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椎管内麻醉并发症防治专家共识课件

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椎管 麻醉 并发症 防治 专家 共识 课件
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药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 辽宁省2008年各级医疗机构麻醉比例 三年期间 11例 马尾综合症 2 神经损伤 7 截 瘫 1 死 亡 1 全麻脊麻硬膜外腰 硬联合神经阻滞局麻 MAC 31 9 4 2 17 8 27 4 8 2 10 6 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 2009年中华医学会麻醉学分会指南巡讲会议 椎管内麻醉并发症防治 专家共识 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 吴新民吴新民 王俊科王俊科 庄心良庄心良 叶铁虎叶铁虎 杭燕南杭燕南 曲仁海曲仁海 徐建国徐建国 薛张纲薛张纲 熊利泽熊利泽 王国林王国林 欧阳葆怡欧阳葆怡 孙晓雄孙晓雄 郭曲练郭曲练 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 概述 定义 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应 毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 目的 为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则 降低麻 醉 风险并最大程度地改善患者的预后 本 专家共识 仅为提高麻醉质量而制定 不具有强制性 也 不应作为医疗责任判定的依据 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 椎管内麻醉并发症 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞 4 5 1 1 椎管内阻滞相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症 TNS 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 2 药物毒性相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 二 马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为 特征的临床综合征 其表现为 不同程度的大便 失禁及尿道括约肌麻痹 会阴部感觉缺失和下肢 运动功能减弱 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 典型病例 引自Atlee J L 2007 Complications in Anesthesia 2nd ed saunders 48岁男患者 右腹股沟斜疝修补术 腰麻 L4 5间隙24号针穿刺 坐位 过程顺利 5 利 多卡因75mg 7 5 葡萄糖 肾上腺素 0 1mg 芬太尼 0 1mg注入 5分钟后阻滞平面在L3 病人置右斜侧位后 又注入利多卡因50mg 阻滞平面T10 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉 不能排尿排便 肛 门括约肌张力明显减弱 反射消失 腰骶椎X片及MRI检 查无异常 6个月后复查仍排尿困难 不能自行排便 S3 5区域双侧感觉明显减弱 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 局麻药鞘内的直接神经毒性 2 压迫性损伤 如硬膜外血肿或脓肿 3 操作因素损伤 马尾综合征病因 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症 Durocaine 含15 普鲁卡因等 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性 亚硫酸盐 1991年报道CSA导致神经毒性 4例 3例为5 利多卡因 7 5 葡萄糖 28号细导管 1例为0 5 地卡因 5 葡萄糖 超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术 27号 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因 局麻药安全性的 金标准 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1995年Sakura S等一项实验 Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage gate sodium channels Anesth Analg 81 338 346 局麻药的神经毒性作用一旦产生 比毒素还毒 河豚毒素 TTX 试验 1 具有与Na通道亲合力高 比局麻药强 但结合较松散的特点 2 神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞 但在恢复期对动物神经功能和神经组 织学无任何改变 甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用 3 相反 局麻药 等效剂量 导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 治疗指数并不是判定局麻药神经组织毒性和安 全性的指标 LD50 ED50 在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50 ED50都较高 普鲁卡因 dicainlevobupivicainrropacai nBupicain Etidocain 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 马尾综合征的危险因素 主要因素影响因素备备注 蛛网膜下腔神经经 周围围局麻药浓药浓 度 给药剂给药剂 量最重要的因素 局麻药药的浓浓度 影响局麻药药在蛛 网膜下腔分布的 因素 如重比重溶液 高渗葡萄糖 脊麻中选选 择择更接近尾端的间间隙 注药药速度缓缓慢 采用小孔导导管 等 将导导致局麻药药的分布 受限而增加其在尾端的积积聚 加重对对神 经经的毒性作用 