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有创无创呼吸机的转换序贯治疗课件

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有创无创 呼吸 转换 治疗 课件
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单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 无创无创与有创有创机械通气间的转换 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹 志 新 2009 9 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 无创与有创通气的关系 n两者的根本区别 呼吸机与患者的连接方式不同 n这是正确理解和掌握无创通气的基本点 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 无创通气和有创通气优劣的比较 无创通气不建立有创人工气道无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少发症明显减少 患方易于接受患方易于接受 上 停呼吸机调节余地大上 停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 不能确保高度的 精确的不能确保高度的 精确的 通气支持水平通气支持水平 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 机械通气应用时机的把握 n是否需要正压通气 n是否需要有创人工气道 两者皆备时 需应用有创通气 无需有创人工气道时 可应用无创通气 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 在病情的动态变化过程中 无创 有创通气间的转换 成为临床实践中的重要问题和研究热点 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 无创通气 有创通气 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 n应用无创通气时 患者病情无改善或恶化 需及时转为有创通气 行无创通气后2 4小时内呼吸困难症状无缓解 指标无改善 出现呕吐 严重上消化道出血 气道分泌物增多 排痰困难 出现低血压 严重心律失常等循环系统异常表现 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 有创通气 无创通气 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 有创通气 无创通气的时机 n早期拔管 转为无创 序贯通气 n常规撤离有创通气 转为无创 n有创通气撤机后呼吸恶化 转为无创 有创通气 插管上机拔管撤机 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 有创通气 无创通气的临床意义 n缩短有创通气时间 n避免再次气管插管 n减少有创通气相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 早期拔管 转为无创 序贯通气 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 序贯通气的概念 n以两种方式实施正压通气 n缩短有创通气时间 n无创向有创的切换点是关键 Invasive MV Positive pressure ventilation Noninvasive MV 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 序贯通气在COPD中的实施 n序贯通气在COPD更具必要性及可能性 COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤 机 weaning 的比例达35 67 n逐步撤机使 带管 时间延长 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肺部感染控制窗 作为序贯通气切换点 n肺部感染控制窗 pulmonary infection control window PIC window n出现 PIC窗 时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 n出窗后继续有创通气可能招致VAP PIC VAPVAP Pulmonary Pulmonary InfectionInfection 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肺部感染控制窗的判断标准 n支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显融合斑片影 n痰量较前明显减少 痰色转白或变浅 黏度降低并在II 度 以下 n同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个 mm3 或较前下降2000个 mm3以上 体温较前下降并低于38 C 姜超美 白淑玲 孙继红 等 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 中华护理杂志 1994 29 434 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 以 肺部感染控制窗 为切换点行有创与无创序贯机 械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的 多中心前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组 中华结核和呼吸杂志 2006 29 13 17 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 组别例数 年龄 岁 性别 男 女 COPD病程 年 体温 C 心率 次 分 呼吸频率 次 分 序贯通气组4767 6 10 428 1920 5 10 037 0 0 9108 1626 8 常规通气组4369 7 7 532 1121 0 12 237 0 0 8108 1826 5 P值 0 2770 9720 8420 8720 9320 984 组别 平均动脉压 mmHg pH PaCO2 mmHg PaO2 mmHg 外周血白细胞计数 个 mm3 APACHE 序贯通气组94 187 20 0 1103 2278 6710923 453721 7 常规通气组94 147 20 0 1100 2870 7411828 660818 7 P值0 9530 9030 5880 9720 4500 057 序贯通气组与对照组患者基础情况 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比 组别例数 有创通气 天数 总机械通 气天数 VAP发生 例数 院内死亡 例数 住ICU 天数 序贯 通气组 47 6 4 4 4 13 3 7 6 31 12 8 常规 通气组 43 11 3 6 2 11 3 6 2 127 16 11 P值0 0000 1010 0060 0190 047 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 国外对COPD行序贯通气的研究 n结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间 减少VAP 缩 短住ICU时间 Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 n切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准 对撤机试 验失败的患者行序贯通气 Nava et al Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease Annl Intern Med 1998 128 721 728 Girault et al Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute on Chronic Respiratory Failure Am J Respir Crit Care Med 1999 160 86 92 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 常规撤离有创通气 