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心源性休克病人

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心源性 休克 病人
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心源性休克病人的护理 心内一科 刘敏 2018年1月 心源性休克 概念 病因 临床分期 休克程度 诊断 急救 一般治疗 护理 健康指导 心源性休克的概念 心源性休克是指由于心脏功能极度减退 导致 心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰 竭的一组综合征 心源性休克是心泵衰竭的极期表现 由于心脏 排血功能衰竭 不能维持其最低限度的心输出量 而导致血压下降 重要脏器和组织供血严重不足 引起全身微循环功能障碍 从而出现一系列以 缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害为特征的 病理生理过程 心源性休克的病因 1 心肌收缩力极度降低 大面积急性心梗 心肌炎 心肌病及严重心律失 常等 2 心室射血障碍 大面积肺梗 急性瓣膜病变 3 心室充盈障碍 急性心包填塞 持续性心动过速 心房肿瘤或球型 血栓嵌顿在房室口 心室内占位病变等 心源性休克的病因 4 混合型 即同一病人可同时存在两种或两种以上原因 5 心脏直视手术后低排综合征 急性心肌梗死并心源性休克临床最常见 心源性休克的临床分期 1 休克早期 由于机体处于应激状态 儿茶酚胺大量分泌 入血 交感神经兴奋性增高 患者常表现为烦躁 不安 恐惧和精神紧张 但神志清醒 面色或皮 肤稍苍白或轻度发绀 肢端湿冷 大汗 心率增 快 可有恶心 呕吐 血压正常甚至可轻度增高 或稍低 但脉压变小 尿量稍减 体征 口唇或甲床略带青紫 心率加快 心律失 常 血压偏低或接近正常或不稳定 脉压减低 尿量减少 心源性休克的临床分期 2 休克中期 休克早期若不能及时纠正 则休克症状进一步加 重 患者表情淡漠 反应迟钝 意识模糊 全身 软弱无力 脉搏细速无力或不能扪及 心率常超 过120次 分钟 收缩压 80mmHg 10 64kPa 甚至测不出脉压 20mmHg 2 67kPa 面色 苍白发绀 皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变 尿量更少 100次 分钟 脉速有力 四肢尚温暖 但肢体稍发绀 发凉 收缩压 80mmHg 10 64kPa 尿量略减 脉压 30mmHg 4 0kPa 2 中度休克 面色苍白 表情淡漠 四肢发冷 肢 端发绀 收缩压在60 80mmHg 8 10 64kPa 脉压 20mmHg 2 67kPa 尿量明显减少 120次 分钟 心音低钝 脉细弱无力 或稍加压后即消失 收缩压降至40 60mmHg 5 32 8 0kPa 尿量明显减少或尿闭 4 极重度休克 神志不清 昏迷 呼吸浅而不规 则 口唇皮肤发绀 四肢厥冷 脉搏极弱或扪不 到 心音低钝或呈单音心律 收缩压 40mmHg 5 32kPa 无尿 可有广泛皮肤黏膜及内脏出 血 出现多器官衰竭征象 心源性休克的诊断 1 严重的基础心脏病 广泛心肌梗死 心肌炎 心包填塞 心律失常 机械瓣失灵等 2 休克的典型临床表现 低血压 少尿 意识改 变等 3 经积极扩容治疗后 低血压及临床症状无改善 或恶化 心源性休克的诊断 4 血流动力学指标符合以下典型特征 1 平均动脉压 8KPa 60mmHg 2 中心静脉压正常或偏高 3 左室舒张末期充盈压或肺毛细血管楔嵌压升 高 4 心输出量极度降低 心源性休克的急救 心源性休克的诊断一旦确立 其基本急救原则如 下 1 绝对卧床休息 立即吸氧 