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神经外科护理体格检查课件

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神经外科 护理 体格检查 课件
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单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 神经外科护理体格检查 l As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 课程内容 l护理体检前准备 l护理体检的内容 l护理体检后护理 l有关要求 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 定 义 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或 借助于传统的检查器具来了解机体健 康状况的一组最基本的检查方法 其 目的是收集患者有关健康的正确资料 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 基本方法 q视诊 眼观 q触诊 手感 q叩诊 1 直接 间接 q听诊 q嗅诊 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 体检注意事项 l以病人为中心 关心体贴病人 防止交叉感 染 l仪表端庄 举止大方 态度诚恳 l站在检查者右侧 l检查前先作自我介绍 并说明检查的目的和 要求 取得配合 l全身检查力求达到全面 系统 规范 重点 正确 l按一定的顺序进行 从头至脚 如病情需要 也可调整顺序 l注意相邻部位的比较 l对病人的配合表示感谢 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 一 护理体检前准备 l护理人员自身准备 l用物准备 治疗车 治疗盘 体温 计 血压计 棉签 手电筒 压舌 板 听诊器 叩诊锤 钝头竹签 弯盘 记录用纸 笔 l环境准备 光线适宜 温暖 安静 l病人准备 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 二 护理体检内容二 护理体检内容 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 1 1 一般情况 一般情况 o o 生命体征生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 体温 脉搏 呼吸 血压 o o 体型 体型 匀称型 瘦长型 矮胖型匀称型 瘦长型 矮胖型 o o 营养状况营养状况 o o 意识状态 意识状态 嗜睡 意识模糊 谵忘 昏睡 昏迷嗜睡 意识模糊 谵忘 昏睡 昏迷 o o 面容与表情 面容与表情 急性 慢性 贫血 肝病 肾病 苦急性 慢性 贫血 肝病 肾病 苦 笑等面容笑等面容 o o 体位 体位 自主 被动 强迫自主 被动 强迫 o o 步态 步态 蹒跚蹒跚 佝偻病 醉酒佝偻病 醉酒 小脑病变小脑病变 慌张慌张 震颤麻痹 剪刀震颤麻痹 剪刀 脑性瘫痪脑性瘫痪 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2 2 皮肤 皮肤 颜色 颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色素苍白 发红 发绀 黄染 色素 沉着沉着 温度 湿度 温度 湿度 弹性 弹性 检查部位 手背或上臂内侧 检查部位 手背或上臂内侧 皮疹 皮疹 压疮 压疮 皮下出血 皮下出血 小于小于2 2mm mm 瘀点 瘀点 3 53 5mm mm 紫癜 大于紫癜 大于5 5mm mm 瘀斑瘀斑 蜘蛛痣 蜘蛛痣 水肿 水肿 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 3 3 浅表淋巴结检查 浅表淋巴结检查 检查方法 检查方法 视诊 触诊 示 中 环三指视诊 触诊 示 中 环三指 并拢 其指腹放于被检皮肤上进行滑动检并拢 其指腹放于被检皮肤上进行滑动检 查 查 检查顺序 检查顺序 耳前耳前 耳后耳后 枕部枕部 颌下颌下 颈颈 前前 颈后颈后 锁骨上锁骨上 腋窝腋窝 滑车上滑车上 腹股腹股 沟沟 腘窝等 腘窝等 注意 注意 淋巴结的数目 大小 质地 活动度 局部淋巴结的数目 大小 质地 活动度 局部 有无粘连有无粘连 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 眼 l眼睑 有无浮肿 l结膜 有无充血 苍白 出血点 l巩膜 有无黄染 l眼球 有无突出 下陷 l瞳孔 形状 大小 对光反射 包括直接 对光反射和间接对光反射 正常 3 4mm 4 头面部 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 口腔 l口唇 颜色 有无疱疹 口角糜烂或歪斜 l口腔粘膜 注意颜色 有无出血点 溃疡及真菌 感染 l牙齿 注意有无龋齿 残根 缺齿和义齿 l牙龈注意颜色 有无肿胀 溢脓 溃疡及出血 l舌 注意舌质和舌苔 l咽和扁桃体 注意颜色 对称性 有无充血 肿 胀 分泌物及扁桃体大小 肿大分3度 1度 不超过咽腭弓 2度 超过咽腭弓 3度 达到或超过咽后壁中线 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester l颈部 颈部的外形与运动 