大量呕吐 腹泻 胃肠道引流 大量出汗 利尿 液大量丢失 如只注意补 充水 而不注意补充电解质 主要是NaCl 起低渗性脱水 根据缺钠的严重程度 临床上将其分为三类 n轻度缺钠 每公斤体重缺NaCl约0 5g 血钠 130mmol L左右 时 血压可在100mmHg以上 患者有疲乏 无力 尿少 口渴 头晕等 尿钠极低或测不出 n中度缺钠 每公斤体重缺NaCl约0 6 0 8g 血 钠120mmol L左右 时 血压降至100mmHg以 下 表现为恶心 呕吐 肌肉挛痛 手足麻木 静脉下陷及直立性低血压 尿钠测不出 n重度缺钠 每公斤体重缺NaCl约0 8g以上 血 钠110mmol L左右 时 血压降至80mmHg以下 出现四肢发凉 体温低 脉细弱而快等休克 表现 并伴木僵等神经症状 严重者昏迷 等渗性脱水 n水与盐虽然有所偏重 但大致成比例丢失 血浆渗透压的改变在正常范围内 实际 上这是临床上最常见的一种脱水 n病因 常见于大量放腹水 呕吐 腹泻 大 面积烧伤 n临床表现 等渗性脱水的临床表现 为低渗 性及高渗性临床表现相结合 既有口渴 尿少 又有循环功能不全 诊 断 n坐 卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血 容量不足的可靠指标 中心静脉压可较好 地反映有效血容量 其正常值为 8 12cmH2O 治 疗 n脱水临床上十分常见 同时常伴有电解质代谢紊 乱及酸碱平衡失调 以缺什么补什么为原则 n治疗的目的首先是补充有效循环血容量 然后是 尽可能使体内水钠平衡恢复正常 补液的量 途 径 速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查 而灵活应用 n补偿疗法包括以下内容 补充已经损失量 补充 当日生理需要量 补充当日额外损失量 在补充 水及电解质的同时 适当输入血浆或全血 液体的选择 n高渗性脱水 严重低血容量时 开始首选 0 9 氯化钠溶液 一方面纠正低血容量 另一方面 0 9 氯化钠液为等渗 可纠正 高渗和高钠血症 待血流动力学稳定后应 用0 6 或0 45 氯化钠溶液或5 的葡萄糖溶 液以进一步降低血钠浓度 轻 中度高渗 性脱水 循环动力学相对稳定者可直接应 用0 6 或0 45氯化钠溶液和5 的葡萄糖溶液 液体的选择 n等渗性脱水 以补等渗溶液为主 以0 9 氯化钠溶液为首选 但长期使用可引起高 氯性酸中毒 下述配方更符合生理需要 0 9 氯化钠液1000ml 5 葡萄液500ml 5 碳酸氢钠液100ml 液体的选择 n低渗性脱水 严重低血容量时 开始首选 0 9 氯化钠溶液 一方面纠正低血容量 另一方面 0 9 氯化钠液为等渗 可纠正 低渗和低钠血症 待血流动力学稳定后应 用3 5 的盐水补充 补液的速度和途径 n轻度容量不足仅口服补液即可 严重者应静 脉补液 总补液量的1 2 2 3在24h内给予 其中开始的4 8h补液速度可较快 占总补液 量的1 3 1 2 其余部分在以后24 48h内给予 老年人 心功能不全时 补液速度 应适当 减慢 补液量的计算 n纠正脱水的治疗方法 称为补偿疗法 在 补充过程中一定不要用统一公式作硬性规 定进行补充 要一面补充一面根据病人情 况及实验检查而灵活应用 高渗性脱水的治疗 n补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法 n根据缺水的日数计算 缺水一日 损失量约为体 重的2 根据体重改变计算 缺水量 健康时体重一现在体重 n这对急性 短期内发病者有参考价值 但若不经 常测体重 这个方法并不实用 n根据病人的临床表现估计 在高渗性脱水时 其 临床表现与缺水量之间的关系见表 临床表现与缺水量的关系 临床表现 占体重丢失水量 需补充量 口渴 尿少 2 3 20 30ml kg体重 眼下陷 血压低 烦躁 4 6 40 60ml kg体重 休克 高渗性昏迷 7 14 70 140ml kg体重 根据病人血清钠的浓度计算 n即降低lmmol L的血钠 每公斤体重男子需水4ml 女 子需水3ml 男子缺水量 ml 4X公斤体重X欲降低血钠量 mmol L 女子缺水量 ml 3X公斤体重X欲降低血钠量 mmol L 例如 男性60kg 血清钠为155mmol