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神经定位神经科讲座

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神经 定位 神经科 讲座
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神经系统疾病分析诊断 diagnotic analysis of the disease of the nervous system 二军大长征医院神经科 黄流清讲师 一 定性诊断 病因诊断 Pathological and etiological diagnosis 一 常见病因 1 感染 6 外伤 2 肿瘤 7 代谢 营养 3 变性 8 血管 4 中毒 9 免疫 5 遗传 先天 二 诊断依据 病史特点 起病 病程及演变方式 年龄 既往史等 临床特征 病变类型 症状 特征 辅助检查 CT MR CSF EEG等 二 定位诊断 Topical diagnosis 例一 男孩 9岁 呕吐9月 卧床不能上学 诊断神经症 神经性呕吐 慢性胃炎 胃 肠神经功能紊乱等等 辅助检查 多次胃镜正常 神经科会诊 左侧肢体轻微共济失调 例二 男性 45岁 民工 高处跌下 双下肢瘫 二便障碍 脐以下感觉障碍 双Babinshiki 选择胸MRI检查 以哪为中心 例三 海医97考题 64岁 有高血压史 晨起右鼻唇沟浅 鼓腮右 口角露气 张口下颌及伸舌不偏 额纹对称 A 左周围性面瘫 B 右周围性面瘫 C 右中枢性面瘫 D 左中枢性面瘫 E 左三叉神经运动支受损 如何进行神经系统定位诊断 如何进行神经系统定位诊断 如何进行神经系统定位诊断 如何进行神经系统定位诊断 如何进行神经系统定位诊断 如何进行神经系统定位诊断 一 概述 1 神经系统分类 中枢和周围NS 结构上 躯体和自主NS 与环境 高级和低级NS 发生学 感觉 运动等 功能上 2 神经系统损害形式 局灶性 单灶 多灶性 不对称性 弥漫性 播散性 对称性 系统性 3 NS损害出现症状 精神 运动 感觉 自主神经 反射 4 NS损害出现症状机制 缺失 功能丧失和减退 兴奋 刺激 异常兴奋 释放 低级结构功能亢进 休克 下级神经功能暂时消失 5 定位诊断方法步骤 首先 明确有无NS损害 其次 按系统归纳分类 再者 各系统损害分析定位 最后 各系统损害关联性 局灶 弥漫 系统性 一元论原则 首发症状的意义 假性定位症状 体征与病灶不符 影像学与临床不符 注意原有损害 6 值得注意的问题 二 感觉系统损害 1 感觉的分类 特殊感觉 视 听 味 嗅和平衡觉 一般感觉 浅感觉 温 痛 触觉 深感觉 关节位置 运动 震动觉 复合感觉 实体 图形 重量觉 2 感觉障碍性质 感觉减退 缺少 感觉过敏 感觉异常 感觉过度 疼痛 3 疼 痛 按器官为头痛 关节痛 胃痛等 自发性疼痛 局部疼痛 放射痛 扩散痛 牵涉痛 灼性N痛 闪电痛 幻肢痛 4 浅感觉传导通路 特点 三级神经元传导 一次交叉 二级N元 CTLS排列 脊髓内 外 脊丘系和三叉丘系 5 深感觉传导通路 特点 三级神经元传导 一次交叉 二级N元 CTLS排列 脊髓外 内 内侧丘系 外侧丘系 6 感觉障碍分布形式 1 周围型 各种感觉均受累 末梢型 手 袜套状 神经干 丛型 条块状 根型 条块状 2 节段型 脊髓 分离性感觉障碍 后角型 分离性 前联合型 分离对称性 3 传导束型 脊髓 受损节段以下感觉障碍 横贯性 半横贯性 Brown Sequard syn 4 交叉型 脑干 交叉性感觉 运动 障碍 延髓近中线损害 延髓外侧部损害 脑桥和中脑损害 5 偏身型 桥脑 中脑 丘脑 