颈部血管 包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动 甲状腺的视 诊 触诊 1 双手触诊法 2 单手触诊法 气管位置 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 触摸胸部常用 骨性标志 胸骨 角 腹上角 肩 胛下角 肋脊角 等 胸廓外形 正常人胸廓两侧 大致对称 成人 胸廓前后径较左 右径短 两者的 比例约为 1 1 5 5 胸部 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester l 肺和胸膜 视诊 n呼吸运动类型 呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成 正常女性 的呼吸以肋间肌运动为主 为胸式呼吸 男性和儿童的呼 吸以膈肌运动为主 为腹式呼吸 实际上两种呼吸运动不 同程度同时存在 n呼吸的频率 正常 16 18次 n节律 潮式 间停 叹气样等 n深度 听诊 n听诊内容 正常呼吸音 异常呼吸音 罗音 语音共振 胸膜摩擦音 n听诊顺序 自上而下 从前胸到侧胸再到背部 同时上 下 左右对称部位进行对比 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester l心脏听诊内容 心率 心律 6 心血管系统检查 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 腹部分区 九分法 由两条水平线和垂直线 将腹部分为9个区 7 消化道系统检查 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester n 视诊 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及 蠕动波 腹壁皮肤 门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向 下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester n 听诊 肠鸣音 听半分种 汇报每钟 肠鸣音的次数 正常肠鸣音大约4 5次 分钟 肠鸣音达10 次 每分钟以上 但音调不特别高亢 称肠 鸣音活跃 胃肠炎 如次数增多且肠鸣音 响亮 高亢甚至叮当声或金属音 称肠鸣音 亢进 机械性肠梗阻 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester n 触诊 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 腹部肿块 肝脏触诊 脾脏触诊 胆囊触诊及膀胱触诊 肝脏触诊 单手触诊法 检查者将右手置于右锁骨中线上估计 肝下缘的下方 4指并拢 掌指关节伸直 示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行 与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊 患者深呼吸时 腹壁隆起 触 诊的手随腹壁抬起 并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏 如此反复进行 自下而上逐渐触向肋缘 直到触及肝 肋缘为止 以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 双手触诊法 检查者右手位置同单手法 同时将左手手 掌置于患者右腰部 将肝脏向上托起 拇指置于右季肋 部 限制右下胸扩张 以增加膈肌下移的幅度 进而使 吸气时下移的肝脏更易被触及 双 手 触 诊 法 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 8 神经系统检查 n 感觉功能检查 1 浅感觉检查 包括皮肤及粘膜的痛觉 温度及触觉 2 深感觉检查 是测度深部组织的感觉 如关节觉 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester l运动功能检查 有无运动失调 平衡功能 1 随意运动与肌力 有无偏瘫 截瘫 运 动 障碍面瘫等 肌力 0 5级 0级 完全瘫痪 级 仅见肌肉收缩 无肢体运动 级 肢体可平行移动 但不能抬起 级 肢体能抬离平面 但不能拮抗阻力 级 能拮抗阻力运动 但肌力有不同程度的减 弱 级 正常肌力 2 肌张力 是指静息状态下的肌肉紧张度 3 不随意运动 震颤 舞蹈样运动 手足徐动 4 共济失调 指鼻试验 指指试验等 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester n神经反射检查 浅反射 深反射 病理反射 及脑膜刺激症 1 浅反射 刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反 射 角膜反射 检查时嘱被检查者向内上方注视 检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜 腹壁反射 检查时嘱病人仰卧 两下肢稍屈以 使腹壁放松 然后用钝头竹签按上 中 下三个部 位轻划腹壁皮肤 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2 深反射 肱二头肌反射 检查者以左手扶托患者屈曲的 肘部 并将拇指置于肱二头肌肌腱上 然后用叩 诊锤叩击拇指 正常反应为肱二头肌收缩 前臂 快速屈 膝腱反射 坐位检查时 