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全麻患者在苏醒室的管理陆学芬

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全麻 患者 苏醒 管理 陆学芬
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全身麻醉患者在苏醒室的管理 手术结束后数小时内 麻醉作用并未终止 麻醉药 肌松药 和神经阻滞药仍发挥一定的作用 各种保护反射尚未恢复 常易发生气道梗阻 通气不足 呕吐 误吸 循环功能不稳 定 疼痛 寒战 认知障碍等并发症 麻醉后恢复室 麻醉后恢复室 recovery room 又称为麻醉后监测治疗 室 Postanesthesia care unit PACU 是对麻醉后病 人进行严密观察和监测 直至病人的生命指征恢复稳定的 单位 麻醉恢复期的任务是在术后恢复早期 针对病人的不同情 况给予必要的监护和治疗 这对减少术后意外和并发症 保证手术和麻醉的安全具有重要的意义 复苏室的位置 紧邻手术室 便于麻醉医师和外科医师对病 人的观察和处理 复苏室的人员配置及主要工作内容 在麻醉科主任的领导 下工作 日常监测治疗工作由护士负责 护士人数与病人 之比一般为1 2 3 重危病人应增加到1 1 复苏室内必须配备的常规及急救设备和药品 氧气 吸引器 多功能监测仪 口 鼻 咽通气道 喉 镜 气管导管 呼吸器 除颤器 输液泵等 1988 年美国麻醉医师协会制定PACU 规则 1 监护的病人 所有接受全麻 区域阻滞和局麻监护的病人 2 病人的转运 1 病人从手术室转运至PACU 途中必须由一名 了解术中麻醉情况的麻醉医师陪同 2 转运的最长时间不应超过5 分钟 3 转运途中吸氧可减少术后低氧血症发生率 因此对有缺氧危险 的病人途中应辅助给氧 4 为防止气道梗阻和胃内容物反流误吸 拔管后的病人在转运途 中及在PACU 均应侧卧位 并定时左右翻身直到病人完全清 3 麻醉医师的责任 麻醉医师应向 PACU 人员口述病人的一般情况 及麻醉手术情况 并对进入PACU 的病人重新评估 进行书面记录 但麻醉医师任 负责该病人的治疗 PACU入室常规 病人由手术室转往恢复室的过程中 麻醉医师负责维持 病人呼吸及循环功能的稳定 病人安置稳定后 立即建立常规监测及治疗 心电图 血压 脉搏血氧饱和度 保持呼吸道通畅 吸氧和输液 保留气管插管及呼吸功能未恢复者 应予呼吸机辅助 或控制呼吸 麻醉医师向值班医师和护士交班 包括 术前 术中 术后 交班 麻醉医师向PACU医师和护士交班内容包括 术前 病人一般资料 手术方式 时间及麻醉方法 现病史和既往病史及其治疗 术中 麻醉用药 术前药 麻醉诱导及维持药 麻醉性镇痛药和肌松药的 用量及最后一次用药时间和剂量 拮抗药等应用 术中失血量 输液输血量 尿量 麻醉和手术的异常情况及其处理 如插管困难 支气管痉挛 ECG 改变或血流动力不稳定 异常出血等 术后 包括对疼痛的控制 可以接受的生命指标范围 对失血和尿量 的观察和处理 可能出现的心肺问题 需作的实验室检查 如动脉血 气 红细胞压积和电解质等 交代负责医师的去向 PACU须具备的基本监测条件 脉搏血氧饱和度 至少每15分钟观察一次生命体征 包括血压 心率 呼吸频率和气道阻力 病人的清醒 程度 ECG 入 室 评 估 病人由手术室转入PACU后 采用PACU评分标准 根据肌力 呼吸 循环 指脉搏血氧饱和度 神志情况 对其进行入室评估 范围从0 昏迷病人 到10分 完全清醒 主要监测观察并记录的项目 体温 血压 脉搏 呼吸及SpO2 清醒情况 有无反应 昏睡 清醒 通气情况 人工呼吸包括气管插管 气管切开 自主呼吸包 括气管插管 气管切开 口咽通气或鼻咽通气 出现下列情况应通知麻醉医生 收缩压150mmHg 参照术前值或波动 30mmHg 呼吸 30次 min或120次 min或 60次 min 其他特殊情况 PACU记录 评估单正面 一般项目 进PACU日期 入室时间 出室时间 清醒程度 术前血色 素 术前血压情况 手术名称 麻醉方式 全麻 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻 滞 臂丛神经阻滞 局麻或其他方式 生命体征 每间隔15分钟记录一次血压 脉搏 呼吸和体温情况 应用呼吸机的病人 记录通气模式 每间隔半小时记录一次 吸入氧浓度 潮气量 频率 PEEP压力等参数 自主呼吸病人 