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立体化血压管理课件

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立体化 血压 管理 课件
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As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 从最新指南看高血压的立体化管理 山东省立医院 苑海涛 2020 5 23 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013 2014高血压治疗领域丰收年 2013年6月14日 ESH高血压指南 2013年12月18日 JNC8 指南 2013年12月17日 ASH ISH高血压指南 2014年4月13日 JSH高血压指南 2014年6月13日 ESH ISH联合年会 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 截止2010年 指南推荐的血压管理理念 主要为不断优化的 平面化 二维管理 100 120 140 160 180 200 分级 70 80 90 100 110 120 舒张压 mm Hg 收缩压 mm Hg 分期 无血管或靶 器官损害 有血管或靶 器官损害 血管或靶器 官并发症 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2010年及以前指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上 更强调ABPM和HBPM的监测价值 2007 ESC ESH 尽管诊室血压应作为标准 但ABPM可提高对患者 心血管风险的预测 家测血压较诊室血压更能 预测靶器官损伤进展及心 血管风险 2010 中国高血压 防治指南 Mancia G et al Eur Heart J 2007 Jun 28 12 1462 536 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2011年NICE和加拿大指南推荐 ABPM和HBPM用作高血压诊断的依据 2011 NICE指南2011加拿大高血压指南2013ESC高血压指南 5 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2011 NICE指南 首次正式推荐优选ABPM诊断高血压 2010 NICE 若诊室血压 140 90mmHg 须行ABPM以确诊高血压 NICE指南是世界首个正式推荐优选ABPM诊断 高血压的指南 ABPM是最具成本效益的方法 不论年龄和性别 且在75岁以上老年男性患者中的性价比最高 使用ABPM诊断高血压 不仅比诊室血压和HBPM 更有效 且更经济 http www theheart org article 1267237 do 著名心血管网站 theheart org 的一篇评论指出 ABPM更经济有效 其地位在最新NICE指南中得到提升 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2011加拿大高血压指南推荐 ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2011英国 加拿大高血压指南 2011澳大利亚动态血压监测专家共识 与传统诊 室血压相比 动态 血压监测 与靶器官损 害 及临床预后的关系更密切 所有诊室血压在140 90mmHg以上怀疑高血压的患者 都必须进 行动态 血压监测 除了诊室血压180 110mmHg以上的高血压患者 都应 该等待动态 血压监测 的结果才能启动降压药 物治 疗 2020 5 23 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013ESH ESC高血压指南在07版基础上 进一步明确ABPM和HBPM 在高血压诊治中的地位 2007 ESH ESC 高血压管理指南 尽管诊室血压应作为标 准 但ABPM可提高对患 者心血管风险的预测 家测血压较诊室血压更 能预测靶器官损伤进展 及心血管风险 2013ESH ESC 高血压管理指南 诊室外血压应被用于明确 高血压的诊断 监测低血 压发生 以及最大程度上 预测CV风险 IIa B 1 Mancia G et al Eur Heart J 2007 Jun 28 12 1462 536 2 European Heart Journaldoi 10 1093 eurheartj eht151 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013ESC高血压指南 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester Weber MA et al J Clin Hypertens Greenwich 2013 Dec 17 doi 10 1111 jch 12237 2013ASH ISH高血压指南 重视ABPM和HBPM在高血压诊断中的重要性 诊断高血压 如果怀疑有白大衣高血压 考虑使用家测血压 确诊 如果可行的话 也可使用动态血压监测 家测血压有益 如果可行 该电子装置比血压 计更易使用 且结果可能更可靠 监测平均血 压5 7天 如果可能的话 在每个监测点重复测 量 