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季流感防控

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流感
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冬季流感防控 疾病预防控制中心 2018年1月26日 v流感病原学 v动物流感 v流感流行特征 v与预防有关的机制 v流感的公共卫生问题 v流感疫苗 v流感大流行的应对 v2017 2018年冬季流感疫情形势 v思考与下一步工作 主要内容 v流行性感冒 influenza 是人类发病率最高 传染性最强 危害 最大 也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一 v对人类威胁最大的是甲型流感病毒 目前已知的流感大流行均是 甲型流感病毒引起的 v流感大流行对人类社会的影响不论在历史上 还是在今天都是十 分巨大的 这是因为 u第一 目前的科学技术还不能有效地预防流感大流行的发生 u第二 目前也不能准确的预测引起下一次流感大流行的毒株 从而不能预先制备特异的预防性疫苗 u第三 流感病毒的传播可发生在病人的潜伏期内 没有发病以 前就能传染 为早发现 早隔离造成了困难 前言 病原学简介 流感病毒的基本结构 v流感病毒属于正粘病毒科 单负链RAN病毒 常为球形囊膜蛋白 v基因组分节段 u甲乙型含8个节段 u丙型含7个节段 少 一个编码神经氨酸酶 蛋白节段 u基因组分节段决定了 流感病毒的易变异 性 v分类 u核蛋白 NP 和基质 蛋白 M 甲乙丙 u甲型 HA和NA H1 16 N1 9 u乙型 HA Yamagata 系和Victoria系 流感病毒变异机制 v抗原转变 u流感病毒的基因组是分节段的 故易产生同型不同株间的基因 重配 u流感病毒较大幅度突变或基因 组重配而产生新亚型 由于宿主 免疫系统不能清除新的变异病毒 而易造成新型流感的大流行 u会导致流感大流行 u1957年流感大流行时发生的 H1N1病毒与H2N2病毒的重配 流感病毒变异机制 v抗原漂移 u由于流感病毒的复制无RNA 校正酶参与 所以RNA聚合 酶每复制大约1万个核苷酸 就会出错 致使其发生突 变的频率高于其他病毒 u编码HA和NA的RNA基因点突 变积累 导致新的变异株 出现 称为抗原漂移 u抗原漂移是不定向的 一 般认为流感病毒基因突变 和人群对病毒的选择压力 造成的 u导致小流行 动物流感 流感病毒宿主动物 vA型 u可感染人 u可感染多个物种如 人 猪马和禽类等 u毒力最强的型别 u据表面蛋白HA和NA的不同分亚型 vB型 u可感染人 vC型 u可感染人和猪 甲型流感病毒宿主十分复杂 H3N8 H7N7 H4 H5 H6 H7 H9 H10 N1 N2 N4 N7H5N1 H7N7 H9N2 H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H7N7 H9N2 H1N1 H1N2 H2N3 H3N2 H4 N6 H3N2 H13N9 H3N2 H 4N5 H1 H16 N1 N9 H3N8 H4N6 H17 禽流感 v禽流行性感冒是禽类之间的传染病 主要发生在鸡 鸭 鹅 鸽子等身上 其中 高致病性禽流感因其传播快 危 害大 被世界动物卫生组织列为A类动物疫病 我国将其列 为一类动物疫病 v1878年 人类就首次报道了禽流感病毒在意大利引起的鸡 瘟 1955年人类才正式把它命名为禽流感病毒 v禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂 和海洋哺乳动物 v感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H7N9 