转为无创 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 2项研究 n2项随机对照研究 Nava 97例 Ferrer 162例 n有创通气患者常规撤机 但具有较大的再插管风险者 高龄 拔管时PaCO2 合并心衰 拔管时APACHE 12等 AECOPD约占30 n撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组 Nava S Crit Care Med 2005 33 2465 70 Miquel Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006 173 164 170 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 支持的结果 n无创通气组与常规治疗组相比 再插管率 Nava 8 vs24 p 0 027 再发呼吸衰竭 Ferrer 16 vs33 p 0 029 ICU病死率 Ferrer 3 vs14 p 0 015 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Miquel Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006 173 164 170 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Miquel Ferrer Am J Respir Crit Care Med 2006 173 164 170 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 有创通气撤机后呼吸恶化 转为无创 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 支持的结果 n既往病例对照研究 n30例AECOPD有创通气患者 常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全 予以无创通气 n无创通气组与常规治疗组相比 再插管率 机械通气时间 住ICU 时间 病死率无差别 G Hilbert Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency Eur Respir J 1998 11 1349 1353 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 G Hilbert Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency Eur Respir J 1998 11 1349 1353 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 否定的结果 n2项随机对照研究 1项单中心研究 Keenan81例 1项多中心研究 Esteban221例 n呼吸衰竭有创通气患者 COPD患者约占10 常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全 n随机分为无创通气组和常规治疗组 n无创通气组与常规治疗组比较 再插管率 HAP发生率 机械通气时间 住院时间无差别 病死率 Sean P Keenan JAMA 2002 287 24 3238 3244 Andr s Esteban N Engl J Med 2004 350 2452 60 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Sean P Keenan JAMA 2002 287 24 3238 3244 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 n无创通气组与常规治疗组比较 ICU病死率 25 vs14 p 0 048 再发呼吸衰竭至再插管间隔时间 median 12 h vs median 2 h 30 min P 0 02 Andr s Esteban N Engl J Med 2004 350 2452 60 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Respiratory failure criteria nAfter extubation patients were observed for 48 hours for the onset of as defined by the presence of two or more of the following Respiratory acidosis defined as an arterial pH below 7 35 with a partial pressure of arterial carbon dioxide greater than 45 mm Hg clinical signs suggestive of respiratory muscle fatigue or increased respiratory effort a respiratory rate greater than 25 breaths per minute for two consecutive hours hypoxemia arterial oxygen saturation of less than 90 percent or a partial pressure of arterial oxygen of less than 80 mm Hg with a fraction of inspiredoxygen greater than 0 50 Andr s Esteban N Engl J Med 2004 350 2452 60 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Patients were reintubated if they met at least one of the following criteria nJudged after they had undergone the assigned treatment for at least 1 hour lack of improvement in the pH or in the partial pressure of carbon dioxide changes in mental status rendering the patient unable to tolerate noninvasive ventilation a decrease in the oxygen saturation to less than 85 percent despite the use of a high fraction of inspired oxygen lack of improvement in signs of respiratory muscle fatigue hypotension with a systolic blood pressure below 90 mm Hg for more than 30 minutes despite adequate volume challenge the use of vasopressors or both copious secretions that could not be adequately cleared Andr s Esteban N Engl J Med 2004 350 2452 60 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 Andr s Esteban N Engl J Med 2004 350 2452 60 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 小结 有创通气 无创通气 n对AECOPD患者较为适用 n撤离有创通气后立即应用无创通气 n拔管后患者呼吸功能再度恶化 慎用无创 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 关于临床研究的几点启发 n研究对象 AECOPD或 型呼吸衰竭 CPE宜与其他类型患者 加以区分 n对 序贯通气 还有进一步研究的余地 n对 撤离有创通气后再发呼衰 可能还需研究 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就
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