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癌痛治疗时机及合理用药

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治疗 时机 合理 用药
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癌痛治疗时机及合理用药 内内 容容 癌痛的治疗现状 内 容 癌痛治疗药物的合理选择 癌痛治疗时机的把握 全球范围内癌痛发生率高且危害严重 52项癌症研究的荟萃分析 2007 1 癌痛发生率约50 其中约 三分之一为中重度疼痛 欧洲癌痛调查研究 EPIC 2 癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长 期性疼痛 73 的癌症患者忍受疼痛 与其癌症类型有关 n 4947 近 一个月经历疼痛的患者几乎有三分之一经历疼痛已经超过12个月 n 3171 接近一半的患者至少每天经历一次疼痛 n 3171 我国 癌痛发生率为61 6 3 全球超过50 的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 1 van den Beuken van Everdingen MH et al Ann Oncol 2007 18 9 1437 1449 2 European pain in cancer survey 2013 Available at http www 3 Liu Z et al Chin Med Sci J 2001 16 3 175 178 国内外癌痛治疗现状不容乐观 n EPIC调查结果 23 中重度患者未得到治疗 n 2874 64 患者未能有效控制疼痛 n 441 爆发痛患者中只有1 3得到治疗 n 279 n 中国卫生部调查结果 我国约占世界人口20 而2007年医用吗啡消耗量只占1 6 我国人均吗啡消耗量为0 41mg 而美国为57 85mg 2007年 我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位 EPIC 欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 EPIC Survey 全球阿片类药物用量稳定增加 l增长主要出现在欧洲和北美国家 l2007年 上述国家的吗啡消费量约占全 球吗啡消费量的89 Annual reports of International Narcotics Control Board 2008 1988 2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查 合成阿片类 物质消费量 阿片剂消费量 增长4倍增长3倍 5 羟羟考酮酮已经经成为为最为为重要的镇镇痛药药物之 一 1989 2008年奥施康定 全球生产 消耗及库存量情况 Annual reports of International Narcotics Control Board 2009 库存生产消耗 年 吨 6 中国羟考酮消耗量远低于美国 美国吗啡占全球54 8 羟考酮占全球81 每百万人口主要麻醉药品每日消耗量对比 Physicians 医务人员对癌痛治疗重视 不够 对镇痛药物及辅助 止痛用药知识不足 Patients 病人 家属及社会缺乏癌 痛治疗知识 对阿片类药 物的 成瘾性 过度担心 中国阿片处方量不足 癌痛治疗观念落后 与重视度不足有关 中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远 主要与 以下因素有关 王雅杰 药学服务与研究 2009 9 2 81 83 内内 容容 癌痛的治疗现状 内 容 癌痛治疗药物的合理选择 癌痛治疗时机的把握 癌痛治疗时机 早期干预 疼痛是一个延续的过 程 急性疼痛可以发 展为慢性疼痛 疼痛控制不足引起 中枢敏化 易发展 为难治性疼痛 疼痛发展中产生 疼痛敏化 癌痛治疗需要早期干预 疼痛的发展是一个延续的过程 控制不足会产生严重后果 因此癌痛治疗时机的把握十分重要 疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可发展为慢性疼痛 急性疼痛 如果在初始阶段未得到完全控制 可能会发展为慢 性疼痛 应 超前镇痛 防止神经敏化 慢性疼痛 是一类疾病 应及早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 疼痛是一个延续的过程 1月 1月 3月 3月 损伤刺激修复 急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛 31 刺激强度 疼痛强度 触诱发痛 正常疼痛反应 伤害 痛觉过敏 长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化 产生 wind up 效应 即增加阿片剂量也无法控制疼痛 疼痛发展为难治性疼痛 成为姑息治 疗中的一大难题1 疼痛控制不足引起中枢敏化 易发展为难治性疼痛 1 Care Management Guidelines Pain Management 2 KAZUE MIZUMURA Nagoya J Med Sci 1997 60 69 87 伤害感受性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛功能失调性疼痛 急性创伤 程序性疼痛 术后疼痛 关节炎 糖尿病性神经痛 带状疱疹后神 经痛 丘脑卒中 纤维肌痛 紧张型 头痛 肠易激综合 症 高阈值 低阈值 急性保护 愈合 修复 期间保护 病理性病理性 疼痛发展中产生疼痛敏化 33 癌痛治疗需要进行早期干预 那么在临床实践 中 癌痛的干预应该遵循怎样的基本策略 WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一 并 将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点 癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一 姑息治疗任务包括 肯定生命的价值并理解死亡的必然性 不以加速或延迟死亡为目标 