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H10N6等 其中感染H5N1 H7N9的患者病情重 病死率高 禽类及人类高致病性禽流感发生较多的 地区均为候鸟迁徙必经之路 Descriptionofthe contents 禽流感病毒对人类的潜在威胁 v变异是禽流感病毒固有的进化特性 禽流感病毒的重配与变异 可能会 演变成人与人之间传播而出现大流行 v候鸟被感染后沿着迁徙路线在全球范围内传播禽流感病毒 v病毒在不同环境的广泛传播增加了病毒变异的机会 扩大感染的宿主范 围增加了与其他A型流感病毒重组的机会 自1997年以来 禽流感病毒已 发生变异并正在持续进化 v由于禽类养殖业的发展和候鸟的迁徙等等 目前 从动物层面预防控制 感染的传播存在一定的困难 v中国拥有全球1 3的家禽养殖量 家禽数量估计有140亿 其中60 70 以 散养方式分散于广大农村地区 使得动物监测非常困难 v不同部门间的监测技术水平不一 也影响了监测结果 v遍布城乡的农贸市场数量庞大 从业人员数量大 猪流感 v甲型流感病毒在猪群中引起的呼吸道疾病 1930年首次从猪 中分离到经典猪流感病毒A H1N1 v20世纪90年代末 开始出现三重配病毒HN1 H1N2 H3N2 并 成为北美猪群中的流行毒株 v多数感染发病后病情轻微 病死率极低 v常见症状 发热 咳嗽 咆哮 流涕 流泪 喷嚏 沮 丧 结膜炎 呼吸困难等 v常年均有猪流感暴发或流行 u常年在猪群中循环 高发季节与季节性流感类似 多在深 秋和冬季 u50 90 猪群中猪流感病毒抗体阳性 猪流感病毒变异株 v当猪群中循环的流感病毒在人间出现 称之为 流感病毒变 异株 为什么关注猪流感病毒变异株 v猪可以作为人流感病毒 禽 流感病毒和猪流感病毒基因 重配的 混合器 v禽流感病毒HA可以连接唾液 腺 2 3受体 v人流感病毒HA可以连接唾液 腺 2 6受体 v猪流感病毒可以同时连接唾 液腺 2 3和 2 6受体 v人气管上皮细胞含 2 6受 体 鸡鸭肠道上皮细胞含 2 3受体 只有突破这种 种属屏障才能跨物种传播 v猪呼吸道上皮细胞同时含有 2 3和 2 6受体 v由于猪有可能感染来自多种不同宿主 如鸟类和人类 的流感病毒 它们 有可能扮演 搅拌舱或混合器 作用 促进不同的流感病毒基因重配并创 造出 新型 流感病毒 为什么关注猪流感病毒变异株 v值得警惕的是 这种 新型 重配病毒可 能会更易于人间传播 或导致人类罹患与 原病毒相比更加严重 的疾病 v有一种观点认为 特 有的人禽猪混居模式 使中国南方成为流 感新变异株主要发源 地 流感流行特征 v呈季节性流行 一般多发于冬季 v北半球温带地区每年活动高发常在1 2月份 v南半球温带地区每年活动高峰在5 9月份 v热带地区常年可发生 多发于雨季 v我国北方每年流感活动高峰一般均发生在当年11月底至来年的2月底 而 南方除冬季活动高峰外 还有一个夏季 5 8月 活动高峰 v然而 流感大流行可发生在任何季节 不存在明显的周期性 从现有资 料来看 每次大流行之间间隔均在10年以上 v流感大流行第一波持续时间短 发病率高 主要发生在城市和交通方便 的地方 第二波持续时间较长 发病率低 主要发生在农村和交通不便 的地方 流感流行特征 20世纪以来人类经历的流感大流行 19181957196819771997 1998 9 2003 H1 H1 B H2 H7 H5H5 H9 Spanish Influenza Asian Influenza Russian Influenza Avian Influenza HongKong Influenza H3 2009 PdmH1 21 中国流感防治在全球举足轻重 v历史上的甲型流感流行 u1957年亚洲流感 H2N2 贵州 u1968年香港流感 H3N2 