局麻药药的种类类局麻药药直接的神 经经毒性 血管收缩剂缩剂肾肾上腺素本身无脊髓损伤损伤 作用 但脊麻 药药物中添加肾肾上腺素可加重鞘内应应用利 多卡因和2 氯氯普鲁鲁卡因引起的神经损伤经损伤 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法 预防显得 尤为重要 1 连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm 以 免置管向尾过深 2 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量 严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定 3 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度 4 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度 1 25 至8 不得超过8 马尾综合征的预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 一旦发生目前尚无有效的治疗方法 可以下措施辅助治疗 1 早期可采用大剂量激素 脱水 利尿 营养神经等药物 2 后期可采用高压氧治疗 理疗 针灸 功能锻炼等手段 3 局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者 肠道尤其是膀胱功能 失常较为明显 需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症 马尾综合征的治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症 TNS 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 2 药物毒性相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 三 短暂神经症 TNS 症状发生于脊麻作用消失后24小时内 在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛 50 100 的患者 并存背痛 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉 迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变 发生率 变异很大 利多卡因脊麻发生率高 4 33 而布比卡 因脊麻则极少发生 截石位手术发生率高达30 36 仰卧 位则为4 8 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 目前病因尚不清楚 可能的病因或危险因素如下 1 局麻药特殊神经毒性 利多卡因脊麻发生率高 2 患者的体位影响 截石位手术发生率高于仰卧位 3 手术种类 如膝关节镜手术等 4 穿刺针损伤 坐骨神经牵拉引起的神经缺血 小口径 笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素 TNS的病因和危险因素 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 TNS的预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时 应首先排除椎管内 血肿或脓肿 马尾综合征等后 再开始TNS的治疗 2 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药 3 对症治疗 包括热敷 下肢抬高等 4 如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林 5 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物 TNS的治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他 粘连性蛛网膜炎 背痛 气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症 临床表现为 在12小时内出现严重背痛 短时间后出现肌无力及括约肌功 能障碍 最后发展到完全性截瘫 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生 其诊断主要依靠临床症状 体征及影像学检查 椎管内血肿的临床表现 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 椎管内血肿的形成因素和危险因素 形成因素 椎管内阻滞穿刺针针或导导管对对血管的损伤损伤 椎管内肿肿瘤或血管畸形 椎管内 自发发性 出血 大多数 自发发性 出血发发生于抗凝或溶栓治疗疗之 后 尤其后者最为为危险险 危险险因 素 患者因素 高龄龄 女性 并存有脊柱病变变或出凝 血功能异常 麻醉因素 采用较较粗穿刺针针或导导管 穿刺或置管 时时出血 连续连续 椎管内阻滞导导管的置入及拔除 治疗疗因素 围围手术术期抗凝和溶栓治疗疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 椎管内血肿的预防 穿刺及置管时时操作轻轻柔 避免反复穿刺 对对有凝血障碍及接受抗凝治 疗疗的患者尽量避免椎管内阻滞 1 对凝血功能异常的患者评估 仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择 血小板低于80 109 L 椎管内血肿风险 明显增大 2 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者 可参考美国专家共识 附录一 3 神经功能监测的时间间 隔 对行溶栓 治疗的患者应每2小时进行一次神经功能 检查 3 产产科患者凝血异常和血小板减少症较较常见见 其麻醉前血小板下 降降的速度与血小板计计数同样样重要 血小板进进行性下降提示椎管内血 肿肿肿肿的的风险风险风险风险 较较大 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 普通肝素 1 静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺 置管 拔 管 穿刺 置管 拔管后一小时方可应 用 与抗凝 溶栓联合增加风险 2 皮下肝素 10000单位 日 同静脉肝素 应用5天以上者必须行血小板测定 正常后方能应用椎管内阻滞 2 低分子肝素 1 与抗血小板药 口服抗凝药增 