痛觉损害较触 深感觉轻 可 伴偏身自发痛 感觉过敏 度 内囊 三偏 6 皮质型 单肢型 刺激性 损害性 与感觉的精细程度有关 精细性感觉障碍 深感觉重 肢体远端重 三 运动系统损害 1 运动系统组成 v锥体系 执行自主运动 v锥外系 辅助自主运动 v小脑系 辅助自主运动 v下运动神经元 最后公路 2 锥体系通路 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 皮质脑干束 3 锥体系功能障碍 瘫痪程度 0 5级 瘫痪范围 单 截 偏 三肢 四肢 交叉瘫 瘫痪部位 上 下单位瘫 4 瘫痪的鉴别 部位分布 一个以上肢体 个别数个肌群 肌萎缩 有 无 肌张力 高 硬 痉挛 低 软 松弛 腱反射 增 强 减弱 病理征 有 无 EMG变性 无 有 束颤 无 有 N传导速度 正常 异常 5 自主神经 1 组成 中枢部分 皮质 下丘脑 脑干 脊髓侧 角 周围部分 1 交感 节前纤维起自T1 L2侧角 节后纤维释放肾上腺素 2 副交感 节前纤维起自脑干神经核 和S2 4 副交感N节 节后纤维Ach 2 生理功能 大多数器官 交感 副交感 互相对抗 协调 调节腺体 血管 内脏 立 毛肌 营养等 四 不同部位定位诊断 1 肌肉损害 软瘫 无感觉障碍 肌肉丰富处多见 无力症状重 肌酶 EMG 活检 2 神经肌肉接头损害 晨轻晚重 疲劳试验 感觉正常 反射下降 对称性 如MG和eaton lambert syn 远端 手袜套状 对称性 混合性 感觉 运动 自主N 3 神经末梢 4 神经干特点 膈N C35 膈肌 呃逆 呼吸困 难 桡N C5T1 腕肘指伸肌 垂腕 手背桡侧感觉 三头肌 桡骨 膜反射 正中N C6T1 屈肌 握拳 屈桡 侧3指 屈腕 拇对掌障碍 鱼际萎缩 猿手 拇食指感觉 尺N C8T1 无名指 小指不能屈曲 骨间肌 小鱼际萎缩 爪型手 尺侧一个半指感觉 股N L2 4 屈髋 伸膝不能 大腿 前内 小腿内侧感觉 膝反射 坐骨N L4S3 屈膝不能 踝趾 关节伸曲不能 小腿 前内侧除 外 足所有感觉 营养障碍 踝跖反射 腓总N L4S3 腓深N 特征性 垂足 腓浅N 足不能外翻 能 背屈 足背和小腿外侧感觉 胫N L4S3 足不能跖屈 足底 外侧小腿外侧感觉 踝反射 5 脊髓损害 大体 高颈髓 颈腰膨大 胸 髓 圆锥 马尾 31对脊N 脊髓和脊椎关系 颈 1 上胸 2 下胸 3 腰10 12 圆锥L1 内部 灰质和白质 前索 皮脊前束 前庭 顶盖脊髓 束 后索 薄束T5 楔束 侧索 皮脊侧束 网状 红核脊髓 束 脊髓小脑前后束 脊丘侧束 后根 环带型节段各种感觉 后角 分离性 灰质前联合 对称性分离性 前根 前角 节段性软瘫 侧角 自主N功能障碍 灰 质损害 白质损害 后索 薄楔束 脊髓丘脑束 锥体束 脊髓半侧损害 脊髓横贯损害 上颈髓 C1 4 四肢硬瘫 全部感觉及二便障碍 呼吸困难 可有小脑和延髓 面部感觉 副神经障碍 高热 高颅压 颈膨大 C5T1 双上肢软瘫 双下肢硬瘫 感觉及二便障碍 常有霍纳症 上肢根痛 胸髓 T2 12 双下肢硬瘫 上肢正常 感觉及二便障碍 根痛 束带感 腹壁反射有定位意义 腰膨大 L1 S2 双下肢软瘫 下肢 会阴感觉障碍 二便汗障碍 根痛 圆锥 S3 5 鞍区感觉障碍 肛门反射消失 小便潴留 无根痛和下肢障碍 马尾 L2以下 可有下肢软瘫 根痛明显 症状不对称 大小便障碍少 周围性感觉障碍 无分离 休息 中脑 桥脑 延脑 脑干 小脑 间脑 丘脑 下丘脑 大脑 端脑 脑 一 脑干 brain stem 1 脑干大体解剖 中脑 桥脑 延脑 颅神经相连 2 4 4 节段性 小脑上 中 下脚 2 脑干内部解剖结构 神经核 颅N和非颅N核 