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消化内科的病例分课件

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消化 内科 病例 课件
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单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 消化内科的病例分析 l浙江省新华医院 l l刘英超 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 考核内容 l 总结患者病史特点 5分 l 给出临床诊断及其依据 5分 l 给出鉴别诊断及其依据 10分 l 需要做那些进一步检查 5分 l 给出治疗原则 措施及其依据 5分 l 分析涵盖解剖 病理 病生等的发病机制 10分 l 给出治疗过程中的医患沟通内容 5分 l 给出该患者的出院指导 5分 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病史 l一般情况 患者男性 务农 江西人 l主诉 呕血伴解柏油样便1天 l现病史 患者1天前无明显诱因下出现恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物合并咖啡样物 混有 少量新鲜血块 量约500mL 解柏油样糊状便1 次 量约300 400g 当时无腹胀腹痛 无皮肤 发黄 无畏寒发热 无咳嗽咳痰 无皮肤瘀点 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病史 l瘀斑 无牙龈出血 患者家属将患者送本院急 诊 在急诊期间 患者又呕血2次 为鲜红色 共约1000mL 伴有明显心慌口干 小便减少 急诊给予凝血酶静注 思他宁收缩血管 洛 赛克针减少胃酸分泌及支持治疗 为进一步明 确诊断 急诊以 上消化道出血 收住入院 l既往史 否认有既往类似疾病史 有 乙肝史 10余年 未正规治疗 否认其它疾病史 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病史 l个人史 出生在江西 吸烟20余年 每天10支 否认有饮酒史 否认有毒物接触史 否认有 血吸虫疫水接触史 l婚育史 无殊 l家族史 父母1哥1姐1弟已故 其中哥哥死于 肝硬化 否认家族中有传染病史及遗传性疾 病史 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病史 l有没有需要补充的病史 如否认有心脏病史 否认有服用药物史 否认 有毒物长期接触史 l还有其他要补充的 如否认有反复上腹疼痛 与进食无关 否认近 期有消瘦乏力等情况 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 专科体格检查 l神清 精神软 P85次 分 BP93 39mmHg 皮肤 巩膜无黄染 皮肤苍白 肝掌蜘蛛痣未见 全身 浅表淋巴结未触及 腹膨隆 未见胃型及肠型 未见曲张腹壁静脉 全腹软 无压痛 无肌紧张 及反跳痛 肝脾肋下未及 全腹未触及包块 Murphy 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阳性 肠鸣音12次 分 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病史特点 l患者 男性 有乙型肝炎病史 家族有类似疾 病史 l因 呕血伴解柏油样便1天 而入院 l查体 腹部未见曲张静脉 移动性浊音阳性 l辅助检查 暂缺 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 关于诊断 l初步诊断 上消化道出血 失血性休克 l1 消化性溃疡 l2 乙肝后肝硬化 失代偿期 门脉高压 食 道胃底静脉曲张破裂出血 l3 胃癌 l4 急性胃黏膜病变 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 鉴别诊断 l1 消化性溃疡 多见于中青年 有反复发作及 周期性发作的特点 多与进食有关 可通过内 镜加以鉴别 l2 胃癌 多见于老年人 可有腹痛腹胀 反复 黑便等情况 可通过内镜加以鉴别 l3 急性胃黏膜糜烂 多有诱因 如饮酒 进食 不当后呕吐 造成胃黏膜急性损伤 可通过胃 镜进一步证实 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 最有可能的诊断 乙肝后肝硬化 失代偿期 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 有关肝硬化 l肝硬化 liver cirrhosis 是一种常见的慢性肝病 可由一种或多种原因引起肝脏损害 具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死 继而出现纤维组织增生和肝细 胞结节状再生 这三种改变反复交错进行 结果肝小 叶结构和血液循环途径逐渐被改建 导致肝硬化 该 病早期无明显症状 后期则出现一系列不同程度的门 静脉高压和肝功能障碍 直至出现上消化道出血 肝 性脑病等并发症死亡 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝硬化的病因 l肝炎后肝硬化 l酒精性肝硬化 每天饮含酒精80g的酒即可 引起血清谷丙转氨酶升高 若持续大量饮酒达 15年以上 75 可发生肝硬化 l寄生虫性肝硬化 血吸虫或肝吸虫等 l4 中毒性肝硬化 包括读毒物与药物 如 四氯化碳 氨甲喋呤等 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝硬化的病因 