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常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略

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常见 耐药 管理 抗菌 药物 合理 应用 策略
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常见耐药菌的管理与抗菌药物合理应用策略 南方医科大学南方医院 孙树梅 超级细菌蔓延英医院 数百婴儿病房内感染 据英国 泰晤士报 2005年2月25日报道 英国每年有10万人在 医院接受治疗时被感染MRSA病菌 如今 随着婴儿感染MRSA 细菌病例的增加 英国卫生部投入了14万英镑 约合22 6万美元 着手开展对这一问题的调查 根据统计的资料显示 在过去的5年中英国死于MRSA的人数增 加了一倍 从487人增加到955人 不过专家们推测 死于这种细 菌的实际人数要比记录中多得多 2008年各医院泛耐药株数 医院 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌 总株数 总株数 华山医院18 7932 3 21 5653 7 瑞金医院8 3952 0 46 34013 5 协和医院9 3952 3 165 51532 0 同济医院12 4772 5 35 25113 9 浙医一附院18 5523 3 44 6446 8 广州一附院6 3131 9 0 1350 0 重医一附院4 1712 3 2 1671 2 北京医院9 4502 0 17 13113 0 儿科医院0 1520 0 0 1070 0 儿童医院0 1510 0 0 920 0 甘肃0 920 0 3 605 0 新疆0 930 0 0 510 0 合计84 40342 1333 305810 9 2007129 39883 276 27182 8 借问瘟君欲何往 纸船明烛照天烧 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 o 重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 o 建立和完善对多重耐药菌的监测 o 预防和控制多重耐药菌的传播 o 加强抗菌药物的合理应用 o 加强对医务人员的教育和培训 o 加强对医疗机构的监管 卫生部办公厅卫办医发 2008 130号 2008 06 27 医疗机构的责任 多重耐药菌将长期持续存在 医疗机构需制定 针对多重耐药菌的综合性预防 控制 干预及管 理措施 管理要点 o 发现是实施管理的前提和基础 o 信息是管理链条上的重要环节 o 隔离是防止感染扩散的屏障 o 消毒是杀灭病原菌的有效方法 o 合理应用抗菌药物是管理的关键 o 保护高危人群是医疗安全的根本 o 培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措 基本措施之一 发现多重耐药菌 是实施管理的前提和基础 发现多重耐药菌的意义 发现的意义在于 有针对性地管理感染源 便于采取综合性措施 预防并遏制感染的扩散 保护高危人群免遭被感染的可能 谁负有 发现 多重耐药菌的责任 o 临床各科室的各级医师与护理人员 o 从事微生物检验的专业人员 o 从事医院感染管理的专职人员 发现 从送检标本开始 医师的角色 o 提升送检率 明确什么病人该送标本 什么时 候该送什么标本 降低漏送率 要充分体现医 师的诊断责任 o 抓住标本质量关 标本从采集直至送检的全过程 务必一丝不拘地执行无菌技术 o 掌握阅读细菌检查结果的技能 识别定植或污 染 发现 从送检标本开始 微生物检验人员职责 o 建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术 努力提高检出率 o 建立规范的细菌药物敏感试验条件与方法 并 及时 有序报告试验结果 o 适时 主动传播相关信息 参加临床病原学诊 断及抗感染治疗活动 基本措施之二 信息是管理链条上的重要环节 感染及定植信息的采集 o 