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急性肾小球肾炎小讲课

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急性 肾小球 肾炎 讲课
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目的要求 一 了解急性肾小球肾炎的定义和病理变化 二 熟悉急性肾小球肾炎的临床表现 三 掌握急性肾小球肾炎的诊断 四 掌握急性肾小球肾炎的治疗原则 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis AGN 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 定义 特点和分类 简称急性肾炎 acute glomerulonephritis AGN 以急性肾炎综合症为主要临床表现的一 组疾病 特征 血尿 蛋白尿 水肿 高血压或肾功能 不全 可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎 acute poststreptococcal glomerulonephritis APSGN 和非链球菌感染后肾小球肾炎 发病情况及预后 在小儿时期绝大多数为APSGN 即通常的急性 肾炎 占泌尿系统疾病第一位 但近年发病有 下降趋势 发病年龄以5 14岁多见 2岁以下少见 男女比 为2 1 好发于秋冬季 本病是自限性疾病 95 患儿可完全恢复 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 病因 细菌 溶血性链球菌最多见 A组12型 49型等 常 见上呼吸道感染 扁桃体炎 皮肤感染 脓疱 疮 等链球菌感染后 其他 如草绿色链球菌 肺炎球菌 金葡菌 伤 寒杆菌 流感杆菌等 病毒 柯萨基病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 腮 腺炎病毒 EB病毒 流感病毒等 均少见 其他 疟原虫 肺炎支原体 白色念珠菌 钩虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体等 均少见 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 内皮细胞肿胀 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞GFR下降 球管失衡 钠 水潴留 少尿 无尿 水肿 高血压 急性循环充血 肾小球GBM破坏 蛋白尿 血尿 管型尿 血容量 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 典型表现 毛 细血管内增生 性肾小球肾炎 肉眼 大体 大红肾 蚤咬肾 双侧肾脏轻到中度肿大 被膜紧张 肾表面充 血 可见散在粟粒状出血点 皮质略增厚 光镜 早期病变典型 肾小球呈程度不等的弥漫性增 生性炎症及渗出性病变 肾小球增大 肿胀 内皮和系膜细胞增生 炎 性细胞浸润 毛细血管腔狭窄 闭锁 塌陷 肾小球囊内可见红细胞 球囊上皮细胞增生 部分可见到新月体 肾小管病变较轻 呈上皮细胞变性 间质水肿 及炎症细胞浸润 正常肾小球 PASM染色 肾小球体积增大 细胞 数目显著增多 HE 1000 毛细血管内增生性肾小球肾炎 在 油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 Masson 1 000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积 即驼峰 Hump 电镜 内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变 致内皮孔消 失 电子致密物在上皮细胞下沉积 呈散在的圆顶 状驼峰样分布 基膜有局部裂隙或中断 EM 10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物 H 驼峰 免疫荧光 急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG C3和备解素沉积 主要分布于肾小球毛细血 管袢和系膜区 也可见到IgM和IgA沉积 系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维 蛋白沉积 IgGC3沿肾小球毛细血管壁呈颗粒样荧光 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 前驱感染 呼吸道感染皮肤感染 链球菌型别12型最多见 其次1 3 4型 49型最多见 其次2 55 57型 地区温带亚热带 季节冬春多见夏秋多见 年龄多见于学龄儿童多见于学龄前儿童 前驱期6 12天 平均10天14 28天 平均20天 免疫反应ASO 80 ASO 50 临床表现 临床表现轻重悬殊 轻者 全无临床症状 仅发现镜下血尿 重者 呈急进性过程 短期出现肾功能不全 急性期 常有全身不适 乏力 食欲不振 发 热 头痛 头晕 咳嗽 气急 恶心 呕吐 腹痛及鼻出血等 典型表现 水肿 血尿 蛋白尿 高血压 水肿 70 病例有水肿 为最早出现和最常见症状 晨起水肿 一般仅累及眼睑及颜面部 重者2 3 天遍及全身 水肿呈非凹陷性 水肿呈非凹陷性 下行性 原因 GFR下降 球管失衡为常见机制 交感神经兴奋 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增加 血 管加压素增加 肾小球滤过率下降 肾小管 重吸收增加 变态反应致毛细血管通透性 轻 