呼吸频率 和深呼吸 咳嗽 呼吸道吸引等 呼吸疗法的情况 四肢循环 左右桡动脉搏动 足背动脉搏动 PACU记录 生命体征 神志 完全清醒 清醒 无反应 瞳孔大小和对光反射 左右是否对称 大小是否正常 光反 射是正常 减退或固定 皮肤颜色 正常 苍白 发绀 疼痛情况 无痛 不舒服 严重疼痛 恶心呕吐 无 恶心 呕吐 伤口敷料 干燥 需换或需加压包扎 静脉穿刺点 正常 发红 渗出 皮肤 正常 破损 PACU记录 评估单背面 PACU的治疗 主要记录病人入PACU后的一般治疗和发生其他特殊情况时的处 理过程 如发生舌根后坠 上呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性 肺水肿 恶心呕吐 疼痛治疗 寒战 高血压 低血压等时 进行气道开放 口腔和气道分泌物的吸引 吸氧等 以及针对 其他并发症的一般和特殊处理措施 出PACU小结 PACU护士入室评估记录单背面的记录还包括出PACU小结 总结 术中和PACU进出量 以及送病房时的重要生命体征 然后由麻 醉医师和责任护士的同意签字 全麻手术后常见并发症 上呼吸道梗阻 低氧血症 通气不足 术后出血 全麻后清醒延迟 术后低血压 术后高血压 低体温 心律失常 上呼吸道梗阻 临床表现 部分呼吸道梗阻 呼吸困难并有鼾声 完全呼吸道梗阻 鼻翼扇动 有三凹征 无气体交换 常见原因 舌后坠 喉痉挛 呼吸道水肿 声带麻痹 局部压迫 舌后坠的处理 将病人颈部后仰并抬起下颌 将病人置于侧卧位 可以缓解舌根对气道的梗阻 放置口咽或鼻咽通气道 有时也联合应用 检查并清除口咽部过多的分泌物 血凝块 被遗忘的外科 敷料或其他异物 如果以上方法均不能解除梗阻 应用100 O2面罩给予辅助 呼吸 必要时进行气管插管 如气管插管不能成功 应立即施行气管切开或用套管针行 环甲膜穿刺 喉痉挛的处理 发生喉痉挛时应抬起下颌 用100 O2面罩持续性 地施以呼吸道正压 CAPA 如为完全性梗阻并 不易缓解 给予小剂量氯化琥珀胆碱 10 20mg 可使声门开放得以通气 小儿更易于发生喉痉挛 应注意拔管时机的选择 推荐待病人充分清醒后拔管 所有病人拔管时都应做好应付喉痉挛的准备 呼吸道水肿的处理 包括声门水肿和声门下水肿 治疗方法 面罩给予经过加温和湿化的O2 25 肾上腺素吸入 对发生声门下水肿的高危病人 拔管前可静注地塞米松 也可用地塞米松雾化吸入 如以上措施无效 可用较小的气管导管重新插管以解除梗 阻 声带麻痹与局部压迫的处理 声带麻痹 处理方法与声门水肿相似 单侧的声带麻痹一般不会引起 气道梗阻 双侧声带麻痹引起的呼吸道梗阻应重新插管 局部压迫 如因甲状腺 甲状旁腺 颈动脉及颈部淋巴清扫等手术 造成血肿压迫呼吸道 应打开包扎辅料并在必要时拆开 伤口 梗阻严重时应行气管插管 低氧血症 临床表现 SpO2持续低于90 呼吸急促 紫绀 躁动不安 心动过速 心律紊乱 血压升高 低氧血症 常见原因及处理 1 上呼吸道梗阻 通气不足或气胸 弥散性缺氧 多见于N2O吸入麻醉 停止吸入N2O后应吸 纯氧5 10min 肺不张 因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低 所致 应鼓励病人深吸气 咳嗽及胸部物理治疗 大范围 肺不张可表现顽固性低氧血症 胸片可见肺萎缩 应予纤 维支气管镜吸痰 低氧血症 常见原因及处理 2 肺误吸入 其严重程度取决于吸入物的pH值及容量 pH 低于2 5 容量大于0 4ml kg者危险性明显增加 轻者对 氧治疗有效 严重者应行机械通气治疗 肺梗塞 可见于血栓脱落 空气或脂肪栓塞 主要是支持 治疗 包括氧治疗和机械通气治疗 肺水肿 可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加 治疗包括强心 利尿 扩血管 吸氧及以PEEP行机械通 气治疗 通气不足 临床表现 潮气量不足 或呼吸频率慢 高碳酸血症和低氧血症 血气分析 PaCO2 45mmHg 同时pH 7 30 通气不足 常见原因及处理 1 中枢性呼吸抑制 包括麻醉药 麻醉性镇痛药和镇静药的 残余作用 应予机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复 必要时予拮抗药逆转 肌松药的残余作用 肝肾功能不全 电解质紊乱及抗生素 的应用等 可使肌松药的代谢速度减慢 加重术后肌松药 的残余作用 予辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复 