L 比正常血钠升高为155 140 15mmol L 缺水量 4 60 15 3600ml 根据病人血清钠的浓度计算 n体内缺水量 L 公斤体重 测得血清钠浓度 140 1 K n K 男性0 6 女性0 5 瘦人0 4 例如 男性60kg 血清钠为155mmol L 缺水量 L 60 0 6 155 140 1 3 8L n每日生理需要量 在正常成年人 通常每日 需水量约2 500ml 最低1500ml n当日额外损失量 如呕吐 腹泻 胃肠减 压等 可按实测结果计算 补液注意事项 n治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿 一般血 钠浓度下降速度为每小时0 5mmol L 不超过 1mmol L 24h血钠下降不超过12mmol L n宜行中心静脉压监测 以 12cmH2O为宜 n至于钾的补充 一方面要根据尿量 一方面根 据血钾的浓度 当尿量每小时大于30ml 而血 钾又较低时 应适当补充 n若有代谢性酸中毒 应以碳酸氢钠适当纠正 低渗性脱水的治疗 已经缺失量的估计 根据临床表现 其临床表现与缺钠 缺水量的关系 大致如表 临 床 表 现 每公斤体重补盐量 NaCl 每公斤体重补水量 无力 头晕 淡漠 尿氯化物减少 0 5g 20 30ml 食欲不振 嗜睡 血压下降 0 6 0 8g 40 60ml 昏睡 昏迷 血压很低 0 8g 80ml 低渗性脱水补液量 n根据血清钠量 n缺钠量 体重 kg 0 6 140 测定血钠的浓 度 n例如 体重60kg 血钠的测定浓度为 125mmol L 其体内缺钠量的计算方法为 缺钠量 60 0 6 140 125 540mmol n每升生理盐水为154mmol n故补液量 540 154 3 5L生理盐水 补液注意事项 n在低渗性脱水时 常伴有明显的低血容量所导致 的循环功能障碍 亦需做相应的处理 n纠正低钠过快 可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病 变 严重时可死亡 故应避免血钠升高太快 开 始4 6h升高速度为1 2mmol L h 待病情稳定后 降为0 5 1mmol L h 第一天血钠升高值不超过 12mmol L 等渗性脱水的补液量 n等渗性脱水血浆渗透压基本正常 红细胞 容积不发生变化 故血细胞比容的上升比 例与细胞外液量的下降比例相等 所测血细胞比容 正常血细胞比容 正常血细胞比容 注 正常血细胞比容 男0 48 女0 42 体重 kg 200补液量 ml 水中毒 n根据体液的晶体渗透压各异 分为三种类 型 高渗性水过多 钠过多 如输入大量 高张盐水 等渗性水过多 如输入大量生 理盐水 心力衰竭 肾功能衰竭引起的钠及 水潴留 低渗性水过多 即水中毒 治 疗 n主要是限制水钠摄入和增加水钠排出 有 明显水肿和浆膜腔积时 需同时采取措施 增加组织间液的回流 循环血容量不足时 必须首先予以纠正 出现神志障碍者应及 时处理 限制水钠摄入 n一般情况下 钠盐摄入控制在5g d以下 入 水量则少于前日出水量的500ml左右 存在 严重低钠血症时 应增加钠盐补充 同时 给予袢利尿剂治疗 增加水钠排出 n首选利尿剂和脱水剂 呋噻咪20 40mg每日一次 一 般口服最大剂量为每日100mg 布美他尼口服吸收更好 可先予1 2mg每日一次 最大剂量为每日10mg 严 重水肿时静脉用药 呋塞米起始剂量为20 40mg 必 要时2h后追加剂量 直至取得较好利尿效果 一般单 次最大剂量为200 400mg 每日最大剂量为1g 但一 般不超过400 600mg 以免发生耳毒性等不良反应 单用袢利尿剂疗效不佳时 可合用噻嗪类利尿剂 与 利尿剂比较 脱水剂有组织脱水 减轻水肿的作用 且尿Na 排泄少 不易引起低钠血症 可静脉给予20 甘露醇每日250 500ml 联合应用脱水剂和利尿剂 可 增强利尿效果并减轻水肿 严重水过多且利尿反应不 佳时 可考虑单纯血液超滤或腹膜透析 增加组织间液回流 n血浆白蛋白显著下降 30g L 时 可适当补充白 蛋白 但白蛋白在体内半衰期较短 4 6h 提高 胶体渗透压的幅度有限 且在毛细血管通透性增 高时可进入组织间液 不利于组织间液再灌注 故白蛋白的应用需慎重 n治疗过程中应密切观察 