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CAP指南宣讲

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CAP 指南 宣讲
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CAP诊断和治疗指南宣讲 社区获得性肺炎 Community acquired pneumonia 兰卫 微生物组 l社区获得性肺炎 CAP 是指在医 院外罹患的感染 性肺实质炎症 包括具有明确潜 伏期的病原体感 染而在入院后发 病的肺炎 CAP CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之 一 其致病原的组成和耐药特性在不同国 家 不同地区之间存在着明显差异 而且随 着时间的推移而不断变迁 近年来 由于社 会人口的老龄化 免疫损害宿主增加 病原 体变迁和抗生素耐药率上升等原因 CAP的 诊治面临许多新问题 许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南 1999 1999 中华呼吸病分会中华呼吸病分会 2004 2004 卫生部抗菌药物卫生部抗菌药物 临床临床应用指导原则应用指导原则 2006 2006 中华呼吸病分会中华呼吸病分会 1993 CIDS1993 CIDS 1993 ATS1993 ATS 1993 BTS1993 BTS 1998 IDSA1998 IDSA 2000 IDSA CDC2000 IDSA CDC 2000 CIDS CTS2000 CIDS CTS 2001 ATS2001 ATS 2003 IDSA2003 IDSA 2005 ERS2005 ERS 2006 JRS2006 JRS CIDS 加拿大感染性疾病协会 ATS 美国胸科协会 BTS 英国胸科协会 IDSA 美国感染性疾病协会 CDC 美国 疾病预防及控制中心 CTS 加拿大胸科协会 ERS 欧洲呼吸病协会 JRS 日本呼吸病协会 u旨在指导临床建立可靠的诊断 全 面评估病情 确定处理方针 改善预 后 尽量避免不恰当的经验性治疗 减少抗生素选择的压力 延缓耐药 节约医药卫生资源 CAP 临床诊断初始治疗检测结果病原学预防 CAP指南 CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 闻及湿性啰音 WBC 10 109 L或65 岁 存在以下基础疾病 慢性阻塞 性肺疾病 糖尿病 慢性心肾 功能不全 肺肿瘤 器官移植 长期应用免疫抑制剂等 存在以下异常体征之一 呼吸频 率 30次 min 脉搏 120次 min 体温 40 或 35 意识 障碍 有败血症或脑膜炎 实验室和影像学异常 ICUICUICUICU 初始经验性抗感染治疗 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗感染药物选择 青壮年 无基础 疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原 体 肺炎衣原体等 1 青霉素类 青霉素 阿莫西林等 2 强力霉素 3 大环内 酯类 4 第一代或第二代头孢菌素 5 呼吸喹诺酮类 如左旋 氧氟沙星 莫昔沙星 吉米杀星等 老年人或有基础 疾病患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴 性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 1 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克洛等 单用或 联合大环内酯类 2 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 如阿莫 西林 克拉维酸 氨苄商林 舒巴坦 单用或联合大环内酯类 3 呼吸喹诺酮类 需入院治疗 但 不必收住ICU的 患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴 性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 1 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注射呼吸喹诺酮类 3 静脉注射 内酰胺类 内酰 胺酶抑制剂单用或者联合静脉注射大环内酯类 4 厄他培 南 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 需入住ICU的重 症患者 A 组 无感染 铜绿假单胞菌 B组 有铜绿假 单胞菌感染 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴 性杆菌 嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌等 A组常见病原体 铜绿假单胞菌 1 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 2 静脉注 射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 3 静脉注射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类 4 厄他培南联合静 脉注射大环内酯类 1 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类 如头孢他啶 头孢吡 肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南等 联合静脉注射大环内酯类 必耍时还可同时联用 氨基糖苷类 2 具有抗假单胞菌活性的 内酰胺类抗生素联 合静然注射喹诺酮类 3 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星 联合氨基糖苷类 病原学诊断方法的选择 1 门诊治疗的轻 中度患者不必普遍进行病原学检查 只有当初始经验性治疗无 效时才需进行病原学检查 2 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 凡合并胸腔积液 并能够进行穿刺者 均应进行诊断性胸腔穿刺 抽取胸腔积液行胸液常规 生化 及病原学检查 3 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者 经验性治疗无效或病情仍然进展者 特别是已经更换抗菌药物1次以上 仍无效时 怀疑特殊病原体感染 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病 原时 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别时 CAP病原学诊断 病原体标标本来源镜检镜检培养血清学其他 需氧菌和兼 性厌氧菌 痰液 经纤维 支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本 BALF 胸腔积液 肺活检标 本 革兰染色 厌氧菌经纤维 支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标 本 BALF 胸腔积液 肺活检标 本革兰染色 分枝杆菌痰液 经纤维 支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本 BALF 胸腔积液 肺活检标 本抗酸染色 军团 菌属痰液 经纤维 支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本 BALF 胸腔积液 肺活检标 本 双 份血清 尿液 FA IFA EIA 衣原体属鼻咽拭子 双份血清 肺炎衣原体MIF CF EIA 支原体属鼻咽拭子 双份血清 颗粒凝集 病毒鼻腔洗液 鼻咽吸引物或拭子 BALF 肺活检 标本 血清 FA CF EIA LA FA 真菌痰液 经纤维 支气管或人工气道吸引的下呼吸 道标本 BALF 肺活检标 本 血清 G GM实验 肺孢子菌导痰 经纤维 支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本 