可对诊断和治疗决策提供有利的指导 难治性高血压 使用家测血压或动态血压监测确定血压是否得 到控制 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester JNC7指南明确了ABPM和HBPM在高血压诊治中的地位 JNC8指南进一步强调了对 持久降压 的重视 1 Mancia G et al Eur Heart J 2007 Jun 28 12 1462 536 2 Chobanian AV et al Hypertension 2003 42 6 1206 52 JNC7 动态血压监测值与靶器官损 害的相关性优于诊室血压 在家中和工作场所自测血压 是评估诊室和诊室外血压差 异的实用方法 降压治疗主要目标是达到并 维持目标血压 JNC8 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2014日本高血压指南 重视家测血压的诊断 体现了对 持久降压 的重视 时机偶然发现血压升高 复诊时或自测血压时发现血压升高 诊断诊室血压 140 90mmHg 诊室血压 140 90mmHg 必要时进行 动态血压监测 家测血压 135 85mmHg 家测血压 135 85mmHg 家测血压 135 85mmHg 高血压确定诊断白大衣性高血压隐蔽性高血压 高血压诊断 1 诊室血压与家测血压诊断有差异时 以家测血压诊断优先 1 1 1 当无法进行 家测血压时 1 Ogihara T et al Hypertens Res2009 32 3 107 2 Shimamoto K et al Hypertens Res 2014 Apr 37 4 253 387 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2014ESH ISH年会新研究报告 诊室外血压预测心血管疾病优于诊室血压 Niiranen等观察了464例高血压患者 所有参与者在1992年至1996年之间进行了初次测量 平均随访16年 研究 者收集了死亡率和心血管事件数据 包括心血管死亡 非致死性心肌梗死 非致死性卒中 心力衰竭住院治疗和 冠脉介入 随访期间 70例 13 9 参与者发生了 1次心血管事件 调整各危险因素后 血压每升高1 1mmHg 收缩压 舒张压 心血管事件风险HR 动态血压 1 033 1 049 95 CI 1 019 1 047 1 023 1 077 家测血压 1 029 1 028 95 CI 1 013 1 045 1 005 1 052 诊室血压 1 024 1 018 95 CI 1 009 1 040 0 994 1 043 Journal of HypertensionVolume 32 e Supplement 1 2014 e13 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013年1月 Hypertension杂志发表 基于结局导向的家庭血压阈值 一项国际多中心队列研究 平均随访8 3年 纳入6470例高血压患者 分别测量家庭和诊室血压 通过对患者 进行多因素调整分析 测定家庭血压阈值 在此阈值下 分别与诊室测量的1级 120 80mmHg 2级 130 85mmHg 高血压前期 1级高血压 140 90mmHg 或2级高血压 160 100mmHg 的10年心血管风险相似 结局导向的家庭血压阈值分别为 1级高血压前期 120 75mmHg 2级高血压前期 125 80mmHg 1级高血压 130 85mmHg 2级高血压 145 90mmHg Niiranen TJ et al Hypertension 2013 Jan 61 1 27 34 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 动态血压监测适应症 怀疑白大衣高血压 怀疑隐蔽性高血压 怀疑夜间非杓型血压 心血管事件高危患者 虽然经适当的降压治疗血压仍未达标 已知或怀疑阵发性血压升高 2020 5 23 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 动态血压监测还可以用于 调整降压药物 提示体位性低血压的晕厥或者其他症状 而 诊室不能明确 怀疑或者确诊的睡眠呼吸暂停 妊娠早期高血压 2020 5 23 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 基于上述新进展 目前已经形成 高血压分级 分类 分期的 立体化 三维管理理念 胡大一 中国医药导刊 2013年9月待发表 100 120 140 160 180 200 诊室 血压 家测 血压 动态 血压 分级 70 80 90 100 110 120 舒张压 mm Hg 收缩压 mm Hg 分期 分类 无血管或靶 器官损害 有血管或靶 器官损害 血管或靶器 官并发症 准确测量血压 使用普遍有效的降压药物 全面测量不同时间的血压 选择优化降压的药物 综合测量血管与靶器官的结构与功能 选择强适应症药物 18 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013 ESH ESC进一步强调评估总体心血管风险 其他风险因素 无症状器官损害或疾 病 血压 mmHg 正常高值 收缩压130 139 或舒张压85 89 1级高血压 收缩压140 159 或舒张压90 99 2级高血压 收缩压160 179 或舒张压100 109 3级高血压 收缩压 180 或舒张压 110 无危险因素低危 