根据 多重耐药菌 的定义 规定报告与进入信 息系统的细则 o 多重耐药菌感染 定植者的信息 随其转移 转 院 转科 而转移 重危患者多重耐药菌 感染及定植的发现 o 对重症患者与高危患者 或者是将收入ICU或抢救室者 特别是自其他医疗机构转入者 要注意 有无感染表现及发生感染的高危因素 有无应用抗菌药物治疗史 特别是抗感染治疗失败史 有无与多重耐药菌感染者的接触机会 如有 应尽早采取适当标本做病原学检查 建立监测系统 医院感染管理的专职人员 o 完善本单位的监测工作 o 对多重耐药菌实施目标性监测 做到 n 及早发现感染者与定植者 n 并掌握其耐药模式及流行特点 n 依据上述监测结果提供的信息 针对性地指导 多重耐药菌感染的全面 有效控制及管理 其中包 括对他们的治疗与隔离等 信息反馈的主要内容 o 多重耐药菌的特征及变化趋势 o 感染者与定植者的发现率 科室分布 病种与 病人分布及变化趋势 有无聚集性发病或暴发 的征兆 o 采取干预措施后的周期性效果评估等 基本措施之三 o隔离是防止感染扩散的屏障 隔离的屏障效应 o 宜首选隔离在单人间 或可住多人的隔离单位 仅收治同一菌感染者 优先安排易传播病 菌者 如呼吸道带菌者 入住 o 如暂时无法实施单间隔离 应咨询感染管理部 门 共同评估其传播危险度 先给予床边隔离 医护人员要采取较全面的防护措施 努力阻 止病原体传播 隔离的屏障效应 o 对已明确对环境造成污染者 合理消毒亦应视 为维护隔离的屏障效应的措施之一 o 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者 与 气管插管 深静脉留置导管 有开放伤口或者 免疫功能抑制患者 安置在同一房间居住和接 受治疗 隔离的屏障效应 o 隔离区在病区内的定位 要有利于产生隔离的 屏障效应 o 隔离区务必有明显的警示标志 o 隔离持续时间视具体情况决定 要关注间断性 排菌的可能性 标准预防的 隔离屏障效应 o遵循标准预防的原则 n遵循标准预防的原则 最需要强调的是 每一位在诊疗及护理 需接触MDR感染者与定植者的医护人员 无论时间长短 无 论是白班还是夜班 任何时候都要执行手卫生细则 对防止 MDR细菌传播具有积极作用 o对探病者与陪伴人 亦按对员工的要求执行隔离原则与方法 隔离的屏障效应 o 工作人员中的定植者 如MRSA或VRE携带者 不宜参加直接接触病人的手术 基本措施之四 消毒是杀灭病原菌的有效方法 消毒 o 对感染者与定植者的血液 体液 排出物 分 泌物等 以及可能被它们污染的物体表面 监 护仪 床单位 各类水电开关 门把手等 与场所 卫生间及其设施 常规实施随时消毒的条件与 规范的操作步骤 o 多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后 应常规进行终结消毒 基本措施之五 合理应用抗菌药物 是管理的关键 抗菌药物的合理应用 o 认真落实 抗菌药物临床应用指导原则 和卫生部办公 厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 的要求 严格执行 n 抗菌药物临床应用的基本原则 n 正确 合理实施抗菌药物给药方案 n 加强抗菌药物临床合理应用的管理 n 减少或延缓多重耐药菌的产生 抗菌药物的合理应用 严格按 抗菌药物临床应用指导原则 及配套文件执行 要抓以下四点 一 加强围术期抗菌药物预防应用的管理 二 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三 严格按照抗菌药物分级管理制度规定 加强抗菌药物 临床应用的管理 四 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 抗菌药物临床应用的基本原则 o 抗菌药物治疗性应用的基本原则 o 抗菌药物预防性应用的基本原则 o 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的 基本原则 抗菌药物治疗性应用 的基本原则 o 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 o 