以免过度利尿限制水钠 引起有效血容量不足 同时应进行原发病的治疗 如纠正心力衰竭 解除静脉堵塞或淋巴管堵塞 等 急性重症型水中毒 n发病急 因有脑细胞水肿及颅内压升高 故出现精神及神经系统症状 如精神错乱 神志障碍 定向力丧失 嗜睡 躁动 抽搐 昏迷 治 疗 n水中毒在急性重症型多为医源性 常见于 手术后输入大量5 葡萄糖所致 心脏 肾 功能不全患者 如输液不当亦可发生 因 此应注意预防其发生 水中毒的治疗原则 是限制水的入量 尽可能想办法促使水排 出 重度水中毒的治疗 n在重度水中毒时 如出现神志障碍者 n输入3 5 氯化钠溶液 以每小时每公斤体重1 2ml 的速度滴入 如尿量已有明显增加 则可停止输入 每输入100ml上述溶液 间隔半小时 观察病人的反 应 一般需输入200 300ml n高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后 使 细胞内水外移 进入循环中的水 可自肾脏排出 同 时应用排钠利尿剂 如速尿 可加速排出水 n若病人已有心脏 肾脏功能不全 应首先用利尿剂 应用高张盐水应慎重 若能口服最好口服氯化钠 食盐 若不能口服可下胃管 以高张盐水自胃管中缓慢滴 人 同时密切观察心脏功能及肺部体征 n血液净化治疗 钠的代谢平衡与失调 钠的生理功能 n维持血浆的晶体渗透压 n血浆晶体渗透压 mmol L 2 Na K 葡萄 糖 尿素 n当血糖正常 尿素无明显异常时 上式可 简化为 n血浆晶体渗透压 2Na 10 n组成体液的缓冲系统 n维持神经肌肉的应激性 n神经肌肉应激性的高低 受离子浓度的影响 其关系如下 n Na K HCO3 n神经肌肉的应激性 n Ca2 Mg2 H n上式的分子为 应激性 因子 血浆中这些因子增加 则神经肌 肉的应性增强 分母为 瘫痪性 因子 血浆中浓度增加 则神 经肌肉的应激性减弱 n对心肌的作用 n影响心肌的应激性 离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激 性并不 n完全一样 其关系如下 n Na Ca2 HCO3 n心肌的应激性 n K Mg2 H n其中K 与Ca2 对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反 n Na 对两者无区别 均为应激性因子 钠的摄入 n糖皮质激素 糖皮质激素 如皮质醇 皮质 酮 皆有轻度的保钠排钾作用 n甲状腺素 在甲状腺功能低下时 Na K ATP酶的活性下降 影响Na 与K 交换 Na 重吸收减少 n甲状旁腺素 甲状旁腺素可抑制Na 与H 交 换 抑制肾小管上皮细胞腔面的钠通道 故使钠重吸收下降30 高 钠 血 症 n高钠血症是指血清钠大于145mmol L 145mEq L 高钠血症一定伴有血浆晶 体渗透压升高 临床表现 n高钠血症的症状及体征 常被基础疾病所 掩盖 n高钠血症与低钠血症相似 主要是引起中 枢神经系统的症状及体征 急性高钠血症 n急性高钠血症的神经系统表现为淡漠 嗜睡 当血浆渗透 压达325mosmol L左右时 出现不安 易激动 血浆渗 透压达355mosmol L时 出现共济失调 震颤 当达到 400mosmol L时 肌张力增加 癫痫发作 当达到 425mosmol L时死亡 n当发生急性高钠血症时 血浆渗透压迅速升高 当血浆渗 透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于30 35mosmol L时 神经细胞内的水即向细胞外转移 中枢神经细胞脱水 皱缩 脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断 而发生蛛 网下出血 n在慢性高钠血症的病人 血清钠可高达180mmol L 尚 不会出现明显高钠血症的临床表现 但此时如纠正低血钠 过快 就会发生脑细胞水肿 n儿童对急性高钠血症较为敏感 当血清钠大于158mmol L 时 可发生抽搐 中度的高钠血症常出现恶心 呕吐 发 烧 呼吸困难 诊断及鉴别诊断 n若实验检查无误 血清钠大于145mmol L 即可诊断高钠血症 n高钠血症发生在成年人多伴有神志障碍 而引 起高钠血症的基础疾病也常于神经科疾病 因 此高钠血症的临床表现常被基础疾病所掩盖 