传导束 上行 下行 网状结构 非颅神经核 黑质 红核 橄榄核 上 下丘核 薄束核 楔束核 网状结构核 10对颅神经的核团 颅神经核 脑干下行传导束 锥体束 锥外系 红核前庭顶盖网状脊髓束 皮质脑桥束 内侧纵束 头颈眼协同反射性运动 脑干上行传导束 四大丘系 脊髓小脑束 脑干网状结构 上行网状激动系统 维持意识水平 下行网状抑制 易化系统 调节肌张力 随意运动 中枢结构 呼吸 血管 心跳 呕吐 咳嗽 汗 立毛 胃肠中枢 3 脑干损害定位 特征 交叉性感觉或运动障碍 定位 依据受累的颅N进行 1 交叉性症状 Weber综合征 中脑腹侧综 合征 一侧大脑脚病变 同侧动眼麻痹 损害动眼N 对侧偏瘫 损害未交叉的锥体 束 Millard Gubler综合征 桥脑腹外侧损害 同侧周围性面瘫 损害同侧 面和或展神经麻痹 对侧中枢性舌瘫和肢瘫 损 害未交叉的锥体束 Wallenberg综合征 延脑背外侧综合征 同侧面部温痛觉 三叉脊束核 对侧肢体温痛觉障碍 脊丘束 眼球震颤 眩晕 前庭核 咽喉麻痹 9 10颅神经 病侧小脑症状 绳状体 Horner征 网状结构 2 颅N 核上性损害 双眼同向侧视障碍 脑桥 展 N核旁 侧视中枢受损 双眼垂直运动障碍 四叠体垂直 运动中枢受损 假性球麻痹 双侧皮质脑干束受 损 球麻痹鉴别 假性 真性 部位 双侧皮质脑干束 颅N核 舌肌萎缩束颤 无 有 咽反射 有 消失 脑干反射 亢进 无 强哭强笑 有 无 3 颅N 核性损害 动眼N 双侧性 非完全性 一两组眼外肌麻痹而瞳孔正常 三叉N 面部分离性感觉障碍 前庭N 一种形式的眼球震颤 眩晕不明显 前庭功能实验分离 性表现 4 网状结构损害 意识障碍 去脑强直和强直性抽搐 中枢性呼吸 循环障碍 体温障碍 出汗障碍 呃逆 血管障碍 七 小脑 cerebellum 一 小脑大体解剖 半球 蚓部 蚓小结 蚓垂 蚓锥 上脚 结合臂 中脑 中脚 脑桥臂 桥脑 下脚 绳状体 延脑 二 小脑内部结构 灰质结构 皮质 齿状 顶栓和球状核 传入纤维 额桥小脑交叉 额叶等皮质 桥脑 核 桥脑小脑束 对侧小脑 脊髓小脑束 橄榄小脑束 前庭小脑 束 3 传出纤维 小脑皮质 齿状核 齿状红核 束 Wernekink交叉上脚 对侧红核 Forel交叉 对侧 红核脊髓束 三 小脑功能 身体平衡 古小脑 绒球小结叶 从前庭核而来 调节肌张力 旧小脑 部分小脑 半球 网状结构 共济运动 新小脑 小脑半球 红 核脊髓束 四 小脑损害表现 共济失调 最重要 平衡障碍 肌张力降低 眼球震颤和运动性震颤 意向性震颤 联带运动障碍 五 小脑损害的定位 半球 同侧肢体共济失调 特点 上肢重于下肢 远端重于近端 精细动作重于粗糙动作 蚓部 躯干平衡障碍 病侧倾倒 共济失调 醉酒步态 常见共济失调鉴别 感觉性 深感觉所致 多累及下肢 站立不稳 视力能改善 小脑性 半球所致以肢体为主 蚓部 躯干为主 肌张力低 视力不改善 前庭性 平衡障碍 步行不能 易向 一侧倾斜 有前庭症状 肢体共济失 调不明显 大脑性 额颞顶病变所致 躯干共济 失调为主 有其他皮质症状 八 间脑 一 结构组成 丘脑 丘脑上部 丘脑下部 丘脑底核 二 丘脑 特点 对侧偏身感觉障碍 痛觉损害较触 深感觉轻 可伴偏身自发疼痛和感觉过敏 度 无运动障碍 三 丘脑下部 通过神经和们脉系统影响垂体的分泌 另外与网状 结构和交感 副交感有密切联系 体温调节 高热 摄食行为障碍 肥胖等 水平衡 尿崩症 睡眠 嗜睡症 情绪 精神障碍 性行为 性功能障碍 消化道溃疡和出血 间脑癫痫 四 丘脑底核 Luysi核 九 基底节和锥体外系 basal ganglion and extrepyrimadal system 一 解剖生理 1 大体解剖 