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验 结果选用抗菌药物 o 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 o 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌 药物特点制定 合理用药的四条标准 WHO 2001 o费用合理 o用药方案能产生最佳的临床疗效 o尽可能减少或避免不良反应 o把耐药性形成的可能性降到最低 怎样界定应用 合理 1 用药要有适应证 细菌性 真菌性感染 2 选药有病原学依据 3 经验性治疗要遵循相关指南 并参照局域微生物流行特点和药敏 现况 结合感染者的临床表现与相关因素 以及使用者本人的经 验等个体化地去执行 4 用药方案要充分注意药代学与临床药学的特点 待续 5 充分考虑到病人生理 病理特点 免疫水平与整体健康状况 6 尽量避免 减少不良反应 7 预防性用药的目的明确 8 治疗过程中变更方案要有根据 取得疗效要有评价 治疗失败要寻 找与分析原因 怎样界定抗菌药物的滥用 o 无防治适应证而用药视为滥用 o 在某医疗机构或某一病区内 长期集中应用一 两种抗菌药物视为滥用 o 无适当理由频繁更换抗菌药物视为滥用 o 感染早已充分控制或痊愈 却继续应用抗菌药 物视为滥用 建立若干 推动合理用药的制度 1 定期向医师提供相关细菌的药敏结果 或建立 药敏信息查询系统 并分析当前耐药趋势 为 选药提供建议 2 定期分析处方与医嘱 既肯定符合合理的部分 又要指出不合理用药的表现 并分析原因和 日后改进的方向与办法 3 建立合理应用抗菌药物信息的电子查询系统 不同的感染场所不同 感染病原可不同 不同年龄不同基础病 感染病原可不同 不同的时期不同处置 感染病原可不同 不同抗生素用药病史 感染病原可不同 合理应用抗菌药物的四要素 地点 人物 时间 背景 选择抗菌素时需要考虑的因素 药物 宿主 微生物 药物 n 药物抗菌谱 n 药敏试验结果 n 药代动力学因素 药效学 药物到达感染部位 浓 度 MIC n 给药途径与方法 n 不良反应 宿主 n 宿主年龄 病理生理状态 宿主防御机能的状 态 n 局部因素 感染部位 有无局部脓肿 n 药物过敏 微生物 n 了解微生物特点 n 正确利用药敏试验结果 药物因素 根据抗菌药物的抗菌谱及特点 选用药物 杜绝适应症不合理 图1 手术组有适应证病历各种不合理用药构成比 非手术组有用药适应证病人各种不合理用药构成比 最常见错误 三代头孢及含酶抑制剂的不合理使用 o 三代头孢用于上呼吸道感染 化脓性扁桃体炎等 o 三代头孢用于I类手术预防用药 抗铜绿假单胞菌药物应用于门诊 o 哌拉西林 舒巴坦用于一般上呼吸道感染的治疗 有厌氧菌活性的抗菌药物联用等 患者 男 50岁 右甲状腺次全切术 右甲状腺腺癌 手术时间 2009年6月2日9 15 10 15 用药情况 6月2日9 00 6月5日9 00 头孢哌酮 舒巴坦 6 0 QD 静滴 常用抗菌药物的特点 青霉素类 o PG 对 G 活性强 对酶不稳定 o 耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 双氯西 林 氟氯西林 o 广谱青霉素 羟 氨苄西林 对G 杆菌活性 对酶不稳定 o 抗假单孢菌青酶素 哌拉西林 替卡西林 对 绿脓杆菌及其它G 杆菌活性 不耐酶 头孢菌素类抗生素体外抗菌活性 第一代 G 注射 头孢唑林 先锋 头孢拉定 先锋 头孢硫咪 仙力素 第二代 G G 注射 头孢孟多 头孢呋辛 西力欣 头孢美唑 头孢西丁 第三代 G 注射 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶 第四代 G G 注射 头孢吡肟 马斯平 头孢甲肟 头孢克定 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 抗假单胞类三代头孢菌素 如耐PG 大环内酯肺炎链球菌 对三代头孢耐药而对其敏感 产气肠杆 阴沟肠杆 沙雷菌属 第一代 头孢唑林 头孢拉定 头孢羟氨苄 o 对革兰氏阳性球菌活性最强 对需氧革兰阴性 杆菌如大肠杆菌 肺炎杆菌和奇异变形杆菌有 一定作用 o 