加风险 2 单次脊麻安全 3 预防量12小时后 治疗量4小 时后方可穿刺 4 术前2小时则 避免椎管内阻滞 5 穿刺24小时后 且在拔管2小 时后方可在术后应用 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 3 口服抗凝药 1 穿刺前停用 PT值恢复 正常 2 术前华法林 36小时 每日监测PT和INR 停药 后3 5天才能恢复正常 3 口服华法林不超36小时 不影响凝血状态 4 INR 1 5方可拔管 4 抗血小板药物 单独使用阿斯匹林 非甾体 抗炎药不增加风险 如 与其他抗凝药联合则增 加风险 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 5 溶栓药和纤维蛋白溶解药 1 避免实施椎管内阻滞 2 用药10日内禁忌椎管内阻 滞 椎管内阻滞10日内禁忌 用药 3 已施行椎管内阻滞至少每2 小时进行神经功能评估一次 4 以最小范围阻滞以利于神 经功能评估 5 纤维蛋白原恢复正常方可 拔出硬膜外导管 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理 避免 发生不可逆性损害 脊髓压迫超过8小时则预后不佳 新发生的或持续进展的背痛 感觉或运动缺失 大小便失禁 尽可能快速地进行影像学检查 最好为核磁共振成像 MRI 同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切 除减压术 椎管内血肿的诊断与治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他 粘连性蛛网膜炎 背痛 气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 四 硬膜穿破后头痛 脊麻近年来逐渐下降 非产科患者为1 或以下 产科患 者为1 7 硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0 5 而在产科患者为1 5 硬膜外麻醉穿破硬膜后 有超过 52 的患者出现头痛 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发于颅 内压降低的代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 症状延迟出现 最早1天 最晚7天发生 一般为12 48小时 很少超 过5天 70 患者在7天后缓解 90 在6个月内缓解或恢复 头痛特点 坐起或站立15分钟内头痛加重 平卧后15分钟内头痛减轻 头痛为双侧性 可为前额痛或后头痛或两者兼有 极少累及颞 部疼痛 其它症状 前庭症状 恶心 呕吐 头晕 耳蜗症状 听觉丧失 听觉敏感 耳鸣 视觉症状 畏光 闪光暗点 复视 调节困难 骨骼肌症状 颈部强直 肩痛 硬膜穿破后头痛 硬膜穿破后头痛的临床表现 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素 最重要年龄龄 年轻轻人发发病率高 其它因素有 女性 妊娠 慢性双侧侧性张张力性头头痛病史 既往 有硬膜穿破后头头痛病史 低体重指数的年轻轻女性发发生硬膜穿破后头头痛的风险风险 最大 操作因素 最重要的是穿刺针针型号和尖端的设计设计 细针发细针发 病率低 锥锥形针针 尖较较切割型针针尖发发病率低 其它因素有 穿刺针针斜口与脊髓长轴长轴 方向平行发发病率低 穿刺 次数增加时发时发 病率高 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 24G 27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 2 用切割型穿刺针 穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 3 阻力实验中使用不可压缩介质 通常是盐水 较使用空气 发生率低 4 意外穿破硬膜后 留置导管24小时 降低穿破发生率 5 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发 生率 硬膜穿破后头痛的预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 等待自行 缓解 许许多硬膜穿破后头头痛 特别别是轻轻度到中度的病例 未经处经处 理会 自行缓缓解 药物治疗药药物治疗疗有一定的作用 特别对别对 中度到重度等待自行缓缓解的病例 常用咖啡因250mg静脉 或300mg口服 需反复给药给药 硬膜外腔 充填法 最有效的方法 适用于严严重的症状不缓缓解的病例 其有效率达 90 以上 如无效可重复一次 方法 在硬膜穿破的节节段或下一个节节段注入无菌自体血10 20ml 一般于硬膜穿破后36 48小时应时应 用 其应应用要慎重 不建议预议预 防性应应用此方法 注射时时如发发生后背疼痛应应停止注射 硬膜外腔充填法应应用后应应防治继发继发 的感染 禁用于凝血疾病和 有菌血症风险风险 的发热发热 患者 目前尚无证证据证证明禁用于艾滋病患 者 硬膜穿破后头痛的治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他 粘连性蛛网膜炎 背痛 气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病例2 2007年9月30日 女患 70岁 子宫脱垂 在脊 硬联合阻滞下行子宫切除术及阴道前后壁 修补术 术前除胸片双肺感染经一周治疗 其他无异常 T36 5 脉搏80次 分 呼吸18次 分 血压140 90mmHg L2 3穿刺 过程不顺利 反复穿刺并换人穿刺成功 0 75 甲磺酸罗哌卡因15mg注 入蛛网膜下腔 术后第3天 患者自诉右臀部麻木 下肢活动无力 体温39 5 第4天加 重 随即行CT X片检查 无椎管内占位性病变 无血肿等压迫征象 上 胸段T6脊髓膨胀 长T1 T2信号 提示急性脊髓炎可能性大 腰4 5间盘 变性并突出 目前患者仍住在医院 病情毫无好转 截瘫平面达T2 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 五 神经机械性损伤 发生率 脊麻为3 5 10000 8 3 10000 硬膜外为0 4 10000 3 6 10000 但直接的机械损伤十分罕见 其发生率尚无统 计学资料 神经机械性损伤病因 1 直接机械损伤 脊髓损伤 脊髓神经损伤 脊髓血管损伤 2 间接机械损伤 硬膜内占位损伤 如阿片类药物长期持续鞘 内灌注引起的鞘内肉芽肿 和硬膜外占位性损伤 如硬膜外血肿 硬膜外脓肿 硬膜外脂肪过多症 硬膜外肿瘤 椎管狭窄 神经机械性损伤的发生率和病因 