广义上锥体系以外所有运动系 统 狭义指 基底节 即纹状体 新纹状体 尾状核 壳核 旧纹状体 苍白球 2 传入传出通路 接受大量纤维 新纹状体 纹状体 苍白球束 旧纹状体 传出大量纤维 丘 脑 丘脑底核 红核 黑质 皮质等 通过红核 网状 前 庭 顶盖脊髓束 前角细胞 3 结构特点 1 多神经元 多回路结构 2 与其他运动结构广泛联系 3 不直接支配下运动神经元 因而 难以从临床每一种症状进 行准确定位 二 生理功能 原始的运动中枢 协调皮质 运动区的功能 维持和调节肌张力 控制姿势反射 如翻正反射 维持半自主 刻板 反射性运 动 如行走时的联带运动 三 损害的表现 肌张力变化 不自主运动 静止性震颤 舞蹈动 作 手足徐动 扭转痉挛 对侧偏 身投掷运动 抽动症 两类综合征 肌张力增高运动减少 如PD 肌张力减低运动过多 如舞蹈病 不自主运动产生机制 皮质 纹状体 苍白球 丘脑 皮质环路 接受皮 质抑制区抑制性调节 环 路损害 出现释放症状 舞蹈动作 手足徐动 扭 转痉挛等 6 锥体外统损害定位 苍白球 黑质损害 肌张力增高运动 减少 壳核 尾状核损害 肌张力减低运 动过多 丘脑底核损害 对侧偏身投掷运动 齿状核和下橄榄核 肌阵挛 锥体系和锥外系综合征鉴别 锥体系 锥体外系 肌张力 折刀样 铅管样强直 不自主运动 无 有 腱反射 Babinshi 自主运动 瘫痪 无瘫 十 内囊 internal capsule 一 内囊解剖生理 由丘脑 尾状核 豆状核围成的 对称区域 前肢 额桥束 膝 皮质脑干束 后肢 皮质脊髓束 皮质红核束 丘脑辐射线 视听射线 二 内囊损害特征和定位 完全性损害 三偏综合征 不完全性损害 双侧损害 假性球麻痹 强哭强笑 十一 大脑皮质 cerebral cortex 一 大体解剖 额叶 中央前回 额上回 额中回 额下回 后部broca区 顶叶 中央后回 顶上小叶 顶下小 叶 缘上回 角回 颞叶 颞上回 后1 3为Wernick区 中回 下回 颞横回 枕叶 扣带沟 额上回 楔回 舌回 海马 回 扣带回 胼胝体 顶上小叶 二 额叶障碍定位 前额叶 意志 行为 智能障碍 中央前回 刺激性运动性癫痫 破 坏性单瘫 Broca区 运动性失语 额中回后部 侧视障碍 旁中央小叶 尿失禁 额桥小脑束 皮质性共济失调 三 颞叶障碍定位 颞叶前部 精神运动性癫痫 沟回 沟回发作 毁损性病变记忆 精神障碍 Wernick区 感觉性失语 语言错乱 颞叶后部 命名性 遗忘性 失语 颞叶深部 偏盲或象限盲 视辐射绕过侧脑 室下脚 颞上回平衡觉区 眩晕性癫痫 颞中下回 颞桥小脑束 对侧肢体共济失调 四 顶叶障碍定位 中央后回 刺激性感觉性癫痫 破 坏性偏身感觉障碍 缘上回 失用症 角回 失读症 角回 颞枕交界区 Gerstmann syn 失用 手指失认 左右失定向 失 写失算 五 枕叶机能定位 距状裂两侧 单纯视觉接受区 刺 激性 不成形幻视闪光等 破坏性 对侧视野缺损 同向偏盲 有黄 斑回避 双侧距状裂两侧破坏 双眼完全性 失明 但光反射正常 皮质盲 舌回 上象限盲 锲叶 下象限盲 六 边缘系统 内脏脑 精神脑 包括海马 海 马回 沟回 杏仁核 扣带回 部分脑岛 透明膈 穹隆回峡 Broca嗅区 额极眶面等 参与 精神 情绪 记忆 和内脏活动 内环境稳定 小 结 1 症状产生机制 刺激 释放 缺损 休克 2 感觉障碍的不同类型的特点 3 运动障碍 上下运动神经元损害的鉴别 4 脊髓损害的纵 横定位 5 脑干病变的特点 6 小脑病变主要表现 7 锥体外系病变特点 8 内囊损害特点 9 皮质不同功能区刺激和毁损的表现
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