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动脉压监测

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脉压 监测
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有创血压监测有创血压监测 一一 定义定义 经体表插入各种导管或监测探 头到心腔或血管腔内直接测定血压 的方法 和临床常见的无创血压监测相比 有创血压可以提供连续 可靠 准确的监测 数据 二二 适应症适应症 1 各类危重病人 循环功能不全 体外循环下心内直视手 术 大血管外科 脏器移植等可能术中大失血的手术 2 严重低血压 休克 和其他血流动力学不稳的疾病 或者 无创血压难以监测者 3 严重高血压 创伤 心梗 心衰 MODS 4 手术中需要控制性降压 低温麻醉 血液稀释以及嗜铬细 胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时 5 需要反复抽血动脉血气分析时 6 选择性造影 动脉插管化疗时 三三 禁忌症禁忌症 1 1 穿刺部位或其附近存在感染 穿刺部位或其附近存在感染 2 2 凝血功能障碍 对已用使抗凝剂患者 最好选用浅表且处凝血功能障碍 对已用使抗凝剂患者 最好选用浅表且处 于肌体远端血管 于肌体远端血管 3 3 患有血管疾病的病人 如脉管炎等 患有血管疾病的病人 如脉管炎等 4 4 手术操作涉及同一部位 手术操作涉及同一部位 5 5 ALLENALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压 试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压 四四临床应用之临床操作临床应用之临床操作 动脉穿刺置管术 动脉穿刺置管术 1 动脉的选择 桡动脉为首选 此外股 肱 颞浅 足背 腋 尺动脉均可 但前提是不会其血供远端出现缺血性损害 具 体比较如下 1 股动脉 搏动清晰 易于穿刺 不便管理 潜在感染 保留时间短 2 肱动脉 并发症少 数值可靠 临床少用 但出血几率大 3 颞浅动脉 血管扭曲 置管困难 多用于小儿置管 4 腋动脉 易于定位 并发症少 可长期使用 5 尺动脉 人类90 的手是由尺动脉供给 6 足背动脉 极少栓塞 常做为备用血管 足背动脉保留方便 不易随患者的活动而使留 置针脱出 7 桡动脉 首选 常用左侧 短时测压 1 3天 易定位 侧支丰富 穿刺前必须做 ALLEN试验 注意 有创血压随距离心脏的位置变化数值变化 越远则收缩压越高而舒张压越低 2 2 器械准备 器械准备 1 穿刺针 聚四氟乙烯套管针 成人20G 小儿22G 聚乙烯导管易形成血栓 管径较 粗 硅胶管质地较软 易打折 2 固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子 3 冲洗装置 肝素冲洗盐水 2 4单位 毫升 加压袋 压力换能器 4 无菌换药包和敷料包 5 2 利多卡因 1毫升注射器 无菌手套等 3 3 操作方法 术前准备 操作方法 术前准备 一 ALLEN试验 清醒患者可嘱 其握拳 观察两手指尖 同时压迫桡 尺动脉 然后在放松压迫尺动脉的同时 让病人松拳 观察手指的颜色 如5s 内手掌由苍白变红 则表明挠动脉侧支 循环良好 Allen试验阴性 5s 10s 15s 期间为可疑 如果长于以上时间则禁忌 穿刺置管 二 改良ALLEN试验 对于昏迷 者Castella 1993年 利用监护仪屏幕上显 示出SPO2脉博波和数字来判断 举高穿 刺手 双手同时按压尺 桡动脉显示平线 和数字消失 放低手 松开尺动脉 屏幕 出现波形和数字 即为正常 表明尺动脉 供血良好 如不显示即为异常 需改右手用 同样方法试验 或改足背动脉穿刺监测 三 冲洗装置的连接 1 肝素盐水压力 大于300毫米汞柱 可以达到2 4毫升的自动冲洗效果 2 连接管道 大口径尽可能短的硬质导管 最好大于3mm 一般2 3mm 内径 60cm最佳 最多不超过100cm 120cm 3 必须彻底排空管道内的空气 否则导致收缩压偏低 舒张压偏高和波 形失真 4 凝血机制正常的患者 