肠球菌耐药 o 头孢硫脒 第二代 头孢呋辛组 头霉素组 头孢呋辛 头孢尼西 头孢克 洛 卡巴噻吩 头孢呋辛酯 头孢丙烯 o对革兰阳性球菌的作用与一代头 孢菌素相仿 对大肠杆菌 肺炎 杆菌和奇异变形杆菌的活性更强 o对产 内酰胺酶的流感杆菌 卡 他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌 MIC环丙沙星16 32倍 o 莫西沙星 对肺炎链 但莫西对绿脓是环丙1 4 各组链球菌 粪肠球菌 幽门杆 结肠弯曲菌 支原 体 衣原体 分支杆菌 厌氧 嗜麦芽 o 加替沙星 gatifloxacin 对肠杆科 环丙 对MSSA 粪肠球 厌氧好 氨基苷类 静止期杀菌药 1 链霉素 卡那霉素 核糖霉素 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用 但对 铜绿假单胞菌无作用者 对结核分枝杆菌有强大作用 2 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米 星 小诺米星 依替米星 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强 大抗菌活性 对葡萄球菌属亦有良好作用者 氨基苷类 静止期杀菌药 o 常作为联合治疗中重度感染 o 铜绿假单胞菌感染 常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 内 酰胺类或其他 抗生素联合应用 o 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之 一 非首选 大环内酯类 o 抗菌谱 G 球菌 军团菌 支原体 衣原体 包特 菌属 短棒菌属 厌氧菌 o 新大环内酯类的特点 吸收好 半衰期 细胞内浓度 抗菌谱增大 耐受 性 o 常用 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 大环内酯类 快速抑菌药 14元环 红霉素 克拉 罗红 地红 氟红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环 麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 克拉霉素 尚可用于流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的CAP 与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防 克拉霉素与其他药物联合 可用于幽门螺杆菌感染 溶血性链球菌 肺炎链球菌中的敏感菌株 白喉 军团菌 衣原体属 支原体属 林可霉素 克林霉素 克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 适应证 林可霉素 敏感肺炎链球菌 其他链球菌属 肠球菌属除外 及 MSSA 所致的各种感染 克林霉素 厌氧菌 肺炎链球菌 其他链球菌属 肠球菌属除外 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染 注意 本类药物有神经肌肉阻滞作用 应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时 偶可出现尿潴留 林可霉素类 快速抑菌药 糖肽类 万古霉素 璧霉素 o 抗菌谱 G 球菌 o 适应症 MRSA MRSE 伪膜性肠炎 o 用法 0 5 iv dip Q8h 60分钟 o 不良反应 过敏 耳肾毒性 静脉炎 红人综合 征等 氯霉素 o 广谱 对G 杆菌活性较强 对厌氧菌有一定 的作用 o 指征 颅脑感染 恙虫病 伤寒 眼科 o 不良反应 骨髓抑制 再碍 灰婴综合征 肝 损害 神经炎 胃肠症状 药物因素 根据所选抗菌药物的PK PD参数相关指标确 定给药剂量和给药方法 避免给药方法及剂量不合理 最常见错误 o 头孢菌素等一日一次给药 门诊 抗菌药临床药理学的研究范畴 o 药代动力学 Pharmacokinetics PK n 研究抗菌药的吸收 分布和清除 这三个方面结合 