香港 u1977年俄罗斯流感 H1N1 辽宁 u1997年 2003年香港禽流感 H5N1 u1998年中国内地与香港地区 H9N2 u2013年开始席卷全国的禽流感 H7N9 v中国人口众多 对外交流频繁 均首发于中国 小毛病 大危害 改变战争进程的流感 v1918年3月11日起源于美国堪萨斯州芬森军营的第一次世界大流行 也是 历史上死亡人数最多的一次瘟疫 全球近10亿人患病 导致4000多万 也有说2000万 比第一次世界大战战亡总人数还多 6500万人参战 1000多万人丧生 2000万人受伤 v在战争期间 美国派遣到欧洲战场上的士兵超过150万 其中很多人并 没有活着登上欧洲大陆 他们在海上就已经发病并且死亡 v在西班牙 有800万人感染 约17万人死亡 v英国死亡21 5万人 英国皇家海军有10 的部队感染了流感 整整3周 时间无法作战 v法国因为流感死亡了超过16 6万人 浪漫之都巴黎变成了死亡之都 平均每周有超过1200人死亡 v德国的情况也不好 1918年3月到8月 德军减员80万人 其中有22 5 万人因为流感死亡 整个德军部队三成士兵因流感减员 小毛病 大危害 改变战争进程的流感 与预防有关的机制 流行性感冒有哪些症状 咳嗽 流鼻涕 鼻塞 咽痛 发烧 头痛 v流感的潜伏期1 4天不等 通常是2天 因为潜伏期只有短短2天 因此 多呈现暴发 尤其是在高度易感人群中暴发更加剧烈 v从潜伏期末到发病的急性期均有传染性 u一般感染者在临床症状出现前24 48h即可排出病毒 排毒量在感染 后0 5 1d显著增加 在发病后24h内达到高峰 u成人和较大年龄儿童一般持续排毒5 3 8 d 患者感染不同毒株的 排毒时间也有差异 u成人住院患者可在病后持续1周或更长时间排毒 排毒量也更大 u低龄儿童发病时的排毒量与成人相同 但排毒量下降更慢 排毒时 间更长 与成人相比 婴幼儿病例中 长期 1 3周 排毒很常见 u老年人和HIV感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差 排毒时间也更长 流感的潜伏期与传染期 vVaccines 第五版 u流感病毒主要通过感染者咳嗽或打喷嚏形成的带有病毒粒子的气溶 胶传播 u通过空气中飞沫传播的程度还不确定 u直接接触病毒污染的呼吸道分泌物也能发生感染 v流行病学 第三版 李立明 u流感主要通过空气飞沫传播 也可通过口腔 鼻腔 眼镜等处粘膜 直接或间接接触传播 u接触患者的呼吸道分泌物 体液和污染病毒的物品也可能引起感染 u有研究报道流感病毒也可通过气溶胶经呼吸道传播 v中国季节性流感疫苗应用技术指南 2014 2015 WorldHealthOrganization Influenza EB OL u主要通过其呼吸道分泌物的飞沫传播 也可以通过接触传播 流感的传播 v流感的平均再生数 R0值 大约为2 v再生数 用来描述某传染病在人群中传播能力的指标 u基本再生指数 一个病例进入到易感人群中 在理想条件县可感染二 代病例的个数 uR0 单位时间内接触人数 每次接触传播的概率 传染期 u实际再生数 现实中 当人群中有一定比例的个体具有对该病的免疫 能力 或对一定病例的病例实施了隔离等措施时 原发病例引起的续 发病例数将下降 此时的再生数为实际再生数 uR XR0 X为校正系数 流感的再生指数 vR可以用于判断疫情发生发展趋势 uR 1时 疫情呈现下降趋势 接种疫苗 群体性预防性服药 隔离 足够数量的患者 治疗患者缩短传染期 减少人群相互接触的频率 uR 1时 疫情将呈现平稳 uR 1时 疫情将呈现持续上升 u根据 R XR0 1 f R0 1 从而 f 1 1 R0 uf 免疫接种率 隔离率等 v如果通过接种疫苗来控制流感 接种率f 1 1 2 50 即人群的流 感疫苗接种率需要在50 以上方可保证人群不会发生流感暴发 v如果不接种疫苗 