提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗 在治疗中包含对患者心理及精神层面的关怀 提供系统支持 帮助患者尽可能积极生活直至死亡 帮助患者家 庭能妥善应对患者的疾病和死亡 臧爱华 药品评价 2012 9 3 10 12 NCCN早期姑息治疗疗指南 应应尽早开展姑息治疗疗 阶段阶段 I I 阶段阶段 II II 阶段阶段 IIIIII 姑息治疗贯穿癌症治疗全程 NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care Version 1 2013 Available at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp palliative NCCN指南指出 一旦确诊癌症 应在患者心中尽早建立姑息治疗概念 改善 生活质量 延长 生存期 提高 治疗满意度 降低 医疗费用 症状控制 更早干预预 更多获获益 Jennifer S Temel et al N Engl J Med 2010 363 733 42 癌痛早期干预 研究 2010年新英格兰杂志发表文章 研究对象 麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法 1 1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗 标准肿瘤治疗组 主要研究终点 12周生活质量 包括3个指标 肺癌治疗评价指数 FACT L 肺癌量表 LCS 实验结局指数 TOI 生活状态 功能状况和附加家庭关注度 社会支持度 p 0 03 p 0 009 FACT L评分TOI评分 治疗12周时的患者得分 LCS评分 p 0 04 标准肿瘤治疗组 n 47早期姑息治疗组 n 60 Jennifer S Temel et al N Engl J Med 2010 363 733 42 早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量 早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境 治疗12周 早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低 p 0 01 0 10 20 30 40 患者情绪症状 p 0 04 抑郁重度抑郁 16 38 4 17 25 30 焦虑 p 0 66 标准肿瘤治疗组 n 47早期姑息治疗组 n 60 Jennifer S Temel et al N Engl J Med 2010 363 733 42 早期姑息治疗显著延长患者生存期 早期姑息 疼痛 治疗联合标准抗肿瘤治疗 患者中位生存期长达11 6个月 患者生存比例 月 11 68 9 p 0 02 标准肿瘤治疗组 n 74 早期姑息治疗组 n 77 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 Jennifer S Temel et al N Engl J Med 2010 363 733 42 癌痛早期干预 研究结论 对于晚期非小细胞肺癌患者 早期姑息治疗干预 可以改善患者生活质量和情绪 延长患者生存期 针对转移癌患者早期姑息治疗的 整群随机试验 研究结论 对于转移性肿瘤患者 早期姑息治疗干 预可以改善治疗满意度 继而改善 患者生活质量和症状控制 Cluster randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1 Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2 转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗 医疗费用研究 研究结论 早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者 不仅可提高患者治疗效果 亦可降低 医疗费用和成本 节约医疗资源 1 J Clin Oncol 30 2012 suppl abstr 9003 2 J Clin Oncol 30 2012 suppl abstr 6004 其他 癌痛早期干预 研究 癌痛早期干预需要注意哪些问题 提高重视程度合理评估癌痛合理用药 需提高对癌痛治疗的重视程度 为提高人们对疼痛的重视程度 全美保健机构评审联合委员会将疼痛 确认为 人类第五大生命体征 将疼痛治疗提升到空前的高度 承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利 对所有病人确认有无疼痛 如有疼痛应评估疼痛的性质和程度 用简单方法定期再评估和追踪疼痛 并记录评估结果 判定医护人员评估 控制疼痛的能力 保持熟练程度 对新参加工作的人员 应定向培训 传授评估 控制疼痛方面的知识 为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱 医院内必须采取相应措施和手续 向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识 对计划出院的病人 探讨控制病人症状的必要性 王雅杰 药学服务与研究 2009 9 2 81 83 需对癌痛进行合理评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态 评估的原则 癌痛量化评估是指使用疼痛程 度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 需要患者密切配 合 数字评分法 NRS 视觉模拟评分法 VAS 口述评分法 VRS 面部表情评分法 VRS 数字评分法面部表情评分法 NCCN指南 癌痛的筛查和评估 疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要 疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理 躯体 内脏或神经性 并依据 临床情况和患者意愿进行个体化治疗 以使患者的生活功能和质量最大化 全面筛查 评估 疼痛处理 疼 痛 筛 查 疼痛 无痛 预计会出现疼痛 的事件或操作 