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损 伤的可能 2 出现超出预期时间和范围的运动阻滞 运动或感觉阻滞 的再发 应立即怀疑是否有神经损伤的发生 3 进展性的神经症状 如伴有背痛或发热 则符合硬膜外 血肿或脓肿的表现 应尽快行影像学检查以明确诊断 神经机械性损伤 神经机械性损伤的临床诊断和治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 产后神经损伤并发症的鉴别诊断 椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关 还可能由妊娠和分 娩所引起 神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断 不仅仅是出于法医学的考虑 还有利于对患者神经功能的预后做出准 确的判断 通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断 影像学检查 判定神经损伤发生的位置 肌电图检查有利于神经损伤的定位 由于 去神经电位出现于神经损伤后两周 如果在麻醉后不久便检出该电位 则说明麻醉前就并存有神经损伤 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病例3 28岁女患 2008年6月15日在脊 硬联合阻滞麻醉 下行剖宫产 L2 3穿刺 过程顺利 0 5 布比卡因7mg 术中 过程无异常 术后第2天发现两下肢感觉和运动减弱 出院2周 后逐渐加重 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 产科病人神经损伤 神经损伤 表现 原因 1 腰骶干损伤垂足 1 胎儿头部压迫 2 巨大胎儿 3 产程过长 4 扁平骨盆 2 腓总神经损伤 足背区感觉减弱 截石位 腓骨头压 迫 3 异常股神经痛 大腿前侧上方感觉减弱 截石位 膝关节过 度屈曲 压迫股皮神经 4 股神经麻醉 股四头肌无力 踝部细长 型 感觉减弱 骨盆内胎头或手术牵 拉股神经 5 闭孔神经麻醉 大腿内上部感觉减弱 内收 旋转无力 闭孔神经受压 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 不同神经损伤鉴别诊断 穿刺针 脊髓损伤 血管损伤脊髓前动脉 综合征 硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤 或脂肪过多 症 危险因素非特异性 脊 间隙辨认失误 椎旁入路 侧路 动脉硬化 长时间 重度 低血压 抗凝感染转移癌 病人年龄非特异非特异老年老年危险大非特异非特异 发作时间突发 几小时突发 几小时突发 几小时突发 1 3天1 3天突发 几小时 运动体征肌力减弱 肌无 力 肌力减弱 肌 无力 肌力减弱 肌 无力 进行性运动 障碍 进行性运动 障碍 肌力减弱 肌 无力 感觉体征可变化的可变化的可变化的 固 定的 进行性感觉 障碍 进行性感觉 障碍 可变化的 全身症状无无无不同背痛 肠 膀胱功 能障碍 发热 肌无 力 背痛 以往背痛加重 影像检查MRI在初期可能 正常 MRI在初期可 能正常 脊髓梗塞硬膜外压迫硬膜外压迫硬膜外压迫 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的 尤其是对肥 胖的患者 需特别注意 2 接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险 3 伴有后背痛的癌症患者中超过90 有脊椎转移 4 全身麻醉或深度镇静下穿刺 神经机械性损伤的危险因素 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 1 凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 2 严格的无菌操作 仔细地确定椎间隙的水平 穿刺针和导管的置入时 细心操作 3 保持患者清醒或轻微镇静 以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩 盖 4 已知合并有硬膜外肿瘤 椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免 应用椎管内麻醉 5 穿刺时如伴有明显的疼痛 应立即撤回穿刺针 神经机械性损伤的预防 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 对于血管性损伤 目前尚无有效的治疗方法 诱导性高血压 大剂量的类固醇激素和 或减少脑脊液容量或许 有一定疗效 但尚需进一步加以验证 氢考300mg d 三天 重者甲强龙30mg kg 45分钟后5 4mg kg h至24小时 如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊 在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大 可能的恢复 神经机械性损伤的治疗 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 结 语 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 目前认为 应用椎管内麻醉最基本的适应证是能够满足外 科操作 并对患者不产生有害的结果 患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的 绝对禁忌证 其他椎管内麻醉的禁忌证包括 穿刺部位感 染 颅内高压 凝血功能障碍 严重的低血容量和贫血 严重的心脏病等等 出于法律上的考虑 并存的神经病变 也常被作为椎管内麻醉的禁忌证 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情 手术要求 椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估 由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断 在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时 椎管内 麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分 知情同意后做出决定 并严格按照临床操作规范予以实施 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就
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