仅通过隔离病例来控制流感 隔离流感病例f 1 1 2 50 可以达到控制流行的目的 流感的再生指数 流感的公共卫生问题 v据估计 流感的季节性流行在全球每年导致5 一10 的成 人和20 一30 的儿童罹患流感 导致300万至500万重症病 例和25万至50万死亡 v流感的住院和死亡主要发生在孕妇 婴幼儿 老年人和慢性 基础疾病患者等高危人群 v医务人员由于其职业特点 感染流感病毒的风险较高 也容 易将病毒传播给就诊的高危人群 流感的疾病负担 v余宏杰等在我国8个城市开展的流感相关超额死亡研究显示 2003 2008年北方和南方城市平均每年流感相关呼吸和循 环系统疾病的超额死亡率分别为12 4 10万和8 8 10万 其中86 以上发生在 65岁老年人 v在另一项利用有全国代表性的死因监测数据评估流感死亡负 担的研究发现 2004 2009年我国年均流感相关呼吸系统疾 病 呼吸和循环系统疾病及全死因超额死亡率分别为5 0 10万 11 1 10万和13 8 10万 其中85 的流感相关超额 死亡发生在 65岁老年人 v以上研究表明 我国流感相关超额死亡的估计结果与欧美发 达国家及热带 亚热带地区类似 流感的疾病负担 全年龄组 v加拿大研究 与怀孕前一年相比 无基础性疾病的孕早期 孕中期和孕晚期孕妇 在流感流行季节因呼吸系统疾病住院 风险均升高 OR值分别为1 7 95 CI 1 0 2 8 2 1 95 CI 1 3 3 3 和5 1 95 CI 3 6 7 3 v中国研究 与未孕的健康育龄妇女相比 孕妇出现严重疾病 的风险增加至3 3倍 95 CI 2 7 4 0 孕中期 OR 6 1 和孕晚期 OR 7 6 v近期一项Meta分析显示 孕早期感染流感使婴儿发生多种先 天性疾病的风险显著增加 如各种先天畸形 OR 2 0 神经 管缺陷 OR 3 3 先天性心脏病 OR 1 6 唇裂 OR 3 1 等 流感的疾病负担 孕妇 v大量证据表明 流感是导致儿童就诊和住院的重要原因 据 估计 每年约有10 15 的儿童因流感感染而需就诊 u湖北荆州 5岁儿童流感相关SARI住院率达 2 021 10万人年至2 349 10万人年 u香港特区另一项研究表明2 6月龄婴儿流感住院率最高 可达l 762 10万人年 v流感流行可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤 u美国一项研究发现 一个流行季节 每100名学生有28名发病 致缺 课63d 父母旷工20d和22个家庭出现继发病例 u2003 2006年香港特区每年每1万人中因A型和B型流感导致学生缺课 662 1 046 d 父母缺勤214 336d 流感的疾病负担 儿童 v流感是老年人的重要死因 u1999 2010年英国 75岁老年死亡 病例中2 5 8 1 是 由流感所 致 u我国全国范围及广州 香港等地的 流感超额死亡研究显示 65岁老 年人流感相关的呼吸和循环系统疾 病 全死因超额死亡率分别为64 10万至147 10万 75 10万至186 10万与新加坡 葡萄牙 美国和 欧美发达国家接近 v流感对老年人除了导致显著的超额死 亡外 还导致出现相当高的住院负 担 流感的疾病负担 老年人 v慢性基础性疾病患者 此类患者比同龄健康成年人感染流感病毒后 更易 出现严重疾病或死亡 其流感相关住院率和超额死亡率明显高于未患病 者 u1996 2000年美国 65岁老年人中 患和未患慢性基础疾病者流感相关 住院率分别为560 10万和 190 10万 u2001 2007年英国慢性病患者的流感相关住院率为71 10万 是健康对 照人群的2 6倍 英国每年流感相关死亡中 慢性病患者占72 u韩国研究显示 糖尿病患者感染流感后发生严重并发症的风险是未患糖 尿病人群的3 63倍 95 CI 1 15 11 51 u1999 