小腿完全松弛 自然 下 垂 卧位时 检查者用左手在腘窝处托起两 下肢 使髋 膝关节稍屈 然后用右手持叩诊锤 叩击髌骨下方的股四头肌肌腱 正常反应为小腿 伸展 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 肱二头肌反射 膝腱反射 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2 病理反射 巴彬斯基征 嘱评估对象仰卧 髋及膝关节伸直 检查者手持评估者踝部 用棉签杆由后向前划足底外 侧 由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧 正常为足 跖屈曲 即阴性 阳性反应为拇趾缓缓背伸 其他四趾 呈扇形展开 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 奥本海姆征 检查者用拇指及示指沿评 估对象胫骨前缘用力由上向下滑压 阳 性反应同巴彬斯基征 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 3 脑膜刺激征 颈项强直 嘱评估对象仰卧 以手托扶被检查者 枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力 布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧 下肢自然伸直 检 查者一手托患者枕部 一手置于评估对象胸前 然后 使其头部前屈 阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 克匿格氏征 嘱评估对象仰卧 先将一侧髋关节 屈成直角 膝关节也在近乎直角状态 再用手抬高 患者小腿 正常人膝关节可伸达135 以上 阳性 表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 意识 1 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍 患者经常处于睡眠状态 给予较 轻微的刺激即可被唤醒 醒后意识活动接近正常 但对周围环境的鉴别 能力较差 反应迟钝 刺激停止又复入睡 2 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小 精神活动 极迟钝 对较强刺激有反应 不易唤醒 醒时睁眼 但缺乏表情 对反 复问话仅难作简单回答 回答时含混不清 常答非所问 各种反射活动 存在 3 昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可有无意识的活动 任何刺激均不能被唤醒 按刺激反应及反射活动等 可分三度 浅昏迷 随意活动消失 对疼痛刺激有反应 各种生理反射 吞咽 咳 嗽 角膜反射 瞳孔对光反应等 存在 体温 脉搏 呼吸多无明显改 变 可伴谵妄或躁动 深昏迷 随意活动完全消失 对各种刺激皆无反应 各种生理反射消失 可有呼吸不规则 血压下降 大小便失禁 全身肌肉松弛 去大脑强 直等 谵忘 意识模糊 定向丧失 感觉错乱 躁动不安 言语杂乱 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester GCS评分 运动能力 语言能力 睁眼能力 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 运动能力 l 6分 按吩咐运动 l 5分 对疼痛刺激产生定位反应 l 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 l 3分 异常屈曲 去皮层状态 l 2分 异常伸展 去脑状态 l 1分 无反应 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 语言能力 l 5分 正常交谈 l 4分 胡言乱语 l 3分 只能说出单词 不适当的 l 2分 只能发音 l 1分 不能发音 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 睁眼能力 l 4分 自发睁眼 l 3分 能通过语言吩咐睁眼 l 2分 通过疼痛刺激睁眼 l 1分 不能睁眼 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester l格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分 表示意 识清楚 12 14分为轻度意识障碍 9 11分为 中度意识障碍 8分以下为昏迷 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 三 护理体检后护理 p 安置病人 整理用物 p 洗手 p 记录操作的过程及阳性 体征 签名 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 四 服务态度与熟练程度 p语言温和 动作轻柔 能尊重和 关心病人 p操作熟练 动作连贯 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 谢 谢 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 问题 l护理体格检查的定义 l格拉斯哥评分的具体内容 l神经外科常见的几种病理反射 l如何判断肌力 l如何判断意识
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