必要时给予拮抗 通气不足 常见原因及处理 2 术后低肺容量综合征 主要见于过度肥胖者 限制肺膨胀 导致 通气不足 尤其是COPD病人 应鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽 必 要时行预防性机械通气 气胸 为手术及一些有创操作的合并症 听诊或胸部X片可以确诊 应立即行胸腔闭式引流 支气管痉挛 合并COPD 哮喘或近期呼吸道感染者易发生 静注 氨茶碱 负荷量为5mg kg 30min 维持量为0 5 1 0mg kg h 皮质激 素或肾上腺素 0 25 1 0 g min 术后出血 及时吸引口咽部分泌物 及时发现有无出血 还 应防止病人躁动 密切观察血压变化 防止血压 过高 全麻后清醒延迟 常见原因 全麻药的残余作用 包括吸入静脉麻醉药 肌松药和麻醉 性镇痛药等 病理生理改变引起全麻药排泄时间延长 如高龄 肝肾功 能障碍 低温等 术中并发症引起的意识障碍 如电解质紊乱 血糖异常 脑血管意外等 全麻后清醒延迟 处理 维持循环稳定 通气功能正常和供氧 通过适当通气和高流量 5L min 吸氧 将吸入麻醉药 迅速排出 药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用 针对病因治疗 术后低血压 临床表现 收缩压比术前降低30 以上 术后出现少尿或代谢性酸中毒 出现器官灌注不足体征 如心肌缺血 中枢神经功能障 碍等 术后低血压 常见原因及处理 低血容量 表现为口渴 粘膜干燥 心率快及少尿 检查 Hb及Hct除外内出血 对于顽固性低血压者 监测尿量 直接动脉压 CVP或PCWP 静脉回流障碍 可发生于机械通气 张力性气胸等 血管张力降低 可发生于过敏反应 应用抗高血压药 抗 心律失常药时 治疗包括补充血容量 恢复血管张力 应 用血管收缩药 及病因治疗 术后高血压 临床表现 收缩压比术前升高30 以上 有高血压病史者 收缩压高于180mmHg 或 和 舒张压高 于110mmHg 常见原因 疼痛 躁动不安 低氧血症和 或 高碳酸血症 颅内压升高或膀胱尿潴留 高血压病患者术前不恰当地停用抗高血压药 术后高血压 处理 针对病因治疗 如镇痛 纠正低氧血症和高碳酸血症 降 颅内压等 一般情况下 血压中度升高可不处理 但对合并冠心病 主动脉瘤或脑血管瘤者 应以药物控制血压 应用短效降压药控制血压 常用药物有 硝酸甘油 艾司 洛尔 乌拉地尔等 低体温 常见原因 手术时间长 术中大量输入冷的液体 手术室环境温度过 低 出血 大量体液丢失等 可诱发寒战 循环障碍 心 律失常和苏醒延迟 处理 采取恰当的保温措施 如毛毯 电热毯的使用 液体及血 液的加温 室温的调节等 心律失常 窦性心动过速 常继发于疼痛 躁动不安 发烧或低血容量 如不合并低血压或心肌缺血 只需针对病因处理 窦性心动过缓 可因麻醉性镇痛药 受体阻滞药或迷走神经兴奋引起 首选阿托品治疗 严重者可予异丙肾上腺素 因严重高血压 颅内压升高或严重低氧血症引起的心动过 缓 应针对病因处理 心律失常 快速室上性心律失常 包括阵发性心动过速 结性心动过速 心房纤颤及扑动 若不及时治疗 可导致心肌缺血 常用药物 美托洛尔 艾司洛尔 维拉帕米 地高辛 如合并严重低血压 应行同步电转复 室性早搏 如为多源性 频发 或伴有R on T现象 表明有心肌灌注 不足 应积极治疗 首选利多卡因 离室评估 手术病人经恢复治疗后 麻醉已完全恢复 达到 离室标准 由护士提出离室要求 麻醉医生核准 后方可离室 病人回原病室 由麻醉医生或护士护送 交原病 室护士继续完成术后治疗和护理工作 部分病人经复苏室观察和处理 病情仍不稳定甚 至恶化或出现较严重并发症 由复苏室护士提出 麻醉医生和手术医生讨论后 转ICU加强监测 和治疗 转出标准 呼吸系统 能自行保持呼吸道通畅 吞咽及咳嗽反射恢复 通气功能正常 呼吸频率为12 20次 min PaCO2在正常范 围或达术前水平 面罩吸氧时PaO2高于70mmHg SpO2高于 95 循环系统 心率 血压不超过术前值的 20 并稳定 30min以上 心律正常 ECG无ST T改变 中枢神经系统 神志清楚 有指定性动作 定向能力恢复 能辨认时间和地点 肌张力恢复 平卧抬头能持续5s以 上 术后用麻醉性镇痛药或镇静药后 观察30min无异常反应 无急性麻醉或手术并发症 如气胸 活动性出血等
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