2005年我国台湾地区癌症患者流感相关住院率为70 1 10万 显 著高于未患癌症人群 44 4 10万 P 0 000 1 流感的疾病负担 慢性基础性疾病患者 v由于医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多 因而暴露于流 感病毒的风险高于普通人群 u一项对1957 2009年全球29 项研究数据汇总的Meta分析显示 未接种 流感疫苗的医务人员每个季节实验室确诊的流感发病率为18 7 95 CI 15 8 22 1 是健康成年人的3 4倍 95 CI 1 2 5 7 u医院内发生流感暴发疫情时 医务人员感染流感病毒的风险更高 护理 流感患者的医务人员罹患率高达11 59 u不同科室 不同类型医务人员的流感感染风险也不相同 临床科室医务 人员的罹患率明显高于其他部门 护士的罹患率高于其他医务人员 v医务人员感染流感病毒可增加院内感染和社区传播的风险 u研究显示 在感染流感病毒的医务人员中 35 为无症状感染者 75 以上的医务人员在出现流感样症状后仍继续工作 因此 如果不采取有 效的防护措施 会增加其他医务人员和就诊 住院患者及其家属的感染 风险 流感的疾病负担 医务人员 v由于医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多 因而暴露于流 感病毒的风险高于普通人群 u一项对1957 2009年全球29 项研究数据汇总的Meta分析显示 未接种 流感疫苗的医务人员每个季节实验室确诊的流感发病率为18 7 95 CI 15 8 22 1 是健康成年人的3 4倍 95 CI 1 2 5 7 u医院内发生流感暴发疫情时 医务人员感染流感病毒的风险更高 护理 流感患者的医务人员罹患率高达11 59 u不同科室 不同类型医务人员的流感感染风险也不相同 临床科室医务 人员的罹患率明显高于其他部门 护士的罹患率高于其他医务人员 v医务人员感染流感病毒可增加院内感染和社区传播的风险 u研究显示 在感染流感病毒的医务人员中 35 为无症状感染者 75 以上的医务人员在出现流感样症状后仍继续工作 因此 如果不采取有 效的防护措施 会增加其他医务人员和就诊 住院患者及其家属的感染 风险 流感的疾病负担 医务人员 v流感的经济负担 我国流感经济负担相关研究数量有限 且多集中在经济 发达的城市地区 仅有一项尚未发表的研究覆盖到除西藏和辽宁以外的全 国29个省 自治区 直辖市 v研究提示 流感门诊病例的直接医疗成本为156 398元 人 间接成本为 198 244元 人 v流感住院病例的经济负担明显高于门诊病例 29个省 自治区 直辖 市 调查结果显示直接医疗成本为4 783元 人 IQR 2 949 7 286元 人 直接非医疗成本为1 307元 人 IQR 706 2 193元 人 间接成本 为626元 人 IQR 322 1 053元 人 流感的疾病负担 经济负担 流感疫苗 v分类 灭活流感疫苗 减毒活流感疫苗 裂解流感疫苗 亚单位流感疫 苗 v抗原成分 HA 可产生中和抗体 v三价流感疫苗组分含有A H3N2 A H1N1 和B型毒株的一个系 v四价流感疫苗组分含A H3N2 A H1N1 B Victoria 和B Yamagata 流感疫苗 v65岁以上人群 在无论有无慢性病的65岁以上人群中开展的非随机队列研 究和病例对照研究 都报告免疫后肺炎和流感住院率降低18 52 各种 原因的死亡降低27 70 v养老院人群 已经证实接种疫苗可使住院数降低47 90 死亡降低59 95 总体来说是住院率降低60 死亡降低80 v65岁以下人群 当疫苗株和流行株匹配良好时 估计疫苗能使实验室确诊 流感降低约70 90 v慢性病人群 一项对65岁以上有慢性病老年人的数据库统计分析显示 在 不同亚组中 健康老人 心脏病 肺病 糖尿病 