需结合病史 临床表现及实验室检查 进行综 合分析 以作出正确诊断 治 疗 n纠正高钠血症不宜操之过急 n高钠血症的治疗 在发病急者可进行较快 的纠正 发病缓者不要纠正过快 不论是 急性还是慢性 如纠正过快都会发生脑水 肿 发生抽搐 甚至可造成持久性脑损害 严重者可致死 为了减少其危险性 多 主张在48小时内 血清钠不要低于正常 高钠血症伴有细胞外液量增加 n这种情况的治疗原则是停止钠盐的补充 应用袢利尿剂 同时可给与5 葡萄糖液以 便使高钠血症及体内水含量增加得到纠正 若只补充水而不给利尿剂 则导致血容 量增加更多而发生肺水肿 n若已有肾功能衰竭 只好用透析方法进行 纠正 低容量性和正常容量性高钠血症 n主要治疗原发病以阻止水的进一步丢失 补充足够的水 必要时适当补充电解质如 钾和磷 具体方法同脱水治疗 低 钠 血 症 n低钠血症是指血清钠的浓度低于135mmol L 常伴 有血浆渗透压下降 这是临床上最常见的电解质代谢 紊乱之一 n临床对突发不明原因的神经系统表现 应监测血钠 n低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢 性低钠血症 前者是指在48小时内 由血清钠正常而 降低到135mmol L以下 否则为慢性低钠血症 n急性低钠血症 常由于大量输入不含氯化钠的水所致 不一定有明显的水肿 n慢性低钠血症 多伴有水肿 病因及发病机理 n低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有 血浆晶体渗透压降低 n在假性低钠血症时 血浆晶体渗透压可以正常 如高 脂血症 高球蛋白血症 高血糖伴有低钠血症 n可溶性物质在血浆中增加 静脉注射高张葡萄糖溶液 及静脉滴注甘露醇溶液以后 由于血浆晶体渗透压升 高 水从细胞内转移到细胞外 血液被稀释而发生假 性低钠血症 此时血浆呈高渗状态 但血清钠浓度降 低 n糖尿病病人 血糖每升高5mmol L 血清钠可降低 1 0 3 0mmol L n假性低钠血症因其发生较缓 而且血钠降低的程度不 著 故不会出现低钠血症的临床表现 低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低 n低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量 之间的关系有三种情况 细胞外液容量正常 减少及增加 临床表现 n低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及 发病的缓急有关 n低钠血症伴有细胞外液容量的改变 n低血钠 细胞外液容量正常 这种情况主要是引起低 钠血症的基础疾病床表现 因此其变化多端 而低钠 血症本病的临床表现并不明显 n低血钠 细胞外液容量减少 这种情况因细胞外液容 量减少 有效循环血量降低 故临床表现为低血容量 的症状及体征 如心率快 血压低 口渴 皮肤粘膜 干燥 干呕 少尿或无尿 少数病人可发生低血容量 休克 尿排钠减少 血尿素氮及肌酐升高 n低血钠 细胞外液容量增加 常见于心力衰竭 肝硬 化 肾脏疾病 故临床表现为相应疾病的症状及体征 n根据低钠血症发生的缓急 n不论是急性还是慢性低钠血症 其临床表 现主要为神经系统的症状及体征 因血钠 降低后 引起脑细胞水肿所致 n在急性低钠血症时 因脑细胞尚无代偿的 作用 水进入较快较多 故临床症状及体 征亦较著 n在血钠缓慢降低时 由于细胞内的溶质外 移 初为钠及钾 而后则为氨基酸 从而 使神经细胞内的渗透压也下降 水进入细 胞减少 故临床症状及体征亦较轻 n血清钠浓度的高低 与临床表现的关系大致如下 n血清钠大于125mmol L时 多无低钠血症的临床表 现 n血清钠低于125mmol L时 出现食欲不振 恶心 呕吐 疲乏无力 n血清钠低于120mmol L时 出现凝视 共济失调 惊厥 木僵 n血清钠低于1l0mmol L时 出现昏睡 抽搐 昏迷 n体格检查多可发现肌无力 腱反射减低或消失 严 重者可出现病理反射 n临床表现的严重程度更取决于血钠下降的速度 当 血钠快速下降到125mmol L以下可出现抽搐 昏迷 呼吸停止和死亡 慢性低钠血症 血钠下降到115 120mmol L仍可无明显的临床症状 