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肿瘤的立体定向放疗

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肿瘤 立体 定向 放疗
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肿瘤的立体定向放疗肿瘤的立体定向放疗 江苏大学附属医院放疗科 戴春华 2 Turebeam STXTurebeam STX 40对叶片 MLC KV级探测 器影像板 KV级球管 MV级探测 器影像板 HDMLC 120HDMLC 120叶多叶光栅叶多叶光栅 28 leaf 5 mm 两侧 32 leaf 2 5 mm 中央 等中心投影宽度2 5 mm 最大射野 22 X 40 cm 5 mm leaf 22 cm x 40 cm 2 5 mm leaf 8 cm x 40 cm 更小的半影 6D治疗疗床 与普通4D床相比增加Roll和Pitch两个自由度 旋转 3 4D CT定位 门控治疗 放射手术和立体定向放射手术和立体定向 l放射手术 Radiosurgery l指用小野集束照射靶区 靶区 50mm 给以单次 大剂量照射 致病变组织坏死的一种治疗技术 由于高剂量集中在靶区 周围正常组织剂量很小 射线起到手术刀的作用 故称放射手术 l特点 小野 集束 大剂量 l立体定向 位 Stereotaxy l利用现有的影像技术 如CT MRI DSA 血 管造影 X光片等 借助计算机的特殊软件得到 病变在体内的精确空间位置的一种技术 什么叫立体定向放疗 什么叫立体定向放疗 SBRTSBRT l是精确放疗的一种治疗方式 单次剂量较大 l3Gy 12Gy 放疗次数较少 l10次左右但不超过20次 治疗疗程较短 l不超过1个月 为什么要做为什么要做SBRT SBRT 神刊神刊CANCER IF 187CANCER IF 187 10 早期早期非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗 放射治疗能够使 早期NSCLC获得治愈 提高分次剂量 缩短总疗程提高分次剂量 缩短总疗程 l在放射生物学研究滞后的情况下 经典 模式的常规放疗在提高局控率方面己到 了极限 l立体定向放疗能使高剂量集中于靶区 较好的保护正常组织 l在采用这些放疗技术的基础上 目前许 多单位都采用了提高分次剂量 缩短总 疗程的低分割方案 常规放疗技术的局限性常规放疗技术的局限性 lX 模拟定位机定位无法实现多野非共面聚焦式 照射 多数只能采用简单的单方向照射方式 使过多的正常组织在照射范围内 因而无法提 高肿瘤的照射剂量 l常规照射模式源于30年代 是一种对皮肤癌治 疗有效的模式 由于对正常组织损伤较轻 故 沿用至今 大量的临床结果表明 60 70Gy 6 7周 只是一个对正常组织不造成 严重损伤 但难以根除大多数肿瘤的方法 肿瘤放疗的理想模式肿瘤放疗的理想模式 l理想的放疗技术应按照肿瘤形状给靶区 很高的致死剂量 靶区周围的正常组织 不受到照射 而立体定向放射治疗 Stereotactic Radiotherapy SRT 在技 术上可使靶区在剂量分布上完全符合这 一要求 达到了靶区剂量分布非常均匀 和靶区周围组织受量很少的理想目的 放疗剂量如能提高放疗剂量如能提高 10 20 10 20 则肿瘤 则肿瘤局部控制率局部控制率由由 50 50 提高到提高到75 75 若正常组织的照射量增加若正常组织的照射量增加 4 4 10 10 则则放射反应的发生率放射反应的发生率由由 25 25 提高到提高到 50 50 SRTSRT的剂量的剂量 lSRT单次剂量大 局控率高 并发症较多 单次剂量小 局控率低 并发症少 l但对一个具体的肿瘤来说 分多少次 每次多少剂量才能达到最好的肿瘤控制 率和最少的放射损伤 还是一个值得研 究的问题 16 Japanese StudiesJapanese Studies I I期期NSCLCNSCLC大剂量分割大剂量分割SRTSRT获得满意的局部控制率获得满意的局部控制率 Institute Dose fx OTT LC Follow up Uematsu 50 60 5 10 5d 94 47 50 36M Kyoto 48Gy 4fr 12d 96 49 51 20M Arimoto 60Gy 8fr 11d 92 22 24 24M Onimaru 60Gy 8fr 11d 88 50 57 18M Nagata Y Kyoto Univ IASLC 2004 17 Summary of Japanese StudiesSummary of Japanese Studies lTotal cases 281 lAge 39 92 median 76 years lPulmonary disease Positive 172 Negative 109 lHistology Sqamous 122 Adeno 131 Others 28 lStage IA 178 IB 103 lTumor diameter 7 58 median 23 mm lMedical Operability Inoperable 177 Operable 104 Onishi H ASCO 2004 18 作者患者MFU T RR or LRDMOSCSS Onisi 2007257388 14206590 Negata 20054536216 3183 Uematsu 200150306146688 Zimmerman 