见临床操作相关的疼痛与焦虑 PAIN B 每次后续随访时重新筛查 确定疼痛强度和 性质 见疼痛强度 评分PAIN A 重度未控疼痛属 内科急症 应立 即进行评估 进行全面疼痛评估 见PAIN C 以确定 疼痛的 病因 病理生理 特殊癌痛综合 征 见PAIN D 确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标 与肿瘤急 症无关的 疼痛 未使用过阿 片类药物的 患者 阿片类药物 耐受的患者 预计会出现 疼痛的事件 或操作 见临床操作相关的疼痛 与焦虑 PAIN B 疼痛评分 4 见PAIN 5 或 疼痛评分0 3 见PAIN 6 的阿片类药物耐受患者的 疼痛处理 见未使用过阿片类药物 患者的疼痛处理 PAIN 3 与肿瘤急症相关的疼痛 骨折或承重骨骨折先兆 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔 急腹症 除进行肿瘤急症的针对性 治疗 如手术 激素 放 疗 抗生素 外 根据上 述步骤进行镇痛 NCCN clinical practice guidelines in oncology adult cancer pain 2013 Available at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 内 容 癌痛的治疗现状 内 容 癌痛治疗药物的合理选择 癌痛治疗时机的把握 选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防 预知和处理药物不良反应 Bonica s Management of Pain 4th Edition 2010 p586 癌痛药物治疗需要遵循的原则 World Health Organization Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability Geneva Switzerland 1996 WHO 3 step ladder WHO 3 step ladder 1 2 3 无癌痛 阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片 辅助用药 阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片 辅助用药 非阿片 辅助用药 疼痛持续或 疼痛增加 疼痛持续或 疼痛增加 WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节 2005年提出的治疗建议 Eisenberg E et al Pain Clinical Updates Vol XIII No 5 2005 轻度疼痛 应起始应用非阿片类药物镇痛治疗 如果疼痛不能充分控制 应根据患者的个体需要 加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛 应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定 加用或不 加用非阿片类药物 重度疼痛 治疗需要立即使用强阿片类药物 加用或不加用非阿片类药 物 当有指征时 在任何阶段都可以使用辅助药物 非典型的镇痛药 抗精神 病药物 作为替代治疗 可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物 如吗啡或羟考酮 而非选择可待因或曲马多 目前的欧洲治疗推荐 NEW 2012 Lancet Oncol 2012 13 e58 68 Marinangeli F et al J Pain Sympt Man Vol 27 No 5 May 2004 更好更有效地缓解疼痛 需要的治疗改变更少 当起始治疗改变时 疼痛缓解更好 治疗满意度更高 生活质量或身体状况无明显改变 强阿片类药类药 物治疗疗vs WHO阶阶梯治疗疗 Marinangeli F et al J Pain Symptom Manage 2004 27 409 416 使用强阿片类药物治疗晚期癌痛 一项随机试验 强阿片类药物治疗vs WHO阶梯治疗 早期强阿片类药物镇痛治疗 患者疼痛控制更佳 平均VAS评分降低2 61分 Marinangeli F et al J Pain Symptom Manage 2004 27 5 409 16 36 100例轻中度癌痛患者 分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类 药物治疗组 比较两组患者的满意度等治疗情况 早期控制癌痛 患者的生活质质量得到改善 Marinangeli F et al J Pain Symptom Manage 2004 27 409 416 100例轻中度癌痛患者 分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类 药物治疗组 比较两组患者的满意度等治疗情况 p 0 001 满意的治疗无治疗改变 WHO阶段治疗组 n 48 强效镇痛组 n 44 累计治疗周数百分比 p 0 041 40 60 80 100 80 5 85 6 48 9 59 3 强效阿片类药物治疗 患者满意度更高 更少治疗更换 疼痛强度总体状况 VAS评分 WHO阶梯 治疗组 强效阿片类药物 治疗组 之前一周随后的一周 Marinangeli F et al J Pain Symptom Manage 2004 27 409 416 6 4 2 0 WHO阶梯 治疗组 强效阿片类药物 治疗组 与之前一周相比 p 0 0001 与WHO阶梯治疗组相比 p 0 0001 强效阿片类药物治疗 镇痛效果及患者总体状况更佳 NCCN指南 合理选择选择 阿片类药类药 物 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度 现行的镇痛治疗和伴随疾病 l 常用阿片类药物 l 阿片类药物转换 镇痛和副作用之间更 好的平衡 l 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显 可 更换为等效剂量的 其他阿片类药物 口服和肠外途径给 药之间转换时 必 须考虑相对效能 以免造成过量或剂 量不足 吗啡 可待因 