中危高危 1 2 危险因素低度危险中危中危至高危高危 3 危险因素低危至中危中危至高危高危高危 靶器官损害 CKD3期 或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD CKD4 期及以上 或糖 尿病合并靶器官损害 危险因素 很高危很高危很高危很高危 血压 心血管危 险因素 临床并发症 靶器官 损害 与07版指南相比 新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一 1 European Heart Journaldoi 10 1093 eurheartj eht151 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 心血管危险因素 RF 1 男性 2 男 55岁 女 65岁 3 吸烟 4 血脂异常 TC 4 9mmol L 和 或LDLc 3 0mmol L 和 或 HDLc男 1 0 女1 7mmol L 5 FPG 5 6 6 9mmol L 6 糖耐量受损 7 肥胖 BMI 30 8 腹型肥胖 高加索人种腰围男 102cm 女 88cm 9 早发CVD家族史 男 55岁 女115g m2 女 95g m2 3 IMT 0 9mm 或存在斑块 4 PWV 10m s 5 ABI7 0mmol L 或HbA1c 7 或餐后 PG 11 0mm0l L 2 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 TIA 3 冠心病 心肌梗死 心绞痛 PCI CABG术后 4 心力衰竭 包括EF保存的心衰 5 有症状的下肢外周动脉疾病 6 eGFR300mg 24h 7 晚期视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 2013ESC高血压治疗指南 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester Sehestedt T et al Eur Heart J 2010 31 7 883 891 1968例无心血管病 糖尿病 且未接受心血管药 调脂药 降糖药治疗的患者 测量传统危险因素 LVH 斑块 PwV UACR等 随访12 8年 评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响 心 血 管 死 亡 累 计 发 生 率 年 趋势 p 0 0001 评分 5 存在亚 临床靶器官损害 评分 5 无亚临 床靶器官损害 评分 5 存在亚 临床靶器官损害 评分 5 无亚临 床靶器官损害 模型 评分 5 无亚临床 靶器官损害 n 1023 评分 5 存在亚临 床靶器官损害 n 421 评分 5 无亚临床 靶器官损害 n 104 评分 5 存在亚临 床靶器官损害 n 420 危险比 95 CI 14 0 1 7 9 2 5 9 2 0 17 7 17 1 8 4 34 6 合并亚临床靶器官损害显著增加心血管死亡的风险 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡 因此高血压患者 特别是中危患 者应考虑检查靶器官损害 IIa B 单独根据靶器官损害 CKD3期及糖尿病评估患者风险 2007 ESH ESC高血压管理指南2013 ESH ESC高血压管理指南 1 Mancia G et al Eur Heart J 2007 Jun 28 12 1462 536 2 2013 ESH ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 2013 ESH ESC高血压指南强调 可单独根据靶器官损害评估心血管风险 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2013ESC降压时机与目标 25 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester Weber MA et al J Clin Hypertens Greenwich 2013 Dec 17 doi 10 1111 jch 12237 2013 ASH ISH高血压指南同样重视 根据靶器官损害和合并疾病进行治疗决策 患者评估 指南明确指出 血压只是需要关注的心血管危险因素 之一 在治疗前 需要整体评估患者 包括既往病史 体格 检查以及实验室检查 对于合并卒中 冠心病等不同病史的患者 指南推荐 起始降压药物及方案不同 辅助检查 指南建议 理想状况 患者都应测尿蛋白肌酐比 指南指出 ESG发现心梗和左室肥厚征象 都需要更 严格地控制血压 治疗目标 管理血压并处理其他确定的心血管危险因素 包括脂 质异常 糖耐量受损或糖尿病 肥胖和吸烟等 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 实施生活方式干预 贯穿血压管理全程 一般人群 不伴糖尿病或CKD 基于年龄 糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压 并开始降压药物治疗 伴糖尿病或CKD人群 年龄 60岁年龄 60岁所有年龄 伴糖尿病 不伴CKD 所有年龄 伴CKD 伴或不伴糖尿病 血压目标 SBP 150mmHg DBP 90mmHg 血压目标 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 血压目标 