在一起决定着药物在血清 体液和组织中浓度的时 间过程 这一过程与药物的剂量有一定的关系 o 药效动力学 Pharmacodynamics PD n 研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果 药 物毒性的关系 o 对于抗菌药物而言 研究抗菌药抗菌活性变化的时间 过程 这是抗菌药学的核心问题 与临床疗效有着直 接关系 它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方 法 为此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起 来 时间依赖型抗菌药主要参数指标是 o T MIC 40 50 即血药浓度达到或超过 MIC 的时间达到两次给药间期的40 50 细菌清除率可达85 以上 决定剂量依赖性疗 效的关键参数 8 10 与临床疗效有关的PK PD参数 T MIC的临界值 Craig WA Clin Infect Dis 1998 26 1 12 不同抗生素 MET不同 抑菌效应杀菌效应 青霉素类30 50 头孢菌素35 40 60 70 碳青霉烯类20 30 40 50 增加每日给药次数增加每日给药次数 o增加每日给药次数是使 T MIC最大化的更高效率的方法 MIC 1MIC 1 美平美平 1g1g q8h q8h 美平美平 1 5g1 5g q12h q12h T M T M ICIC 65 4 65 4 49 2 49 2 浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是 o C max MIC 8 10 或AUC MIC 100 125时可或良好疗效 亦可防止在治 疗过程中产生耐药突变株 根据PK PD参数选择用法 杀菌作用特性杀菌作用特性PK PD PK PD参数参数抗菌药物抗菌药物 浓度依赖性杀菌浓度依赖性杀菌 和强持续效应和强持续效应 AUC MICAUC MIC或或 C C maxmax MIC MIC 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 制霉菌素制霉菌素 两性毒素两性毒素B B 时间依赖性杀菌时间依赖性杀菌 和弱和弱 中等程中等程 度持续效应度持续效应 T T MICMIC 内酰胺类 内酰胺类 红霉素等老一代大环内酯红霉素等老一代大环内酯 伊曲康唑伊曲康唑 时间依赖性杀菌时间依赖性杀菌 和强持续效应和强持续效应 AUC MICAUC MIC阿奇霉素等新一代大环内阿奇霉素等新一代大环内 四环素类四环素类 万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑 药物因素 了解抗菌药物的不良反应 避免严重不良反应发生 不良反应实例 o头孢哌酮导致严重胃出血 o患者 男 52 椎管脓肿伴不全瘫 o核磁确定脓肿部位 胃镜正常 o白细胞 11 109 L 凝血酶时间正常 12 8s o头孢哌酮钠 4g bid 静滴 手术日开始使用 o用药一周后 胃管内出现新鲜血 出血第二天凝血酶时间58 4s 使用 止血敏 止血芳酸 洛赛克 凝血酶等治疗 输血2400ml o头孢哌酮钠共使用15天 才改为头孢他定和万古霉素 o改药3天后 患者死于成人呼吸窘迫综合症 o 定义 在预防 诊断 治疗疾病或改变生理功 能过程中 人们在正常的服用剂量下发生的任 何有害的 不期望的反应 抗菌药物的不良反应 抗菌药物的不良反应 变态反应 所有抗菌药物都可能引起变态反应 包括皮疹 过敏性休克 血清病样反应 药物 热 血管神经性水肿 溶血性贫血 嗜酸性粒 细胞增多症 再生障碍性贫血 剥脱性皮炎 等 抗菌药物的不良反应 肾毒性 磺胺类 氨基糖苷类 多黏菌素类 两 性霉素B 万古霉素 内酰胺类 四环素类 等均能引起肾功能损害 氮质血症 尿钾排出 增多等 抗菌药物的不良反应 神经精神系统反应 肌阵挛 惊厥 癫痫 昏迷等 其它还 有头痛 颈项强直 呕吐 感觉过敏 背及下肢疼痛 高热 惊厥 昏迷 尿潴留 呼吸和循环衰竭 甚至可 引起死亡 耳毒性 耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反应之一 