l胆汁性肝硬化 l循环障碍 淤血 性肝硬化 由于各种心脏病引 起的慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等 l营养不良性肝硬化 l隐源性肝硬化 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝硬化的症状 l早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 肝硬化晚期症状可有 1 食欲下降 2 门静脉高 压 表现为食道静脉曲张 脾大和腹水 尤以食 道静脉曲张最危险 由于曲张静脉的血管壁薄 很易破裂导致消化道大出血 3 出血倾向及贫血 4 内分泌失调 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 补充辅助检查 l血常规 WBC 9 4 109 L Hgb 58g L PLT 44 109 L l凝血常规 PT 21 8s INR 1 74 l腹部B超 肝硬化 脾肿大 腹腔积液 l肝功能 ALT 85U L TBIL 75 5umol L DBIL 27 5umol L 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 进一步的辅助检查 l1 胃镜 急诊胃镜要求在出血72小时内完成 可在内镜下给予治疗 l2 监测血常规及凝血指标的变化 l3 必要时血氨检查 l4 做一些术前的相关准备 如乙肝三系及输血 四项 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病情进展 患者入院后在上述治疗下 又呕鲜红色血约 2000mL 伴有神志淡漠 血压下降 血压降至 至70 32mmHg 请问下一步治疗措施 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下一步治疗方法 l三腔二囊管 压迫胃底部黏膜下静脉 使血液 不流向破裂的食管静脉 而达到止血目的 压 迫12h 后口服20 30 mL 石蜡油 豆油或香油 30min 后 将食管囊 自然 放气 松解牵引 胃囊不要放气 观察 定时抽吸胃管有无血液 如 有出血继续牵引 观察24h 如无再出血 口服20 30 mL 石蜡油30min 后 抽吸食管囊和胃 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下一步治疗方法 囊于负压状态后再拔管 放置时间不宜超过3天 此法操作简易 可达到暂时止血的效果 但局 部偶可发生压迫性坏死 一般情况 可只打胃 囊200 400ml 若仍有出血 可打开食道囊 约100 150ml 但大部分患者在食道囊注气后 会有明显胸闷等情况 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下一步治疗方法 l内镜止血 有条件的医院 在纠正休克的同时 内镜止血应作为首选 或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上 应尽早在出血后24 48h内进行 要有足够的术前准备和完善的抢救 措施 备好止血药物和器械 不可盲目进行内镜检 查 如心率 120次 min 收缩压 90mmHg 或较基 础收缩压降低程度大于30mmHg 血红蛋白 50 g L 等 应先迅速纠正循环衰竭 待血红蛋白上升至 70g L 后再行检查 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 下一步治疗 l手术治疗 应用上述方法治疗仍大量出血或反 复出血者 应考虑手术治疗 方法有 结扎胃 底和食管曲张静脉 横切胃底部 再作胃 胃 吻合术 若病人全身情况尚稳定者 可考虑作 门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病情变化 经过上述治疗 患者出血止住 三腔二囊管 72小时后拔出 并胃镜检查提示 食道胃底重 度静脉曲张 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病情进展 但患者又有其他情况变化 1 患者腹胀明显 B超提示大量腹水 怎麽办 2 患者在几天不排便后出现嗜睡 有无肝性脑病 可能 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 腹水的病因 l门静脉压力增高 超过300mmH2O时 腹腔内脏血 管床静水压增高 组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝 硬化腹水 l低白蛋白血症 白蛋白低于30g L时 血浆胶体渗透 压降低 致血液成分外渗形成肝硬化腹水 l淋巴液生成过多 肝静脉回流受阻时 血浆自肝窦壁 渗透至窦旁间隙 致胆淋巴液生成增多 每日约7 11L 正常为1 3L 超过胸导管引流的能力 淋巴液自肝 包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 腹水的病因 l继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 l抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加 l有效循环血容量不足 致交感神经活动增加 前 列腺素 心房以及激肽释放酶 激肽活性降低 从 而导致肾血流量 排钠和排尿量减少 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 腹水的治疗 l对于初次腹水 而且腹水时间不长 没有用过利尿药 或初用利尿药的患者 在住院期间应卧床休息 禁盐 限入量小于1000ml 连续5日 如产生自发性利尿 最好 