诊断及鉴别诊断 n低钠血症的临床表现 多不具有特征性 而易被原发疾病所掩盖 因此仔细询问病 史及做详细的体格检查就很有必要 治 疗 n对于低钠血症的病人 是否需要进行纠正 取决于血钠 降低的程度及发病的缓急 n治疗低钠血症的目的为了纠正血浆渗透压到正常或接近 正常水平 以便使脑细胞中的水外移 纠正脑细胞水肿 同时应针对原发病进行处理 n治疗的办法基本上有两种 补充钠盐及限水 排水 n补充钠盐 n在严重低钠血症而且发病很急的病人 应积极进行处理 常需用高张盐水 因为若血清钠 120mmol L 持续 时间较久 可引起中枢神经系统发生永久性损害 甚至 导致死亡 n在慢性低钠血症的病人 即使有低钠血症的临床表现 但发生死亡少见 如纠正过快 可发生神经脱髓鞘现象 急性严重低钠血症的处理 n48小时内血清血钠 110 115mmol L 并伴有明显中枢神经 系统表现者 应作紧急治疗 n钠的补充分两步进行 n6h内使血钠升高近10mmol L或升高至近120 125mmol L 将第一步处理的血清钠靶目标值定为120 125mmol L 是因 为此时血浆渗透压约为250mOsm L 此时细胞外液低渗引 起的表现可逐渐缓解 n在随后24 48h或更长时间 使血清钠浓度逐渐恢复到 130mmol L n钠需要量可按下列公式计算 钠需要量 mmol 目标 血清钠浓度 实际血清钠浓度 体重 0 6 式中0 6为体液 占体重的比例 女性为0 5 n临床上一般在最初6h内补给3 氯化钠溶液1 2ml kg h 可 使血清钠升高1 2mmol L h n待病情稳定后降为0 5 1mmol L h 第一天血钠升高值不 超过12mmol L h 慢性低钠血症 n即使血清钠 110mmol L 治疗亦应缓慢进 行 如果使血清钠很快升高到125mmol L以 上 有一定的危害性 n每小时使血清钠升高0 5mmol L为宜 注意事项 n治疗过程中应密切随访血清钠 判断容量状态 以评 估治疗反应 防止副作用 n严重低钠血症纠正过快时 可引起脑尤其是脑桥的脱 髓鞘病变 系细胞外液渗透压快速升高引起神经元髓 磷脂脱落所致 n症状常在低钠血症快速纠正后数天出现 表现为行为 异常 意识障碍 共济失调 假性延髓性麻痹 发音 困难 严重时可死亡 如能存活 恢复需数周且不完 全 n注意补钾 补镁 n纠正酸 碱平衡失调 n注意避免发生高氯性代谢性酸中毒 低血钠在不同血容量时的处理方法 n低血钠血容量正常和容量过多者 n补钠方法同前 n同时应用袢利尿剂 n如容量过多 心功能不全 肾功能不全 不能耐受较大量的液体输入或对利尿剂无 良好反应时 可应用血液净化 n低血钠血容量减少 n严重脱水者治疗同脱水 钾代谢的调节 nNa K ATP酶 Na K ATP酶是调控钾在细胞内外转移的主 要因素之一 n在大量服用洋地黄类药物后 因其可抑制Na K ATP酶的活 性 可发生高血钾 因此在以洋地黄治疗慢性心力衰竭时 特 别合并肾功能及肝功能障碍 应注意有发生高钾血症的可能 n儿茶酚胺 阻滞 受体 兴奋 受体 可促使钾进入细胞内 其 原因是 受体兴奋后 可使Na K ATP酶的活性增加 n胰岛素 胰岛素可促钾进入细胞内 其机理也是通过增加Na K ATP酶的活性 在给予生长抑素后 可使胰岛素分泌减少 而血清钾浓度可升高0 4 0 5mmol L n血糖的浓度 给予葡萄糖后 因其可刺激胰岛素的分泌 也可 使血清钾降低 静脉滴注葡萄糖加胰岛素 可明显降低血清钾 故可用来治疗高钾血症的临时治疗措施 n在治疗低钾血症时 如将钾盐放在葡萄糖溶液中静脉滴入 因 葡萄糖可促使血中的钾进人细胞内 反而可使血清钾更低 这 点应注意 n血pH的高低 在酸碱平衡紊乱时 血pH的改变与血清钾 的浓度变化有一定的关系 n当无机酸盐酸 HCl 增加时 此时H 有60 在细胞内进行 缓冲 故H 大量进入细胞内 而Cl 亦进入细胞内 则Na 及K 自细胞内外移 以维持电的平衡 结果血pH降低后 相应K 在血中的浓度增加 n在有机酸增加时 如乳酸在血中增加 虽也有pH降低 但血清钾浓度上升并不显著 可能由于有机酸与H 同时 进入细胞内 而避免K 在细胞内外的重分配 血pH值改变与血清钾浓度变化的关系 酸碱平衡紊乱 PH K mmol L 代谢性酸中毒 HCL 0 1 0 7 