BALF 胸腔积液 肺活检标 本 姬萨姆染色 甲苯胺蓝染 色 GMS FA 痰 方便且无创伤性的病原学标本 但易被口咽部 细菌污染 取晨痰 患者先行漱口 对于少痰者可 用高渗盐水雾化吸入导痰 标本应尽快送检 不得 超过2h 实验室镜检筛选合格标本 血液 需氧与厌氧血培养 双侧双瓶 血清 采集急性期及恢复期的双份血清标本 介入手段标本 BALF 防污染毛刷 穿刺标本 检测结果诊断意义 确定确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度 105 CFU ml 半 定量培养 BALF标本 104 CFU ml 防污染毛刷或防污染BALF 标本 103 CFU ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 增高或降低 同时肺炎支原体抗体滴度 补体结合试验 1 64 肺炎衣原体 抗体滴度 微量免疫荧光试验 l 32 嗜肺军团菌抗体滴度 间接荧光抗体法 l 128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测 酶联免疫测定法 阳性 血清流感病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆 菌 卡他莫拉菌 3 d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1 512或IgM抗体滴度 1 16 微量免疫荧光法 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1 320或间接荧光试验IgG抗体 l l 024 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病 奈瑟菌 类白喉杆菌等 痰培养为多种病原菌少量 99 流感嗜血杆菌 2005 9 2006 9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 l产 内酰胺酶流感嗜血杆菌对氨苄西林敏感性很低 非产酶 菌株的敏感性为99 4 l加酶抑制剂药物阿莫西林 克拉维酸能抑制97 5 的产酶株 l二代头孢头孢克洛 头孢丙烯能抑制60 80 的产酶株 l头孢曲松 阿奇霉素 左氧氟沙星 莫西沙星 吉米 杀星的抗菌活性不受 内酰胺酶的影响 卡他莫拉菌 2005 9 2006 9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 l产酶率在80 0 100 0 之间 平均为92 1 l对阿莫西林 克拉维酸 头孢曲松 左氧氟沙 星 莫西沙星均敏感 l二代头孢 阿奇霉素敏感率为98 7 92 1 非典型病原体 全球非典型全球非典型病原体发生率病原体发生率总体为总体为2222 美国美国 22 22 加拿大加拿大 22 22 拉丁美洲 拉丁美洲 21 21 非洲 非洲 20 20 欧洲 欧洲 21 21 亚洲 亚洲 23 5 23 5 P 0 01P 0 01 治疗治疗CAPCAP时覆盖时覆盖 未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较比较 N 2220N 2220N 658N 658 覆盖覆盖未覆盖未覆盖 死亡率死亡率 一项回顾性分析全球一项回顾性分析全球2121个国家的个国家的43374337例非典型病原体所致例非典型病原体所致CAPCAP患者荟萃研究患者荟萃研究 研究数据来自研究数据来自19961996年年9 9月月 2004 2004年年4 4月期月期 间接受治疗的患者信息间接受治疗的患者信息 本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据 未覆盖非典型病原菌患者死亡率未覆盖非典型病原菌患者死亡率 轻度CAP 儿童研究表明 治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡 率 缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者 推荐 内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现 推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率 表明覆盖非 典型病原体疗效更佳 住院ICU患者 确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌 的效果 以上表明 以上表明 CAPCAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要 不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 CAP初始治疗后评价与处理 初始治疗后48 72h应对病情和诊断进行评价 有效治疗表现为体温下降 呼吸道症状改善 白 细胞恢复和X线胸片显示病灶吸收 初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶 化 视为治疗无效 经有效治疗后 患者病情明显好转 同时满足以下6项标准时 可以 出院 原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外 可以出院 1 体温正常超过24 h 2 平静时心率 100次 min 3 平静时呼吸 24次 min 4 收缩压 90 mm Hg 5 不吸氧情况下 动脉血氧饱和度正常 6 可以接受口服药物治疗 无精神障碍等情况 CAP治疗出院标准 需要关注的问题 l 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 60 以上 l DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类 氧氟沙星 环丙沙 星 的耐药将导致临床治疗失败 l 迄今为止 无DRSP对呼吸喹诺酮类药物 莫西沙星和吉 米沙星 的耐药报告 应用此类药物可使使得DRSP耐药 发生率稳定甚至总体上减少 l 初始经验治疗在病原学尚未确立时应选择广谱强效的抗菌 药物治疗 待病情稳定后根据病原学进行针对性降阶治疗 l 抗生素治疗需尽早开始 首剂抗生素争取在CAP诊断后4h 内使用 l轻症患者一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3 5d停药 l对于金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属和厌 氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染 建议抗 菌药物疗程 2周 l非典型性病原体比如肺炎支原体 肺炎衣原体 建议疗 程10 14d l军团菌感染的 疗程建议为10 21d 此外 对对于重症肺炎患者 除一般病原学检查检查 外 必要时进时进 行侵袭袭性检查检查 对对于其治疗疗除有效抗感染治 疗疗外 营营养支持和呼吸道分泌物的积积极引 流也十分重要 CAP的预防 u戒烟 避免酗酒有助于预防肺炎的发生 u预防接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可减少 特定人群罹患肺炎的机会 u流感流行中 尽量限制暴露与人群中 u适当注意加强营养支持疗法 改善宿主防御 机制 增强宿主免疫功能 2015版更新要点 1 补充了我国病原学最新资料 2 明确提出CAP诊治思路 3 CAP分类临床可操作性强 4 病情严重度评价明确采用CURB 65 5 病原检测以表格形式表达 简明实用 6 经验性治疗根据病情 宿主因素及药物特点分层推荐 7 体现重症肺炎辅助治疗价值和呼吸专科特色 8 明确初始治疗失败的定义及诊治流程 9 增加特殊病原和特殊人群CAP 病毒 军团菌 CA MRSA 老年肺炎 10 强调疫苗对于肺炎的预防价值 肺炎链球菌 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 真菌 卡他莫拉菌 流感病毒 流感嗜血杆菌
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