应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持 续冲洗动脉留置导管 对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生 理盐水或较低浓度的低分子肝素 8u ml 溶液冲洗动脉留置导管 Abdelkefi A Ben OthmanT KammounL et al Prevention of centralvenous line related thrombosis by continuous infusion of low dose unfractionated heparin in patients with haemato oncological disease A randomized controlled trial J Thromb Haemost 2004 92 654 661 4 4 经皮桡动脉穿刺置管术经皮桡动脉穿刺置管术 1 1 解剖基础 解剖基础 l 桡动脉是肱动脉的 主要分枝 上方被肱桡肌 覆盖 沿肱桡肌腱与桡侧 腕屈肌腱间下伸至前臂 桡侧前方 恰好位于桡侧 腕屈肌腱与桡骨茎突之 间的纵沟中 其表面只有 皮肤和筋膜覆盖 清楚 扪及到桡动脉搏动处即 临床上常用的桡动脉穿 刺点 2 2 体位准备体位准备 l通常选用左手 将病人 的手和前臂固定在木板 上 手腕下垫纱布卷 将手指固定在托手板上 患者手臂伸直 抬高 略 向外展 手指掌面向下压 手掌背曲呈反弓状 手腕 背屈60 使穿刺部位皮肤 自然绷紧 桡动脉血管亦 相应拉直固定 行穿刺时 不易滚动 此时桡动脉也 更接近体表 易把握进针 深度 3 3 穿刺点定位 穿刺点定位 l常规法 手掌横纹上1 2cm的动脉搏动处 l十字定位法 从桡骨茎突向前臂内侧中线作一 水平线 再以此水平线的中点作一垂直平分线 垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点 对 于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动 位置时可采用此法 4 4 操作步骤操作步骤 2 2 动脉波形解读 动脉波形解读 l 心室收缩期左室快速射血 血压迅速升高 形成动脉 压波形的上升支 峰值和下降支的前部 位于重搏切迹后 面的下降部分 直到最低点是心室舒张期的动脉压波形 跟随在ECG的T波之后 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭 在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中 也可以产生 第二波峰 它因测压部位不同而变化 在桡动脉压力波形 中常能看到位于第一波峰后的第二波峰 而股动脉压力波 通常只显示一个压力波峰 桡动脉压力波的上升支出现较 ECG的R波慢120 180ms 这段时间代表了心室肌去极化 左室等容收缩 主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管 压力向压力传感器传导的过程 2 2 动脉波形解读 动脉波形解读 压力向外周动脉的传导比血流快 压力传压力向外周动脉的传导比血流快 压力传 播速率为播速率为10m s10m s 而血流速率为 而血流速率为0 5m s0 5m s 故身体 故身体 各部的动脉波形有差别 越远端的动脉压力脉各部的动脉波形有差别 越远端的动脉压力脉 冲到达越迟 上升支越陡 收缩压越高 舒张冲到达越迟 上升支越陡 收缩压越高 舒张 压越低 但重搏切迹越不明显 压越低 但重搏切迹越不明显 2 2 动脉波形解读之呼吸机影响 动脉波形解读之呼吸机影响 在机械通气中 存在最高和最低收缩压差 在机械通气中 存在最高和最低收缩压差 SPVSPV upup是收缩压最大值与呼气末血压差 是收缩压最大值与呼气末血压差 downdown是呼气末血压与最低压差 正常情况下是呼气末血压与最低压差 正常情况下 upup down down 为为4 4 5mmHg 5mmHg 临床意义为反映了前负荷 低临床意义为反映了前负荷 低 血容时血容时SPVSPV和和 downdown升高 升高 CHFCHF时时SPVSPV downdown减减 少 少 upup升高 因此机械通气使静脉回心血量减少 