有机酸 0 1 0 呼吸性酸中毒 0 1 0 1 代谢性碱中毒 0 1 0 3 呼吸性碱中毒 0 1 0 2 n组织破坏 n细胞快速生长 若细胞增长过速 则有大 量的钾进入到细胞内 使血清钾浓度降低 如用维生素B12 叶酸治疗巨细胞贫血时 n带正电荷的氨基酸 赖氨酸 进入细胞内 而使钾释出 高 钾 血 症 高钾血症是指血清钾高于5 5mmol L n醛固酮 肾素分泌减少 n药物 因药物而引起醛固酮分泌减少 常见于 肝素 可以抑制皮质酮转化为醛固酮 开搏通 可以抑制转换酶 n远端肾小管上皮细胞分泌钾障碍 n肾小管酸中毒 型 钾的分布异常 n 呼吸性及代谢性酸中毒 n胰岛素分泌减少 胰岛素可促使肝脏细胞及肌肉细胞 摄取钾 在应用生长抑制素后 因其可抑制胰岛素分 泌减少50 n应用 受体阻滞剂使Na K ATP酶活性加强 n洋地黄类药物 因这类药物可抑制Na K ATP酶 细胞内钾外移 使血钾升高 n精氨酸 在应用精氨酸治疗低氯血症 肝昏迷时 因 可促使生长激素释放 而发生血清钾升高 n应用甘露醇 高张盐水等静脉滴人 可引起细胞内脱 水 细胞膜通透性增加 K 从细胞内外移 对心电图的影响 n对心电图的影响与血清钾的浓度有很明显的关系 n血清钾在5 5 6 0mmol L时 因复极加速 而出现高尖T波 n血清钾在6 0 7 0mmol L时 因传导减慢而PR间期延长 QRS变宽 n血清钾在7 0 7 5mmol L时 心房传导受阻 P波低平 QRS 增宽更明显 n血清钾大于8 0mmoL L时 心房传导停止 P波消失 QRS与 T波融合呈正弦曲线 易误诊为室性节律 如延误处理可发生 心室颤动或心脏停搏而死亡 n在高钾血症时 几乎各种心律紊乱均可发生 n高钾血症对心肌的影响与其他阳离子之间的关系 如高钾血症 不伴有低血钠 低血钙 血清钾虽然已达7 0mmol L 对心肌 的影响不大 反之 血清钾在6 0mmol L 也可能对心脏产生 严重的影响 治 疗 n高钾血症可危及生命需及时进行有效的治 疗 即使血清钾升高并不显著 n但若很快升高达6 0mmoL L 或高钾血症 伴有心电图 神经肌肉症状 心律紊乱等 亦应积极处理 急性高钾血症的治疗原则 n对抗K 对心肌的作用 应用钙盐 钠盐 n促使K 进入细胞内 应用葡萄糖加胰岛素 n促进钾排出体外 应用排钾利尿剂 血液 净化 n针对引起高血钾的原因进行处理 急性高钾血症的治疗方法 n对抗K 对心肌的作用 n钙盐 n在高钾血症时 不论其血清钙是否正常 应立即以10 氯 化钙或葡萄糖酸钙10 20ml静脉注射 在10 20分钟注射完 其对抗K 对心肌的作用1 3分钟即可出现 持续时间约30 60分钟 若效果不好 隔5 10分钟可以同样的方法重复一 次 仍无效 也不再重复 n高钾血症伴EKG异常时首选钙剂 但血钙迅速升高 可加 重洋地黄的心脏毒性 故对于应用洋地黄类制剂的患者 钙剂的应用需慎重 推注速度要慢 n钠盐 在高钾血症时 因Na 在细胞上的通道减少 使传 导速度减慢 输入钠盐有一定的效果 n若高钾血症伴有低钠血症 可用3 5 氯化钠溶液100 150ml静脉滴人 若有心 肾功能不全 用量不宜过大 n促使K 进入细胞内 n常用的方法为葡萄糖加胰岛素 滴入后30分钟见效 持续4 6小时 可使血清钾降低0 5 1 2mmol L 在 用药过程中测血糖 以免发生低血糖 n适用于血糖 14mmol L者 n严重高糖血症时 尤其是1型糖尿病时 此时由于内 源性胰岛素缺乏或对胰岛素的敏感性降低 应用葡萄 糖和胰岛素溶液非但不能促进钾进入细胞内 反而因 加重高糖血症而使血钾进一步升高 n代谢性酸中毒时可用5 碳酸氢钠100 150ml静脉滴入 n透析疗法是降低血清钾最有效的方法 nEKG的随访很重要 但EKG表现与血钾浓 度常不平行 且严重心律失常可突然发生 之前可无任何特殊的EKG改变 低钾血症 n血清钾低于3 5mmol L 当体内缺钾达 300mmol以上时 血清钾才会降低 严重低 钾血症 可危及生命 需及时进行治疗 n肾小管酸中毒 肾小管酸中毒I II III型 均可由于排钾增加而发生低血钾 n低镁血症 在低钾血症患者有40 伴有低镁 n药物 除排钾利尿剂外 尚有庆大霉素 二 性霉素B 氨苄青霉素 羧苄青霉素等 钾在体内分布异常 n应用胰岛素 因胰岛素可以增加Na