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 血压目标 SBP 140mmHg DBP 90mmHg 非黑人黑人 起始采用噻嗪类利尿剂 ACEI ARB或CCB单 药治疗或联合治疗 起始采用噻嗪类利尿剂 或CCB单药治疗或联合 治疗 所有种族 起始采用ACEI或ARB单 药治疗或联合其它类型 降压药物治疗 选择药物滴定策略 A 增加第一种药物至最大剂量 再添加另一种药物 B 在增加第一种药物至最大剂量之前 先添加另一种药物 C 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗 JNC8指南强调根据年龄 种族 血压水平和合并疾病进行治疗决策 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 2014日本高血压指南与09版一致 强调依据心血管风险进行治疗决策 测量血压 病史 体格检查 辅助检查 排除继发性高血压 危险因素 器官损害 心血管疾病 其他合并症 改善生活方式 低危人群中危人群高危人群 改善生活方式治疗3个月 后 血压在140 90mmHg 以上的患者开始药物治疗 改善生活方式治疗1个月 后 血压在140 90mmHg 以上的患者开始药物治疗 立即开始药物治疗 1 Ogihara T et al Hypertens Res2009 32 3 107 2 Shimamoto K et al Hypertens Res 2014 Apr 37 4 253 387 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 欧美日最新高血压指南虽各有侧重 但 立体化管理 理念均得到体现 2013ESH ESC高血压指南 2013ASH ISH高血压 指南 JNC8指南2014日本高血压指南 分 级 沿用了07版指南的分级标准 将高血压分为1 2 3级 大多数高血压患者目标血压 为 140 90mmHg 创建了新的高血压 分级标准 将高血 压分为第一阶段 第二阶段 除外 80岁患者 高 血压患者目标血压 为 140 90mmHg 60岁及伴CKD 糖尿病患者 目 标血压为 140 90mmHg 沿用了09版指南的分 级标准 将高血压分 为1 2 3级 除 75岁和伴糖尿病 患者外 其余高血压 患者目标血压为 140 90mmHg 分 类 诊室外血压 ABMP HBPM 应被用于明确高血压 的诊断 监测低血压发生 以及最大程度上预测CV风 险 使用HBPM或 ABPM确诊白大衣 高血压患者及难治 性高血压患者 达到并维持目标血 压是降压治疗的主 要目的 强调了对 持久降压 的重视 体现了 分类 管 理的最终目的 进一步提升家测血压 在高血压诊治中的地 位 强调 诊室血压与 家庭血压诊断有差异 时 以家测血压诊断 优先 分 期 根据总体心血管风险决定治 疗策略 新增肥胖为心血管风险分层 的危险因素之一 可单独根 据靶器官损害 CKD3期及 糖尿病评估患者风险 根据靶器官损害和 合并疾病进行治疗 决策 根据年龄 种族 血压水平和合并疾 病进行治疗决策 强调依据心血管风险 进行治疗决策 1 European Heart Journaldoi 10 1093 eurheartj eht151 2 Weber MA et al J Clin Hypertens Greenwich 2013 Dec 17 doi 10 1111 jch 12237 3 4 Shimamoto K et al Hypertens Res 2014 Apr 37 4 253 387 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 替米沙坦强效降压优于其他ARB Neutel J et al J Clin Hypertens Greenwich 2003 5 1 58 63 该荟萃分析纳入5项多中心研究 这些研究均是双盲 安慰剂对照试验或是前瞻性 随机 双盲 对照试验 且均是以ABPM评价降压效果 共纳入1566例高血压患者 与基 线相 比24 小时 SBP 平均 值变 化 mm Hg 安慰剂 氯沙坦 50mg 缬沙坦 80mg 替米沙坦 40mg 氨氯地平 5mg 替米沙坦 80mg p 0 0125 vs 氯沙坦50mg 缬沙坦80mg 替米沙坦40mg p 0 0125 vs 氯沙坦50mg和缬沙坦80mg 安慰剂 氯沙坦 50mg 缬沙坦 80mg 替米沙坦 40mg 氨氯地平 5mg 替米沙坦 80mg 与基 线相 比24 小时 DBP 平均 值变 化 mm Hg 30 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 06121824 替米沙坦 厄贝沙坦 奥美沙坦 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 依普罗沙坦 血浆半衰期 小时 有效控制24小时血压 的基础 替米沙坦血浆半衰期长达24小时 替米沙坦是血浆半衰期最长的ARB Burnier Brunner Lancet 2000 355 637 645 31 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 24小时动态血压结果显示 替米沙坦较缬沙坦更强降低24小时血压 Lacourci re Y et al Blood Press Monit 2004 9 4 203 10 MICADO I13 10 657 64 23456789 