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外科休克病人的护理

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外科 休克 病人 护理
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外科休克病人的护理 休克 shock 定义 是一个由多种疾病引起 但最终共同以 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损为主要生理改 变的综合征 维持足够血液灌流的三大因素维持足够血液灌流的三大因素 n充足的血容量 n有效的心排出量 n良好的周围血管张力 病因与分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 创伤性 各种损伤或大手术后同时具有血浆丢失而发生的休克 失血性休克 由大血管破裂或脏器出血引起的 病理生理 各种休克共同的病生基础 有效循环血容量锐减 微循环 代谢改变 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 病理生理 微循环变化 n休克代偿期 微循环收缩期 心跳 心排出量 n 休克抑制 微循环扩张期 大量乳酸堆积 血液滞留 血浆外渗 血液浓缩 心排出 量 心脑灌注不足 休克加重 n 休克失代偿期 微循环衰竭期 血液浓缩 粘稠度 在酸性环境中处高凝状态 红细胞 血小板易凝集形成微血栓 甚至DIC 细胞缺氧缺能量 细胞器受损 释放大量水解酶 细胞自溶 组织损伤 多器官功能受损 代谢变化 n无氧代谢 代酸 n能量代谢障碍 n细胞代谢紊乱 受损 病理生理 内脏器官继发性损害 n肺 肺微循环栓塞 肺水肿 局部肺不张 严重 时ARDS n肾 肾血流量 水钠潴留 尿量 急性肾衰 n心 冠状A血流 缺血 酸中毒 心肌受损 n脑 脑灌注压 血流量 脑缺氧 n肝 合成 代谢功能受破坏 病理生理 分期 休克代偿期 轻度 休克抑制期 中度 重度 神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷 口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉 皮肤粘 膜 开始苍白发凉苍白 发冷显著苍白肢端青紫 脉搏 100次 分有力100 200次 分速而细弱 摸不清 血压舒压高 脉压缩小 收压90 70mmHg 脉压小 收压 20mmHg或测不到 周围 循环 正常表浅V塌陷 CAP充盈迟缓 表浅V塌陷 CAP充盈非常迟缓 尿量正常尿少尿少或无尿 失血量 800ml 1600ml 40 临床表现与诊断 治疗原则 尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 1 一般紧急措施 q立即控制创伤所致的大出血 q急救 动脉 指压法 止血带止血法 静脉 压迫伤口 抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅 q采取休克体位 头及躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 q其他 注意保暖 尽量减少搬动 2 补充血容量 快速 3 积极处理原发病 4 纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中 毒 治疗原则 5 应用血管活性药物 血管收缩剂 去甲肾 间羟胺 多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6 治疗 早期 立即用肝素 晚期 氨甲苯酸 阿司匹林 小分子右旋 7 抗生素和糖皮质激素的应用 治疗原则 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 用于感染性休克和其他较严重的休克用于感染性休克和其他较严重的休克 缺 点 抗感染能力下降 有应激性溃疡发生的可能 伤口愈合延迟 原 则 早期大剂量 限48h内 与制酸剂 高效抗生素 联用 加强营养支持疗法及延迟拆线 护 理 诊 断 体液不足 与大量失血 失液有关 心输出量减少 与体液不足 回心血量减 少或心功能不全有关 组织灌注量改变 与大量失血失液引起循 环血量不足所致的重要脏器及外周组织血 流减少有关 气体交换受损 与心输出量减少 组织缺 氧 呼吸型态改变有关 体温过高 与细菌感染有关 有受伤的危险 与烦躁不安 神志不清 疲乏无力等有关 有感染的危险 与免疫力降低有关 护 理 诊 断 护理措施 o一般护理 o补液护理 o动态观察病情 o特殊检测护理 o健康教育 一般护理 n体位 取休克体位 n饮食 暂禁食 n皮肤护理 保持皮肤清洁 预防压疮的发生 n保持呼吸道通畅 维持呼吸功能 n镇静止痛 据医嘱采用镇静止痛药物 n保持正常体温 n预防意外损伤 n心理支持 n及时做好手术患者术前准备工作 补液护理 1 专人护理 2 迅速建立静脉通路 关键性措施 3 合理补液 q先晶后胶 先快后慢 qqBPBP结合结合CVPCVP指导补液指导补液 q用药时注意浓度 速度及配伍禁忌 4 记录24h出入量以供参考 输液时监测 根据cvp监测指标调整输液量及速度 静脉使用血管活性药物的监测静脉使用血管活性药物的监测 qq应用过程中监测应用过程中监测BPBP变化 及时调整输液速度变化 及时调整输液速度 qq使用时从低浓度 慢滴速开始使用时从低浓度 慢滴速开始 qq严防药物外渗严防药物外渗 qqBPBP平稳后 停药前应逐渐减速 减量或降低浓度平稳后 停药前应逐渐减速 减量或降低浓度 qq血容量补足情况下方可使用扩血管药物血容量补足情况下方可使用扩血管药物 补液护理 动态观察病情 每15分钟测量体温 脉搏 呼吸 血压1次 重 点观察下列情况 意识与表情 皮肤色泽及肢端温度 血压与脉搏 体温 呼吸 尿量 CVPBP原因处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全 血容量相对过 多 容量血管过度收缩 血容量不足 心功能不全 充分补液 适当补液 强心药 纠酸 舒张血管 舒张血管 补液试验 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 补液试验 取等渗盐水250mL 于5 10分钟内静脉注入 如血压升高而中心静脉压不变 提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压升高0 29 0 49kpa 3 5cmH2O 则提示心功能不全 动脉血气分析标本 抽血前测量患者体温 并记录吸氧浓度 必须采集动脉血 稳定患者情绪 在情绪稳定的情况下采血 选用2mL或5mL注射器 备好已稀释的肝素液 选好 血管后将注射器抽取肝素液1 5ml 2ml湿润内芯再 排掉以抗凝 同时检查注射器有无漏气 排尽空气 采血1 5mL 迅速将针尖扎入橡皮塞以隔绝空气 轻轻摇匀或双手揉搓使标本充分抗凝 标本采集后应立即送检 健康教育 稳定患者情绪 疾病知识宣教 恢复期加强营养指导 谢谢
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