K ATP酶活 性 促使K 进入细胞内 在糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷时 应用胰岛素静脉滴 注时 在降低血糖浓度的同时 而血清钾也很快 下降 若不注意可因低钾血症而致死 n应用儿茶酚胺制剂 如舒喘灵 临床表现 n出现低钾血症的临床表现 不仅取决于缺 钾量的多少 而且决定于钾丢失的速度 钾丢失量大 缺失速度快 临床表现当然 就较明显 肌纤维溶解 n严重低钾血症时 当剧烈运动之后 可发 生肌肉痉挛性痛 肌纤维溶解 出现肌红 蛋白尿 严重的肌红蛋白尿可阻塞肾小管 管腔 发生急性肾功能衰竭 n当血清钾浓度低于2 5mmol L时 有发生 肌纤维溶解的可能 对酸碱平衡的影响 n严重低钾血症时 细胞外液的K 与细胞内 的H 交换增加 H 进入细胞内增加 出现 细胞内酸中毒 而H 在细胞外液减少 而 出现细胞外液的碱中毒 n因上述因素 低钾血症时发生的代谢性碱 中毒 而尿呈酸性为一个重要的特征 诊 断 n低钾血症的临床表现为肌无力 当血清钾 浓度明显降低时 才会出现肠麻痹及其他 低钾血症的临床表现 测定血清钾即可判 定是否有低钾血症及其严重的程度 n排除假低钾血症 外周血白细胞明显升高 时 血标本在常温下保存1h以上 大量钾 被白细胞摄取而引起低钾 治 疗 n防止发生低钾血症 n在应用排钾利尿剂 肾上腺皮质类药物 胃肠减压 禁食 腹泻 呕吐等 都可引起钾丢失 应注意钾的补充 n补钾方法 n轻症低钾血症口服钾盐即可 常用钾盐有含钾量 药 物 每克含钾量 mmol 氯化钾 13 4 枸橼酸钾 9 醋酸钾 10 谷氨酸钾 4 5 补钾量 n低钾血症分为 n轻度低钾 血清钾3 0 3 5mmol L 补氯化钾8g n中度低钾 血清钾2 5 3 0mmol L 补氯化钾24g n重度低钾 血清钾 2 5mmol L 补氯化钾40g n每日补氯化钾一般不超过12 15g 严重低钾血症的处理 n当血清钾降到2 5mmol L以下时就容易产生室性早搏 室性心动过速 室颤 软瘫和呼吸肌麻痹 昏迷等 严重症状 如不及时提高血清钾水平就会危及生命 n血钾 2 5mmol L或有下列危险因素时 需立即补钾 n伴心脏病 如应用洋地黄类药物 室性心律失常 急 性心肌梗死 尤其是需手术时 n肌麻痹 尤其是呼吸肌麻痹 n糖尿病酮症酸中毒 n肝性脑病 n对有上述危险因素的患者 应补钾使血钾维持在 4 0mmol L或更高 补钾浓度 n严重低钾血症 n氯化钾1 5 n10 氯化钾30ml 0 45 氯化钠30ml n10 氯化钾30ml 0 45 氯化钠20ml 25 硫 酸镁10ml 补钾速度 n呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时 补钾速度应加快 可在心电图等的密切 监护下予5 10mmol氯化钾于15 20min内快速 滴注 使血清钾上升至3 0mmol L 随后减 慢补钾速度并密切随访血钾 n氯化钾以每小时20 40mmol L微量泵泵入 注意事项 n血清钾浓度的监测非常重要 严重低钾血 症治疗期间每2 3小时随访一次 n深静脉置管 n血钾恢复到3 5mmol L时改为口服 n注意纠正碱中毒和低镁 低钙血症 钙的代谢平衡与失调 n正常血清钙为2 1 2 55mmol L 8 4 10 2mg d1 离子钙 Ca2 为1 12 1 23nnnol L 4 5 4 9mg d1 钙的生理功能 n参与凝血过程 nCa2 为 凝血因子 和 a因子激活X因子 Xa激活II因子 VIIa因子激活X因子等 皆 有Ca2 参与 nCa2 还可促使血小板凝集 n同时测定血钙及PTH对其负反馈的判断 n血钙及血PTH均低于正常水平是由于PTH缺 少所致 n血钙低而血PTH不低是由于VitD3缺少所致 n血钙高而血PTH低是由于VitD3中毒 骨髓 瘤所致 n血钙高而血PTH也高是由于原发性甲状旁腺 功能亢进所致 高 钙 血 症 n高钙血症是指血清钙大于2 75mmol L 高血钙是一种代谢异常 其临床表现差别 很大 有时仅在验血时发现 病人毫无不 适 但也可发生严重的临床表现 如昏迷 高钙血症危象可导致死亡 是一个严重 的危重急症 精神神经肌肉系统 n精神及神经肌肉的临床表现轻重 