10 11 12 1314 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 氯沙坦50mg n 50 美卡素 40mg n 52 P 0 05 vs 氯沙坦 服药后时间 h 24小时收缩压降幅 mmHg 1 用药6周后 24小时收缩压变化 一项多国家 多中心 双盲和双模拟的随机对照研究 共纳入233例轻度至中度高血压患者 在为期4周的单盲 安慰剂导入期后 患者进入6周双盲治疗阶段 随机给予替米沙坦40mg n 57 替米沙坦80mg n 54 氯沙 坦50mg n 57 或安慰剂 n 55 治疗 比较各组24小时降压疗效和安全性 结果显示 替米沙坦降压效果优于氯沙坦 两组均能很好地耐受 不良反应为轻至中度 且大多数副作用被认为 与研究药物无关 33 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 替米沙坦的是亲脂性和体内分布容积最大的ARB 50 100 150 200 250 300 350 400 替米沙坦 升 L 450 500 缬沙坦奥美沙坦氯沙坦 氯沙坦 代谢产物 坎地沙坦厄贝沙坦 平均稳态表观分布容积最大 表明美卡素 可以 广泛分布于脏器 所以代谢时间长 达到24小时 更多保护靶器官的基础 Kurtz TW J Hypertens 2004 22 12 2253 61 34 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester ONTARGET TRANSCEND研究 是迄今为止规模最大的ARB临床研究 替米沙坦 80mg d 雷米普利10mg d n 8 502 是否耐受ACEI 是否 3周单盲导入期 随机分组 3周单盲导入期 随机分组 美卡素 80mg d n 8 542 雷米普利10mg d n 8 576 6周时随访 随后6个月随访 共56个月 替米沙坦 80mg d n 2 954 安慰剂 n 2 972 6周时随访 随后6个月随访 共56个月 联合目前的最佳标准治疗 冠心病 外周血管疾病 脑血管疾病或糖尿病 伴终末器官损害 但无心力衰竭的高危患者 ONTARGET研究 n 25 620 TRANSCEND研究 n 5 926 1 Teo K et al Am Heart J 2004 148 1 52 61 2 ONTARGET Investigators et al N Engl J Med 2008 358 15 1547 59 3 Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease TRANSCEND Investigators et al Lancet 2008 372 9644 1174 83 35 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 替米沙坦降低高血压患者 心梗 卒中 心血管死亡风险 雷米普利显著 减少心脑血管事件 替米沙坦减少心脑血管事 件与雷米普利相当 ONTARGETTM研究 P值用于非劣效性分析比较 P 0 001 安慰剂 n 826 随访天数 雷米普利10mg n 651 心血管死亡 心梗 卒中风险 相对降低百分比 22 HOPE研究 0 80 91 01 11 2 主要复合终点 心血管死亡 心梗 卒中 因心衰而住院 次要终点 HOPE研究主要复合终点 心血管死亡 心梗 卒中 P值 0 003 0 001 替米沙坦更优雷米普利更优 1 S Yusuf et al N Engl J Med 2000 342 3 145 53 2 ONTARGET Investigators et al N Engl J Med 2008 358 15 1547 59 0 HOPE研究纳入9297例年龄 55岁患有心血管疾病或者糖尿 病并同时伴有一项心血管危险因素的高危患者 随机接受雷 米普利 10mg 或同等剂量的安慰剂治疗 平均随访5年 主 要复合终点为心肌梗死 卒中或心血管疾病引起的死亡 HOPE研究证实 雷米普利与安慰剂治疗相比可降低22 的 心血管风险 ONTARGET研究为随机双盲多中心研究 纳入25620糖尿病合并心血 管病高危患者 随机接受雷米普利 10mg d n 8576 替米沙坦 80mg d n 8542 或二者联合 n 8502 治疗 中位随访时间为56个 月 研究证实 替米沙坦具有与雷米普利同样的心血管保护效果 并 且咳嗽与外周水肿率发生率更低 因不良事件导致的永久停药率更低 36 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 产品 氯沙坦 厄贝沙坦 奥美沙坦 缬沙坦 坎地沙坦美卡素 高血压 成人原发性高血压 伴高血压的2型糖尿病肾病 降低心 血管风 险 冠状动脉疾病 外周动脉疾病 卒中 一过性脑缺血发作 伴靶器官损害的高危2型糖尿病 美卡素 成为中国首个获得降低心血管风险适应症的ARB类药物 1 氯沙坦钾片说明书 2 厄贝沙坦说明书 3 奥美沙坦说明书 4 缬沙坦说明书 5 坎地沙坦说明书 6 美卡素 说明书 基于上述循证 替米沙坦 在中国目前唯一获降低心血管风险适应症 37 As an intern who has just entered kindergarten the following plans have been drawn up for the new semester 谢 谢
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