中度水肿 水钠潴留 血容量 BP 血尿 30 患者有肉眼血尿 为患者首发症状 持 续1 2周即转镜下血尿 肉眼血尿 gross hematuria 镜下血尿 microscopic hematuria 蛋白尿 程度不等 20 可达肾病水平 蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生 原因 肾小球毛细血管孔径增大 毛细血管壁阴离子层丢失 高血压 80 病例有血压增高 血压 血压 mmHgmmHg 学龄前学龄前 120 80 120 80 学龄儿学龄儿 130 90 130 90 高血压判断高血压判断 高血压的发生机制 钠 水潴留 表现为容量依赖型 80 以上 肾素 血管紧张素系统激活 肾素分泌增加 肾素依赖型 10 肾内降压物质下降 前列腺素 缓激肽 尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难 可出现少尿 但发展至无尿者为少数 年龄年龄 正常尿量正常尿量 少尿少尿 无尿无尿 婴儿婴儿 400 500 200 400 500 200 幼儿幼儿 500 600 200 30 50 500 600 200 30 50 学龄前学龄前 600 800 300600 800 300 学龄儿学龄儿 800 1400 400800 1400 6 4mmol L Cr 62 0umol L 非典型表现 无症状性急性肾炎 为亚临床病例 仅有镜下 血尿或仅有血C3 而无其他症状 肾外症状性急性肾炎 尿改变少或无 有水肿 和 或 高血压 甚至严重循环充血及高血压 脑病 ASO 补体C3 以肾病综合征表现的急性肾炎 以急性肾炎起 病 但临床表现似肾病综合征 水肿和蛋白尿 突出 伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症 肾活检为急性肾炎病理改变 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 尿常规 尿蛋白 可在 之间 且与血尿程度平行 尿镜检 多少不等的红细胞 可有透明 颗粒或红细胞管型 早期可见较多白细胞和上皮细胞 其他 外周血 WBC一般轻度 或正常 咽炎感染病例 ASO于10 14天后开始 3 5周 高峰 3 6月恢复 抗双磷酸吡啶核苷酸酶 皮肤感染病例 ASO升高者不多 抗脱氧核糖 核酸酶B和抗透明质酸酶滴度 ESR 显著 代表疾病活动性 2 3月恢复 增 高程度与疾病严重度无关 总补体C3水平 2周内 6 8周恢复正常 肾功能 明显和持续少尿者BUN Cr 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 诊断 起病1 3周有链球菌的前驱期感染 急性起病 临床出现水肿 少尿 血尿 高血压等特点 尿检有蛋白 红细胞 管型 血清总补体C3 6 8周恢复正常 伴或不伴 ASO 肾活检只在考虑有急进性肾炎或临床 化验不 典型或病情迁延者进行 鉴别诊断 其他病原体感染后肾小球肾炎 从原发感染灶 及各自临床特点相区别 IgA肾病 反复发作性肉眼血尿为主 多在上呼 吸道感染后24 48h出现 多无水肿 高血压 血C3正常 确诊靠肾活检免疫病理诊断 慢性肾炎急性发作 贫血 肾功能异常 低比 重尿或固定低比重尿 尿以蛋白增多为主 原发性肾病综合征 肾活检 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 原则及程序 本病为自限性疾病 无特效治疗 主要在于休息和对症治疗 纠正其病理生理过 程 如水钠潴留 血容量过大 防治急性期并发症 保护肾功能 以利其自然 恢复 基础治疗 休息 卧床 急性期 2 3周 下床轻微活动 肉眼血尿消失 水肿减退 血压正常 上学 血沉正常 体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常 饮食 水肿 高血压 限盐 60mg kg d为宜 氮质血症 低蛋白饮食 优质动物蛋白0 5g kg d 少尿 限水 对症治疗 利尿 限盐 限水后仍水肿严重者 速尿 尿量显着减少伴氮质血症者 肌注或静点速尿 禁用保钾利尿剂 降血压 舒张压 90mmHg时给予 硝苯地平 0 2 0 3mg kg d 最大剂量1mg kg d 口 服或舌下含化 Tid 卡托普利 初始剂量0 3 0 5mg kg d 口服 Tid 最大剂量5 6mg kg d 抗感染治疗 青霉素静脉滴注10 14天 严重循环充血的治疗 限水限盐 恢复正常血容量 可使用呋噻米 酚 妥拉明 肺水肿者 可加用硝普钠 5 20mg加入5 GS 100ml 避光 以1ug kg min静滴 严密监测血 压 难治病例 可采用腹膜透析或血液滤过治疗 高血压脑病的治疗 降血压 首选硝普钠 止痉 有惊厥者 安定等 急性肾衰竭的治疗 高热量饮食 利尿 严格限制入量 24h液体摄入量控制在 1000ml 纠正低钠 高钾血症 必要时血透或腹透 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后和预防 预后 急性肾炎急性期预后好 95 APSGN病例能完全恢复 尤其是儿童 少数 慢性肾炎 成人如无完全恢复则有15 50 转 为慢性肾炎 5 病例可有持续尿异常 死亡率 1 极少数病人迅速肾衰 心衰或高血 压性脑病 死亡 死亡 预防 防治感染 预防急性肾炎的根本 急性扁桃体炎 猩红热及脓疱疮患儿应尽早 彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗 及时发现和治疗 A组溶血性链球菌感染后1 3 周内应定期检查尿常规 Thank you
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