2006681712165173 Fakiris 2009705012134382 RTOG 0236552561572 I I期非小细胞肺癌立体定向放射治疗后的转归期非小细胞肺癌立体定向放射治疗后的转归 19 早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗 放射治疗成为早期NSCLC的另一 根治性治疗手段 放射治疗在早期NSCLC治疗中的 地位的确立 是肺癌治疗进展中 的一个里程碑 Chang JY et al Lancet Oncol 2015 Jun 16 6 630 7 赵 男 70岁 右上肺腺癌cT2N0M0 EGFR ALK 肺气肿 TLCO 50 弥散 30 外科会诊 肺功能差 手术风险大 患者选 择放疗 VMAT 10Gy 5次 右图为放疗后 2月余复查 放疗前定位CT 图像 患者侯某 男 79岁 右侧中心型肺鳞癌 病灶直径 5x6cm 肿瘤周边剂量5Gyx7次 隔日1次 SRT三月后复查结果 肝癌的立体定向放疗肝癌的立体定向放疗 肝癌的治疗情况肝癌的治疗情况 l原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一 l手术仍是目前首选的治疗方法 但能够 获得手术治疗的病例仅占5 20 因此 肝癌的非手术治疗是提高肝癌预后的 关键 小结小结 l肝癌以手术治疗为首选 但绝大数患者确诊时 已属中晚期 失去手术时机 因此寻求有效的 非手术治疗模式至关重要 l既往因肝脏对放射线的耐受能力较低 而肿瘤 又需较高的照射剂量 常规放射疗法对肝癌的 治疗受到限制 l立体定向放射治疗是目前肿瘤治疗的新进展 以其定位精确可大剂量集束照射病变区 杀灭 肿瘤组织 而周围正常组织和器官免受或少受 损害为特点 临床上已取得较好的疗效 患者周某 男52岁 右肝癌 肿瘤直径5cm 肿瘤周边剂量5Gyx8次隔日1次 SRT三月后复查结果 患者付某 男70岁 肝右叶原发性肝癌 肿瘤直径8cm 肿瘤周边剂量4Gyx9次 隔日1次 SRT9月后复查结果 一石九鸟一石九鸟 何为远隔效应 何为远隔效应 l局部放疗联合免疫刺激会产生一种系统的 免疫介导的全身抗肿瘤反应 这种放射 野外的肿瘤缩小称为远隔效应远隔效应 abscopal effect l美国学者进行的一项研究证实 局部放疗 联合GM CSF治疗转移性实体瘤患者 产生 远隔效应 论文2015年6月18日在线发表于 柳叶刀 肿瘤学 Lancet Oncol 杂志 病例介绍病例介绍 2016 03 28入院查胸部CT 病例介绍病例介绍 2016 03 30开始予以胸部局部病灶姑息性IMRT DT60Gy 20Fx 同步予以GM CSF 150ug qd 病例介绍病例介绍 2016 04 14放疗30Gy 10Fx联合 GM CSF治疗后查胸部CT 病例介绍病例介绍 2016 05 11放疗60Gy 20Fx联合 GM CSF治疗后查胸部CT 病例介绍病例介绍 2016 07 18胸部局部放疗 GM CSF联合治疗后2月查胸部CT 胸部胸部CTCT对比对比 2016 03 282016 04 14 2016 05 112016 07 18 颅内恶性肿瘤颅内恶性肿瘤SRTSRT适应证适应证 l脑转移瘤 颅内数目不多的转 移灶 不宜手术或手术放疗后 复发者 l胶质瘤 经手术或活检取得病 理诊断 不宜手术或术后放疗 后残留者 颅外头颈部肿瘤颅外头颈部肿瘤SRTSRT适应证 适应证 l常见有鼻咽癌常规放疗后残留 或复发者 l其它头 颈部恶性肿瘤治疗后 残存或复发且病灶较小 l小的眼球脉络膜黑色素瘤或转 移瘤 l眼眶内肿瘤综合治疗的手段之 一 体部体部X r X r 线线SRTSRT适应证适应证 l1 周围型肺癌 周围型肺癌治疗应以手术治疗为主 立体定 向放射治疗可以作为根治性治疗手段之一 适用于年迈 医学原因不能行手术治疗及拒 绝手术治疗的病人 原则上病灶应小于6cm 临床上末发现有淋巴结转移及远地转移者 大的病灶应慎用或配合常规放疗及其他疗 法综合治疗 体部体部X r X r 线线SRTSRT适应证适应证 l2 中心型肺癌 立体定向放射治疗通常不单独使 用 可作为和常规放疗或和化疗 配合的肺癌综合治疗手段 l3 肺转移癌 各种肿瘤的肺内 转移灶均可考虑行立体定向放 疗 或配合化疗的综合治疗 体部体部X r X r 线线SRTSRT适应证 适应证 l4 纵隔肿瘤 胸腺瘤 转移性肿瘤 肿大淋 巴结 包括术后残留 复发病变等 酌情可单 独应用或配合常规放疗 化疗综合治疗 l5 肝癌 原发性肝癌及肝转移癌 肝内病灶最好不超过3个 无散在卫星小病灶 无 广泛全身转移 病灶直径最好小于6cm 或经介入治疗病灶直径缩小 至6cm以下 确定肝内是否为孤立病灶及有无卫星病灶 最好以 数字减影检查结果为准 CT增强扫描不能保证完全 发现较小散在的卫星病变 门静脉癌栓 适应证 适应证 l 1 诊断明确 边界清楚 肿瘤小于10cm 的原发性肝癌 肝功能状况的Child Pugh 为A B级 2 转移性肝癌 病灶小于5cm 转移灶 最好不要多于3个 体部体部X r X r 线线SRTSRT适应证 适应证 l6 胰腺癌 胆管癌 出现梗阻性黄疽的病例 应先行胆 肠吻合手术 或行经皮肝穿 胆管 内或外引流术或内支架术 以缓解黄疸后再行 本治疗 l7 盆腔肿瘤 前列腺癌 直肠癌术后复发灶 尤其是骶前复发的病灶 另外宫颈癌 膀胱癌 卵巢癌 盆腔内的转移瘤等可酌情予以治疗 l8 其他 腹膜后软组织肉瘤 淋巴结转移癌 等
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