免疫抑制病人 阿尔兹 海默病 卒中 脉管炎 风湿性心脏病等 疫苗效果无显著差别 当疫苗 株与流行株匹配良好时疫苗的效果是43 56 匹配不良好时是21 42 v儿童 美国开展的一项5个流感季节随机试验中 1 15岁儿童中流感疫苗 降低了77 91 的流感 流感疫苗的效力和效果 v全球产能 估计4 5亿剂次 v中国产能 0 6亿剂次左右 流感疫苗产量 v高接种率人群 u1989年到1999年的10年间 美国65岁以上人群的流感疫苗接种率从约 33 升高到66 并且从此一直保持在66 的水平 u1998年美国护理院中病人接种率估计达到了83 v低接种率人群 u2004年18 64岁高风险人群的总体接种率估计仅为34 6 u医护工作者的接种率仅为41 8 流感疫苗接种率 美国 v2006 2007年 欧洲25 u英国27 4 u德国21 8 u西班牙24 2 u法国 意大利24 2 v香港特区 16 v中国大陆 低于2 v浙江省 1 5 v我市 2 全省最高 v其他无准确数据来源的国家 u日本 30 u韩国 70 流感疫苗接种率 其他国家和地区 v孕妇 在妊娠任何阶段 孕妇均应接种流感疫苗 v60岁老年人 该年龄人群患流感后死亡风 险最高 是流感疫苗接种 的重要目标人群 v特定慢性病患者 心血管疾病 单纯高血压除外 慢性呼吸系统疾 病 肝肾功能不全 血液病 神 经系统疾病 神经肌肉功能障碍 代 谢性疾病 包括 糖尿病 等慢性病患者及患免疫抑制疾病或免疫功 能 低下者 患重症流感的风险很高 应优先接种流感 疫苗 v医务人员 是流感疫苗接种的重要优先人群 不仅可保护其自身 维 持流感流行季节医疗服务的正常运转 同时也可有效减少将病毒传给 流感高危人群的机会 流感疫苗接种优先人群 流感大流行的应对 v监测 u流感哨点监测 uSARI监测 住院严重急性呼 吸道感染病例哨点监测 u不明原因肺炎监测 v联防联控 v应急准备 u疫苗 u抗病毒药物 u试剂 u检测设备 u消毒药械 u防护用品 应对策略 v风险评估 u卫生 u农业 u林业 u口岸 v健康教育 v高危人群疫苗接种 v培训与演练 流感疫情应急处理 v应急监测与风险评估 v出入境检验检疫 v医疗救治 v病例及其密切接触者管理 v部门间信息收集与交流 v宣传教育与风险沟通 v加强学校 医疗机构 机场 车站等重点场所的防控 v必要时 按照 传染病防治法 采取停工 停课 限制集会等措施 或对 病例采取隔离治疗措施 v由农业 林业 工商和质检部门开展家禽家畜和其产品交易场所监测 管 理 开展的工作 v疫苗接种 9月份开始 v宣传 电视 报纸 网络 微信 v学校疫情处置 u加强晨检 u隔离病例 u消毒 u开窗通风 u健康教育 u停课 v督导工作 u学校督导 u医疗机构督导 措施效果如何 流感可防 可治 可控吗 v可防 v可治 v可控 思考 v为什么我们ILL的曲线和 全省不一致 为什么我们 流行株和全省不一致 u监测点代表性 v疫苗接种率低的原因 u政策 u重医轻防 u宣传力度 u个人意识 u接种的可及性 v健康教育手段的困乏和局 限性 v医疗服务的压力及院感问题如何破解 u门诊和住院率 u药物供给 u院内感染控制 口罩 空调 u医务人员疫苗接种 v学校流感如何防 u联防联控工作机制 u防控措施常态化 u停课 u培训机构的问题 明年如何做 v所有工作都应围绕一个 早 字 u早至9月 u早宣传 u早接种 u早通知 学校 家长 u早督导 v学校传染病的联防联控 u建立机制 明确职责 u晨检与学校传染病监测系统信息化建设 u学生流感疫苗接种告知 开学一封信 将流感疫苗接种告知纳入基卫 考核 参考文献 vVaccines 第五版 v流行病学 第三版 李立明 v中国季节性流感疫苗应用技术指南 2014 2015
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