如无明显疗效 可改用利尿药 l利尿药 安体舒通为首选药物 与醛固酮竞争受体 每天最大量400 600mg 但要逐渐增加量 因2 4天 方可起效 速尿 利尿速度快 力量大 为排钾利尿 剂 每天最大量为240mg 同安体舒配合用 比例为 安体舒 速尿 100mg 40mg 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 腹水的治疗 l排放腹水法 一次性量的问题 要根据患者 身体情况定 如身体状况好 可将腹水一次性 排完 如有肝性脑病倾向 特别是不伴有周围 水肿者 排放量不可太多 3000ml左右 排 放后 可输白蛋白以扩容 l白蛋白的应用 对有低白蛋白血症的腹水患者 补充白蛋白后病人感觉舒适 食欲增加 尿 量增多 腹水减少 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 腹水的治疗 l腹水浓缩回输 可保留部分白蛋白和电解质 回输后也需输白蛋白 但要严格掌握适应症 l经肝静脉门体分流术 TIPS 对于难治性腹水 有效 但多用于肝移植前 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病 要求简单掌握 l诱因 是门体分流性脑病 Port systemic encePhabPathy 由于大量门体侧支循环 和慢性肝功能衰竭所致 以慢性反复发作性木 僵与昏迷为突出表现 常有进大量蛋白食物 上消化道出血 感染 放腹水 大量排钾利尿 等诱因 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的分期 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的分期 l一期 前驱期 轻度性格改变和行为矢常 应 答尚准确 但吐字不清较缓慢 可有扑翼样震 颤 亦称肝震颤 嘱患者两臂平仰 肘关节固 定手掌向背侧伸展 手向外侧偏斜 掌指关节 腕关节 甚至肘与肩关节的急促而 不规则 的扑翼样抖动 嘱患者手紧握医生手1分钟 医生能感到患者抖动 脑电图多数正常 此 期易被忽视 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的分期 二期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常 为主 不能完成简单的计算和智力构图 反射亢进 肌张力增高 踝阵挛及阳性Babinski征等 此期扑翼 样震颤存在 脑电图有特征性异常 三期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主 大部分时间 患者呈昏睡状态 但可以唤醒 醒时尚可应答问话 但常有神志不清和幻觉 扑翼样震颤仍可 出 肌张力 增加 四肢被动运动常有抗力 锥体束征呈阳性 脑 电图有异常波形 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的分期 四期 昏迷期 神志完全丧夫 不能唤醒 浅 昏迷时 对痛刺激和不适体位尚有反应 由于 患者不能合作 扑翼样震颤无法引出 深昏迷 时 各种反 射消失 肌张力降低 瞳孔常散 大 出现阵发性惊厥 踝阵挛和换气过度 脑 电图明显异常 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的治疗 l调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡 因 此应补充足够蛋白质 l慎用镇静药 巴比妥类 苯二氮卓类镇静药可 激活GABA BZ复合受体 l纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于 进食量少 利尿过度 大量排放腹等造成低钾 性碱中毒 诱发或加重肝性脑病 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的治疗 l止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑 病的重要诱因 因此 食管静脉曲张破裂出 血者应采取各项紧急措施进行止血 并输入血 制品以补充血容量 清除肠道积血可采取以下 措施 口服或鼻饲乳果糖 乳梨醇溶液或 25 硫酸镁 用生理盐水或弱酸液 如醋酸 进行灌肠 将乳果糖稀释至33 3 进行灌肠 l其他如患者有缺氧应予吸氧 低 血糖者可静脉 注射高渗葡萄糖 如有感染应及时 控制 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 肝性脑病的治疗 l减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 BCAA 制剂 是一种以亮氨酸 异亮氨酸 缬安酸 等 BCAA 为主的复合氨基酸 其机制为竞争 性 抑制芳香族氨基酸进入大脑 减少假神经 递质的形成 其疗效尚有争议 l促进体内氨的代谢1 L 鸟氨酸 L 门冬氨酸 是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂 能促 进体内的尿素循环 鸟氨酸循环 而降低血氨 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 病情汇报 l这位患者经过各位医生积极有效地治疗 康复 出院 谢谢 药物支架与冠状动脉搭桥手术治疗冠心病多支病变疗效对比2010 届高考生物第一轮复习专题课件第五单元生物的遗传变异与进化这就是生命中唯一的财富活过并经历痛苦能做到这一点也就 注意事项 l1 诊断思路要清晰 l2 鉴别诊断要合理 l3 治疗方案要合规 l4 注意随时的病情变化
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