升高 因此机械通气使静脉回心血量减少 前负荷下降 对于左心衰病人有利 前负荷下降 对于左心衰病人有利 五五 并发症与处理并发症与处理 1 1 血栓形成血栓形成 l l 取决于置管时间 导管粗细 材料 是否反复穿刺 取决于置管时间 导管粗细 材料 是否反复穿刺 导管固定 穿刺部位有关 与穿刺方式无关 导管固定 穿刺部位有关 与穿刺方式无关 l l 桡动脉桡动脉2020 5050 留置 留置2020小时为小时为2525 2020 4040小时小时 为为5050 l l 尺动脉供血良好则对患者无影响 而且绝大多数可以尺动脉供血良好则对患者无影响 而且绝大多数可以 再通 再通 l l 防治措施 防治措施 ALLENALLEN试验 熟练穿刺 排尽空气 固定试验 熟练穿刺 排尽空气 固定 良好 冲洗良好 发现缺血尽早拔出导管 必要时手良好 冲洗良好 发现缺血尽早拔出导管 必要时手 术取栓或术取栓或20 20 硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷 4 5 4 5次次 d d 或用神灯照射或用神灯照射 3 3次次 d d 每次每次15min15min 加用改善微循环的药物如罂粟碱等 加用改善微循环的药物如罂粟碱等 有微血管病变的患者有微血管病变的患者 如糖尿病患者易发生缺血坏死如糖尿病患者易发生缺血坏死 应应 仔细观察等 仔细观察等 l栓子来源于导管尖端的血块 误入气泡或颗粒 l桡动脉 肱动脉发生率分为17 44 颞动 脉 足背动脉较低 l栓塞可出现动脉供血远端坏死 故应引起重视 l防治措施 减少血栓形成 肝素加压冲洗 排 尽空气 发现血凝快或导管不通禁止推注等 2 2 栓塞栓塞 l穿刺 监护 拔管后均可发生 l大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背 动脉 l凝血功能障碍 动脉硬化增加出血几率 严重凝血功能障碍患者禁止穿刺 l防治措施 提高穿刺技巧 固定妥切 拔管后压迫并举高上肢10分钟 凝血功 能障碍者延长至20分钟 然后加压包扎 30分钟 3 3 出血出血 l感染是最多见的并发症 l与留管时间 无菌操作 护理 穿刺部位等密 切相关 l感染分局部和全身 局部感染最常见为表皮葡 萄球菌 超过一周的留管感染率可上升至14 故留管一般不超过3 4天 最长一周 l研究发现局部抗生素使用导致G 感染 推荐使 用碘仿软膏 l防治措施 强化无菌操作 加强局部无菌护理 发现以下情况立即拔管并行导管培养 1 局部变色 疼痛 脓液形成 2 败血症表 现 4 4 感染感染 l肢体远端坏死 微血管病变 栓塞发现不及时 术前不行Allen试 验等 l肢体筋膜间隔综合症 多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行 血液透析建立临时血液通路时 与穿刺针过粗 凝血障碍和高血 压导致出血量较大有关 发生后立即处理 保守无效早期切开减 压 l局部神经坏死 血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症 压迫神经 l上肢肿胀伴感觉运动减退 可能与留置导管的局部刺激 手术过 程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹 体外循环过 程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关 l脑栓塞 冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏 5 5 其他少见恶性并发症其他少见恶性并发症 六六 护理要点护理要点 l l 密切观察 穿刺点变化 末梢血运 大鱼际是桡动脉终末动脉供密切观察 穿刺点变化 末梢血运 大鱼际是桡动脉终末动脉供 血 血 l l 妥切固定妥切固定 l l 无菌操作无菌操作 l l 排空气泡排空气泡 l l 冲洗完善冲洗完善 l l 严禁推注严禁推注 l l 正压拔管 拔管时不必压迫 待血流冲出局部微小血栓后压迫 正压拔管 拔管时不必压迫 待血流冲出局部微小血栓后压迫 l l 加压止血加压止血
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