造成第 八对脑神经损害 影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之 表现为耳鸣 听力减退 耳聋或眩晕 平衡失调等 抗菌药物的不良反应 o 血液系统不良反应 n氯霉素对血液系统的毒性最为常见 表现为贫血 白细胞减少 严重者可引起再生障碍性贫血 n 内酰胺类 两性霉素B 可引起溶血性贫血 n头孢孟多 头孢哌酮 拉他头孢 头孢噻吩 头孢唑啉以及青 霉素 羧苄西林等可引起出血 抗菌药物的不良反应 o 消化道不良反应 抗菌药物通过直接刺激作用或诱发肠 道菌群失调 引起二重感染 产生恶心 呕吐 食欲减 退 舌炎 腹泻等症状 o 肝损害 红霉素酯化物 红霉素月桂酸盐 四环素类 抗结核药物 异烟脐 利福平 两性霉素B 磺胺药等均 可引起肝损害 红霉素月桂酸盐还可引起胆汁淤积性黄 疸 四环素可引起急性或亚急性肝细胞脂肪变性 抗菌药物的不良反应 o 新生儿应用大剂量氯霉素可引起 灰婴综合征 四环 素类可在牙齿及骨骼沉积 o 喹诺酮类可影响儿童的软骨发育 o哌拉西林 他唑巴坦导致剥脱性皮炎 o患者 女 64 大叶性肺炎 o白细胞 21 7 109 L X片见中下肺叶为主的斑片状致密影 o哌拉西林 他唑巴坦 4 5g bid 静滴 o用药三天后 全身皮肤出现细小红疹并发展为潮红 肿胀伴瘙痒 立 即停药 皮肤皱褶处出现小水疱 伴糜烂 渗液 灼痒感重 部分皮 肤出现鳞片状脱屑 对症处理一周后 病情好转 继续住院治疗 整 个疗程2月 o 中国药物警戒 181 不良反应实例 不良反应实例 伊曲康唑引起心脏损害 o地中海贫血骨髓移植术后患者 在常规使用使用伊曲康唑预防真菌感染的 过程中心率上升到120次 分 QT延长 ST倒置 停药后症状消失 手术预防应用引起过敏性休克 o外科患者 术中给予头孢地嗪1g加入100毫升生理盐水 30分钟滴入 40分钟 后出现血压降低 血氧分压下降等现象 同时发现皮肤出现红斑 经抢救后 症状好转 手术预防应用克林霉素引起过敏性休克 o外科患者 术中给予克林霉素0 9g加入250毫升生理盐水 50分钟滴入 10分 钟后出现血压降低 血氧分压下降等现象 同时发现皮肤出现红斑 经抢救 后症状好转 相互作用 喹诺酮类药物引起血糖异常 o喹诺酮类药物可以干扰糖代谢 致使降糖药物作用的改变 导致 严重低血糖 头孢曲松可以和钙制剂发生相互作用 生成不溶性头孢曲松钙颗粒 注意减少对细菌耐药的选择和诱导 极少的耐药株 xx 大量的耐药株 生活在抗生素 压力中 x x xx x x xx x x 耐药株的选择 新的耐药菌 变化过程 XX 耐药性产生过程 敏感株 耐药菌 耐药基因的传递 用药后时间 血清或组织药物浓度 MSWMSW MPCMPC MICMIC MSW是介于MIC与MPC之间的范围 MSW Mutation selection window 耐药选择窗 F 药物浓度在该范围内时 l抗生素敏感菌株被抑制 l不能抑制发生第一步突变的菌株 l耐药菌株亚群选择性增殖 药物浓度在MSW之上越长 越有利于清除致病菌 易感菌株和出现第一步 突变的菌株均不被抑制 没有耐药菌株的选择增殖 抗生素浓度MPC 耐药菌群 选择扩增 抗生素浓度在MSW内 优化抗菌治疗 转换治疗转换治疗switching therapyswitching therapy 抗生素干预抗生素干预Antibiotic interventionAntibiotic intervention 降阶梯治疗降阶梯治疗De escalation treatmentDe escalation treatment 短程治疗短程治疗Abbreviated course treatmentAbbreviated course treatment 可以借可以借 鉴和研鉴和研 究的策究的策 略略 循环治疗循环治疗cyclingcycling therapytherapy 转 换 治 疗 S w i t c h t h e r a p y o类 型 静 脉 口 服 血 清 浓 度 降 低 内 酰 胺 类 降 级 治 疗 d o w n s t e p t h e r a p y 血 清 浓 度 不 变 F Q M A L 序 贯 治 疗 s e q