有效止痛 尽快建立静脉给药通道 尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动 力学监测 留置尿管以观察尿量 积极对症治疗 和加强支持治疗 心源性休克的急救 2 扩充血容量 如有低血容量状态 先扩充血容量 若合并代谢 性酸中毒 应及时给予5 碳酸氢钠 纠正水 电 解质紊乱 根据心功能状态和血流动力学监测资 料 估计输液量和输液速度 一般情况下 每天 补液总量宜控制在1500 2000ml 心源性休克的急救 3 使用血管活性药物 补足血容量后 若休克仍未解除 应考虑使用血 管活性药物 常用药物包括多巴胺 多巴酚丁 胺 间羟胺 去甲肾上腺素 硝酸甘油和硝普钠 等 4 尽量缩小心肌梗死范围 挽救濒死和严重缺血的心肌 这些措施包括静脉 和 或 冠脉内溶血栓治疗 施行紧急经皮冠脉 腔内成形术 PTCA 和冠脉搭桥术 心源性休克的急救 5 积极治疗并发症 如心律失常和防治脑 肺 肝等重要脏器功能衰 竭 防治继发感染 6 其他 药物治疗同时或治疗无效情况下 有条件单位可 采用机械性辅助循环 如主动脉内气囊反搏术 左室辅助泵或双室辅助泵 甚至施行全人工心脏 及心脏移植手术等 一般治疗 1 止痛 应用止痛剂时必须密切观察病情 止痛后患者血 压可能回升 但必须警惕这些药物可能引起的副 反应 包括低血压 恶心 呕吐 呼吸抑制 缺 氧和二氧化碳张力增高以及心动过缓等 在应用 止痛剂的同时 可酌情应用镇静药如地西泮 苯 巴比妥等 既可加强止痛剂的疗效 又能减轻患 者的紧张和心理负担 一般治疗 2 供氧 急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通 畅 以纠正低氧血症 维持正常或接近正常的氧 分压 有利于缩小梗死范围 改善心肌功能 一般治疗 3 扩容疗法 补充血容量 休克患者均有血容量不足 包括绝对或相对不足 约20 急性心肌梗死患者由于呕吐 出汗 发热 使用利尿药和进食少等原因 可导致血容 量绝对不足 应首先建立静脉输液通道 迅速补 充有效血容量 以保证心排出量 这是纠正休克 关键措施之一 一般治疗 4 病因治疗 病因治疗是心源性休克能否逆转的关键措施 例 如急性心肌梗死施行紧急经皮冠脉腔内成形术 PTCA 和冠脉搭桥术 CABG 这些新措施为 心梗治疗开创了新纪元 一般治疗 5 血管活性药物和正性肌力药物 1 血管活性药物 主要指血管扩张药和血管收 缩药两大类 一类使血管扩张 一类使血管收缩 两者作用截然不同 但均广泛用于治疗休克 2 正性肌力药物 急性心肌梗死所致泵衰竭以 应用吗啡或哌替啶和利尿药为主 亦可选用血管 扩张药以减轻心脏前 后负荷 若经上述治疗后 泵衰竭仍难以控制 可考虑应用非洋地黄类正 性肌力药物 但也有人认为若有心脏扩大而其他 药物治疗无效时 也可酌情应用快作用洋地黄制 剂 一般治疗 6 防治并发症和重要脏器功能衰竭 尽早防治并发症和重要脏器功能衰竭也是治疗心 源性休克的重要措施之一 合并水 电解质和酸 碱平衡失调 均应作相应处理 若继发感染 临 床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常见 应根据 细菌药物敏感试验选择合适抗生素予以治疗 一般治疗 7 机械性辅助循环 目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术 IABP 其作用原理是将附有可充气的气囊导管插 至胸主动脉 用患者心电图的QRS波触发反搏 使气囊在收缩期排气 以降低主动脉的收缩压和 心脏的后负荷 舒张期气囊充气使主动脉舒张压 明显升高 增加冠状动脉舒张期灌注 提高心肌 供氧和促进侧支循环建立 以减少心肌坏死面积 和改善心功能 目前主动脉内气囊反搏术已成为 紧急PTCA和冠脉搭桥术的术前 