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 混合激动 拮抗剂 如布托啡诺 纳布 啡 喷他佐辛 地 佐辛 哌替啶 安慰剂 NCCN 成人癌痛指南 2012 Availablle at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 为为什么口服羟羟考酮酮被EAPC指南 推荐作为为中重度癌痛的一线线药药物之一 口服1 安全性 耐受性良好4 1小时快速起效 12小时持续强效1 易于滴定2 覆盖2 3阶梯3 奥施康定 治疗癌痛的优势 1 奥施康定 中文说明书 2011 2 NCCN clinical practice guidelines in oncology adult cancer pain 2013 Available at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 3 Caraceni A et al Lancet Oncol 2012 13 2 e58 68 4 Wang YM et al Exp Ther Med 2012 4 2 249 254 奥施康定 从中度疼痛即可起始应用 奥施康定 说明书的适应症 用于缓解持续的中度至重度疼痛 强效 不用中途换药 可以从中度疼痛开始 自始至终 与阿片类药物复合制剂 阿片药加上解热镇痛药 NSAIDs 相比 控释制剂适合慢性疼痛治疗 在镇痛治疗的同时 改善睡眠 提高生活 质量 病人顺应性好 单一阿片制剂 不会产生肝 肾 造血系统等器官器质性损害 不影响 重要脏器功能 不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗 26 早期应应用奥施康定 患者3天内疼痛得到控制 应用奥施康定 治疗 91 7 的患者在3天内疼痛得到满意控制 于世英 肿瘤时讯 2008年2月 P3 内 37 早期应应用奥施康定 1周内VAS评评分降至3分以 下 于世英 肿瘤时讯 2008年2月 P3 38 奥施康定 较较其他强阿片更少发发生恶恶心和便秘 羟考酮治疗癌痛 恶心和便秘发生显著少于其他 强阿片类药物 吗啡 芬太尼等 副作用ORP值 眩晕1 040 90 恶心0 520 009 呕吐0 610 12 困倦1 190 62 瘙痒1 130 82 便秘0 550 01 厌食0 700 67 排尿困难1 450 55 对Cochrane library Pubmed Embase和CBM进行检索 最后纳入7项 随机 对照试验的613位中重度疼痛癌症患者 进行荟萃分析 Wang YM et al Exp Ther Med 2012 4 2 249 254 慢性疼痛长长期服用奥施康定 安全性良好 随机 双盲 安慰剂对照研究 奥施康定 长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果 Smifotd H et al Arch Intern Med 2000 16 27 853 60 四种典型不良反应便秘 嗜睡 恶心 瘙痒均随治疗时间延长而显著减少 p 0 001 平均持续时间比 恶心 75 50 25 0 瘙痒 便秘嗜睡 75 50 25 0 0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周 28 奥施康定Vs 其他强阿片类药类药 物 疗效安全性方便性 奥施康定 EAPC指南推荐的中重度 癌痛治疗一线药物 安全耐受性良好 口服 12小时持续强效 易于滴定 对乙酰氨基酚 2009年FDA官方会议提出 对乙酰氨基 酚和维柯丁 这两种常用的止痛药 由 于他们对肝脏的损害 建议禁用1 2013年8月1日 FDA宣布 使用对乙酰 氨基酚与Stevens Johnson综合征和其 他严重 潜在致死性皮肤反应相关2 哌替啶镇痛作用仅为吗啡的1 103 代谢产物去甲哌替啶在体内代谢半衰期 长 可致神经异常 震颤和惊厥4 作用时间短 需频繁给 药4 芬太尼贴剂 个体差异 皮下脂肪的厚 薄 外界温度 体温变化 湿度变化等 使得剂量 不易掌控 疗效受到影响5 7 出汗 芬太尼贴剂脱落 洗浴 需要特别小心 皮肤过敏 红 肿 痒 即释吗啡相比缓释剂型 不良反应发生率更高9 作用时间短 服药方便 性低于缓释剂型9 1 By GARDINER HARRIS Published June 30 2009 2 Available at http www fda gov drugs drugsafety ucm363041 htm 3 刘端祺 中国医疗前沿 2006 4 89 4 庞志成 等 中国药物依赖性杂志 1998 7 4 246 248 5 任玉娥 中国疼痛医学杂志 2002 8 3 169 72 6 陈晓丹 中国 医药导报 2011 8 12 8 9 7 罗素霞 等 中国肿瘤临床 2000 27 11 878 8 NCCN clinical practice guidelines in oncology adult cancer pain 2013 Available at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 9 Martin E Hale et al The Clinical Journal of Pain 1999 15 3 179 83 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限 仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新 对乙酰氨基酚的最大 日剂量上限为3g 天 之前为4克 考虑到存在肝脏毒性 为了避免对乙酰 氨基酚过量 应慎用对乙酰氨基酚 或 不使用阿片类药物 对乙酰氨基酚复方制 剂 NCCN2013版指南推荐 NCCN clinical practice guidelines in oncology adult cancer pain 2013 Available at http www nccn org professionals physician gls f guidelines asp supportive 对对乙酰酰氨基酚的使用在指南中受到限制 总 结 感谢您的关注
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