与血清钙 浓度的高低有平行关系 当血钙为3 5mmol L 14mg d1 左右时 则可出现记忆力减 退 注意力不集中等 n在血钙为4 0mmoL L 16mg d1 时 可出现 精神症状 若血钙大于4 0mmol L 可发生 谵妄甚至昏迷 n上述现象是可逆的 若血钙降到正常 则可 以恢复 n高血钙危象 n高血钙危象是内科急症 如果处理不当可 引起死亡 n高血钙危象的特点 血钙可超过4 5mmol L 急性肾功能衰竭 神志障碍 n临床表现为顽固恶心 呕吐 便秘 腹痛 烦渴 多尿 脱水 易激动 嗜睡 无 力 高热 谵妄 昏迷 并可发生心律紊 乱 此常为致死的原因 治疗 n高血钙的治疗 n高血钙的治疗应根据血钙增高的程度及有无临床表现 而定 在轻度高血钙的病人 若能找到病因 针对病 因进行处理即可 若已有明显的高血钙 特别是发生 高血钙危象时 应尽可能使血钙降低 n输液 在高血钙危象的病人 均伴有脱水 脱水则肾小 球滤过率降低 减少钙从肾脏排出 故静脉输入大量 的生理盐水是治疗严重高血钙的第一步 输入量一般 为5000ml d左右 脱水纠正后可使血钙下降0 5 0 75mmol L 2 3mg d1 如不能口服 应持续静脉滴 人 若能口服 则尽可能口服一些液体 以减少静脉 输入量 n输入或口服盐水 不仅可纠正脱水 改善肾脏的灌注 而且使肾脏排钠的同时 使钙大量排出 n应用排钠利尿剂 不管是什么原因引起的高血钙 给予 排钠利尿剂后 均可增加钙的排出 n 降钙素 密钙息 在急性高血钙时 5 10IU kg 加 于生理盐水500ml中 静脉滴人至少需6小时滴完 可发 生过敏反应 恶心 呕吐 腹泻等副作用 n治疗高血钙 在病情严重的病人 大量输入生理盐水 同时加用排钠利尿剂 是首选的方法 若有肾功能不全 则只好用透析方法 n对慢性高血钙 口服磷制剂有一定效果 n治疗原发病尽可能找到引起高血钙的原因 进行处理 低 钙 血 症 n低钙血症是指血清钙低于2 1mmol L 测 定Ca2 则意义更大 n因测定Ca2 的测定比较困难 临床多测定血 清钙总量 n当血pH升高时 钙与血中的蛋白结合增加 pH每上升0 1 则血清Ca2 浓度下降 0 05mmoL L 反之则升高 n钙在体内的转移 n在急性胰腺炎时 若发生低钙血症 表明 为坏死性急性胰腺炎 为病情严重的指标 之一 临床表现 n 慢性低血钙血清钙低于1 0mmol L 4 0mg tn 时或急性低血钙血清钙为1 75 1 9mmol L 7 3 7 9mg d1 时 即可出现神经肌肉 症状及体征 n心电图可有QT间期及ST段延长 T波低平 或倒置 可发生房室传导阻滞 可发生心 力衰竭 低血钙可使迷走神经兴奋性提高 可发生心脏停搏 n低血钙危象 n当血钙低于0 87mmol L 3 0mg d1 时 可 发生严重的随意肌痉挛 平滑肌痉挛 而 发生惊厥 癫痫样发作 严重支气管平滑 肌痉挛而发生哮喘 可引起心力衰竭 心 跳骤停而致死 n治疗 n在低血钙危象时 应立即开始纠正低血钙 n以10 葡萄糖酸钙或10 氯化钙10 20ml 静脉缓慢推注 必要时可在1 2小时后再重复一次 n若抽搐不止者 可用上述药物的任何一种20 30ml 放于 5 10 葡萄糖500ml中 持续滴人 每小时每公斤体重不 超过元素钙4mg 10 葡萄糖酸钙l00ml含元素900mg 需2 3小时测血钙一次 以达2 20mmol L 9mg d1 左右 为宜 不要太高 n若经上述方法补钙效果不好 应考虑有无低血镁 可以用 25 硫酸镁20ml 肌肉注射 亦可用25 硫酸镁l0ml 放 于5 10 葡萄糖液100 200ml中 静脉滴入 n若抽搐严重者 可用镇静剂 如水合氯醛 巴比妥类药物 n如症状好转 治疗不应中止 可口服钙剂 如乳酸钙 葡 萄糖酸钙等1 2g 每日3次 口服维生素D n慢性低血钙患者 除口服钙制剂外 应同时应用维生素D n大量应用维生素D可引起高钙血症 此点应加以注意 n尽可能找出引起低钙血症的原因 进行处理 镁的代谢平衡与失调 镁的正常代谢 n正常血清镁的浓度为0 8 1 2mmol L 镁在 血中的水平相当稳定 镁的生理功能 n镁为酶的激活剂 n体内存在很多酶
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