u e n c e t h e r a p y o优 点 保 证 疗 效 节 约 费 用 减 少 医 院 感 染 早 日 回 归 家 庭 和 社 会 9797 降 阶 梯 策 略 9898 降阶梯 de escalation 策略 重症 VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病 原体 48 72h后一旦获得可靠病原学诊断 即改为选择性目标治疗 所谓 降阶梯 治疗 它有助于降低重症肺炎的病死率和 防止广谱联合治疗不适当长时间使用导致 耐药与其他不良后果 传统的治疗方案传统的治疗方案 9999 先使用抗菌谱比较窄 价格比较便宜 抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素 新的治疗方案新的治疗方案 短疗程短疗程 在可能情况下在可能情况下 降阶梯降阶梯 早期恰当强有早期恰当强有 力的抗生素治力的抗生素治 疗疗 Phase 1Phase 1Phase 2 Phase 2 新治疗方案新治疗方案 第一时间给予恰当治疗第一时间给予恰当治疗 正确的疗程正确的疗程 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 优化抗生素给药 剂量和给药途 径 根据细菌 学结果 调整抗 生素 降阶梯 了解当地耐药谱 TextText 降阶梯降阶梯 的概念的概念 102102 抗生素降阶梯概念的提出 是 为了平衡高危患者初始抗生素充分 治疗的需要 以及减少抗生素不恰 当使用产生耐药的需要 Kollef Kollef Critical Care 2001 5 189 195 成 功 短 程 治 疗 所 需 要 的 条 件 103103 宿主因素病原体因素临床因素药物因素 1 免疫健全 2 白细胞计数足够 3 白蛋白正常 4 足够的水分 5 依从性好 1 对抗生素敏 感 2 低自发突变 率 3 细胞外病原 体 4 快复制率 1 易进入部位 非 生物膜病 2 无异物 3 无生命威胁 4 单一病原体感染 5 非封闭腔隙感染 6 无不利的环境因 素 7 早期感染 1 杀菌剂 2 快速起效 3 不存在诱导突 变特性 4 易穿透至组织 5 作用于非分裂 细菌 6 不受不利状态 的影响 Antibiotic Optimasation P494 2005Antibiotic Optimasation P494 2005 根据本地区细菌耐药监测 制订本地区或 本单位常见致病菌感染可选择或可更换的 抗菌素名单 供本单位医师参考 基本措施之六 o保护高危人群 高危人群 o 免疫功能低下者 包括接受皮质激素者 o 重症疾病者 例如糖尿病及肿瘤患者 o 接受侵入性操作者 o 接受手术者 o 长期接受抗菌药物者 o 长期住院的患者 高危人群的保护要点 o 尽量减少对多重耐药菌的暴露机会 o 掌握好侵入性诊疗行为的适应证 并实施全程 无菌管理 o 强化免疫低下或受损者的保护性隔离 基本措施之七 o 培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措 o 目的 强化医务人员对多重耐药菌感染 有关 的 医院感染控制工作的关注度 为实施预防 和控制多重耐药菌传播的策略和措施取得共识 以保障患者的医疗安全 教育性干预 o 针对本医疗机构多重耐药菌感染的现状 管理 层 专职人员与临床人员共同讨论 剖析发生 已造成的危害与损失 剖析发生此类感染的原 因 评价正在执行的控制措施以吸取教训和总 结经验 对今后怎么办取得新的共识 美国CDC预防医院耐药菌感染的措施 1 接种疫苗 2 及早拔出导管 有效的诊断治疗感染 3 确立病原学诊断 针对性治疗 4 治疗感染 而非污染 5 治疗感染 而非寄殖 预防医院感染耐药菌的措施 6 及时停用抗菌药物 7 隔离患者 8 切断传播途径 9 感染专家会诊 合理地使用抗生素 10 应用当地的资料 制定当地的抗生素 使用规范 遏制细菌耐药性 是历史性任务 o 专家们的共识是 把遏制细菌耐药性这一历史 性任务 纳入合理应用抗菌药物的领域内 谢 谢 大 家
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