术中和术后维 持循环的重要措施之一 一般治疗 8 药物治疗休克的若干进展 1 纳洛酮 许多神经肽在介导多种休克状态的 心血管反应中起作用 休克时血中 内啡肽水平 增高 它通过中枢的阿片受体抑制心血管功能 使血压下降 而纳洛酮属于阿片受体阻滞药 故 可逆转休克状态 2 1 6 二磷酸果糖 1 6 二磷酸果糖具有促 进细胞内高能基团的重建作用 可用于心源性休 克的辅助治疗 3 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 应用血 管紧张素转换酶抑制药可拮抗血管紧张素 的上 述作用 常用制剂包括卡托普利 依那普利等 护理措施 1 绝对卧床休息 保持安静 采取休克卧位 头部抬高10 20 下肢抬高20 30 若患者出现急性肺水肿 立即给予患者 端坐位 两腿时刻保持下垂状态 从而减少静脉 回流 2 吸氧 保持呼吸道通畅 面罩或鼻导管吸氧 4 6L min 每隔24小时对 患者进行更换鼻导管 保持呼吸道通畅 必要时 气管插管 呼吸机辅助呼吸 护理措施 3 密切观察血压 建立静脉通路 血压变化是心源性休克的最重要的指标 当发现 患者血压状态较低时 需要测量对侧位置 每15 分钟 30分钟测量一次 血压平稳的状态下 需要 30分钟 60分钟测量一次 及时进行血压监测并记 录 遵医嘱及时处理 建立2 3条静脉通路 尽量 采用深静脉穿刺的形式 一组输入升压药 一组 常规补液 输液过程中需要需要对患者血压及心 率变化分析进行输液速度控制 护理措施 4 给予血管活性药物 根据医嘱给予血管活性药物 如间羟胺 多巴胺 等升压药 根据血压随时调整速度 使用大剂量 升压药的病人 正确更换升压药 避免由于升压 药中断造成血流动力学改变 外周输入升压药时 注意观察对血管的影响 避免皮肤坏死 输液 速度按医嘱执行 避免出现肺水肿 5 心率及节律 心率及节律的改变是心源性休克的主要指标之 一 发生心源性休克时 心率多在100 120次 分 持续心电监测 发现异常波形进行记录并报 告 对于心律失常及时给予处理 做好电除颤的 准备 护理措施 6 观察患者尿量 留置导尿管观察每小时尿量 若患者6小时无尿或 每小时尿量小于20 30ml 说明肾小球滤过率不 足 如血压回升 尿量很少 考虑急性肾衰 应 及时告知医生处理 准确记录患者出入液体平衡 同时注意患者尿液颜色 7 观察与记录 密切观察病人神志 瞳孔 面色 皮肤 湿冷 花斑 发绀 呼吸 血压 心率 血氧饱和 度 血气分析 出汗情况 中心静脉压 肺部啰 音或哮鸣音的变化 注意电解质情况 做好记 录 护理措施 8 做好基础护理 预防并发症 做好口腔 皮肤 尿道口护 加盖被子避免受凉 禁用热水袋 预防压疮 下肢静脉血栓 肺部 感染 呼吸衰竭 心律失常 消化道和神经系统 并发症及DIC等并发症 护理措施 9 心理护理 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高 使 呼吸困难加重 医护人员在抢救时必须保持镇 静 熟练操作 忙而不乱 使病人产生信任与安 全感 同时要与患者进行及时的沟通与交流 向 患者讲解疾病的相关知识 从而减轻患者心理恐 惧及孤独感 10 协助医生抢救 熟悉各种急救药品和器材的使用方法与注意事项 及时有效地协助医生抢救 健康指导 1 根据不同病因引起的心源性休克病人予相应的 健康指导 如加强锻炼 预防呼吸道和消化道感染 一旦发 病及时就诊治疗 2 合理饮食 适当控制饮食量 禁忌刺激性食物 及烟酒 少吃胆固醇较高的食物及动物脂肪 3 避免各种诱发因素 如紧张 劳累 情绪激 动 便秘 感染等 4 按医嘱服药 定期随访 5 指导病人家属当病情突然变化时应采取简易应 急措施
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