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CKD患者心血管风险改善综合管理

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CKD 患者 心血管 风险 改善 综合 管理
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CKD患者心血管风险改善 综合管理 1 主要内容 2 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 慢性肾病患者发生心血管事件风险高 3 基准 无糖尿病 肾病 肾病 糖尿病 糖尿病 肾病 心肌梗死累积发生率 时间 年 总共423例患者 其中CKD患者中合并糖尿病100例 不合并糖尿病168例 非CKD 患者中有糖尿病29例 无糖尿病126例 前瞻性观察糖尿病 肾病发生心血管事件的 风险 随访时间为10年 Clin J Am Soc Nephrol 6 1385 1392 2011 CKD心血管风险严重 需积极防治 心血管事件是CKD患者首位死亡原因 4 超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病1 2 患者比例 58 19 1 Shulman NB et al Hypertension 1989 May 13 5 Suppl I80 93 2 K DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification and Stratification CKD心血管风险严重 需积极防治 随CKD程度加重患者血管病变比例增高 5 组间P 0 001 GFR mL min 1 732 3支冠脉血管病变比例 n 162n 262n 90 汇总5项非ST段抬高ACS TIMI研究 共13307例患者 15 7 患者GFR 60 mLmL min 1 73 min 1 73 2 2 其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影 评估GFR水平与临床事件的相关性 C Michael Gibson et al European Heart Journal 2004 25 1998 2005 CKD心血管风险严重 需积极防治 高血压与CKD互相加重血管病变 最终导致心血管事件发生 6 CKD 高血压 血管病变 心血管事件 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者目前治疗现状不容乐观 应重视优化管理 Wang S et al Nephrology Carlton 2015 Jul 20 7 474 84 7 中国中老年人群的CKD患病率十分惊人 而疾病知晓率 和治疗率却低得不成比例 CKD的总体患病率为11 5 CKD患者对其疾病诊断的知晓率仅8 7 仅4 9 的患者接受治疗 随着年龄的增加 知晓率和治疗率也进一步降低 我国在降低CKD患病率和提高患者知晓率及治疗率方面需加大工作力度 CKD相关工作应与其他慢性病工作联合开展 包括积极推进健康的生活方式 和制定CKD筛查 治疗 控制全面策略 CKD心血管风险严重 需积极防治 8 CKDCKD患者的患者的 全程化管理全程化管理 1 2 3 4 控制血压 降低蛋白尿 改善肾功能 降低心血管风险 不影响钙磷代谢调节 主要内容 9 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 高血压前期症状是新发CKD的独立危险因素 10 Xue H et al PLoS One 2015 Dec 15 10 12 e0144438 高血压前期和理想血压 新发CKD事件的累积Kaplan Meier曲线 这是首个中国评估高血压前期与新 发CKD之前关系的长期随访研究 4年随访发现 有高血压前期症状 的人群新发CKD的风险显著高 于血压正常组 2 10 vs 1 46 此外 进一步的研究发现 在中国 人群中 高血压前期症状是新发 CKD的独立危险因素 随访 月 累积发生率 0 理想血压 1 高血压前期 X2 17 73 P 0 001 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 尽早选择有肾保护作用的降压药 是CKD患者心肾进一步获益的关键 11 RASI因其机制具有肾保护作用 权威指南一致 推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1 4 肾肾素 血管紧张紧张素系统统 CKDCVD ARB 延缓CKD进展 降低蛋白尿 防止CVD事件 治疗心绞痛 心肌缺血 治疗充血性心衰 逆转左心室肥大 ACEI 各降压药心肾适应证 1 James PA Oparil S2 Carter BL1et al JAMA 2014 Feb 5 311 5 507 20 2 中国高血压防治指南 2013年 3 临床诊疗指南 肾脏病学分册 2009年版 4 National Kidney Foundation Am J Kidney Dis 2004 43 S1 S290 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱 也提示及早开展肾脏保护极其关键 12 尽管CKD患者中最 佳血压尚无定论 但是血压控制的生 存获益无疑会随着 肾病进展而减弱 临界高血压 1期高血压 2期高血压 与120 80mmHg相比的死亡风险 一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人 中位随访5 8年 旨在评估血压和CKD患者 生存率的关系 Kovesdy CP Bleyer AJ Molnar MZ et al Ann Intern Med 2013 Aug 20 159 4 233 42 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 权威指南一致推荐 长期平稳有效地控制血压是重要的降压原则 13 JNC 8 高血压指南 2010年中国高血压防治指南 2011年NICE高血压指南 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 长期血压控制可降低CKD患者ESRD死亡风险 14Elaine Ku et al KidneyWeek 2015 JASN Abstract Supplement SA PO616 2015 ASN SA PO616 为进一步解释严格的BP控制与ESRD患者死 亡风险降低间的相关性 研究者对AASK研 究 非裔美国人肾病研究 进行了平行分析 并对AASK研究与MDRD研究 肾病饮食 调节研究 的数据进行了事后汇总分析 AASK延长随访 n 397 显示 与常规 血压组相比 严格血压组的ESRD 总 体死亡及ESRD后死亡风险分别为0 94 0 92和0 92 MDRD AASK汇总分析 n 19 7 显示 ESRD 总体死亡 ESRD后死亡的风 险为0 90 0 87和0 78 长期随访中ESRD后的死亡风险 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 减少血压波动 有助于改善CKD血管内皮功能 15Chikara Nakano et al Hypertension research 2015 38 3 193 8 rP值 年龄 岁 0 1510 064 吸烟 1 0 0 150 067 抗糖尿病治疗 1 0 0 0870 288 血红蛋白A1c 0 060 488 降脂治疗 1 0 0 0830 31 LDL胆固醇 mg dL 0 2180 013 尿酸 mg dL 0 605 0 001 M SBP mmHg 0 0890 281 SD SBP mmHg 0 2580 001 CV SBP 0 269 0 001 SBP mmHg 0 28 0 001 CKD患者中影响eGFR的因素 单一线性回归分析 研究者对2006 2010年间150例规律随访的非透析CKD患者数据进行了分析 评估 了不同随访间收缩压变异对CKD患者肾脏及内皮功能的影响 结果显示 eGFR与 血压波动性呈显著负相关 注 CV 变异系数 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 强化降压治疗为CKD人群带来肾脏和心血管获益 16Lv J Ehteshami P Sarnak MJ et al CMAJ 2013 Aug 6 185 11 949 57 对7项研究 9287例CKD患者数据进行了系统性综述及meta分析 旨在评估强化降压治疗对CKD患者的肾脏和心血管的作用 研究证实 强化降压治疗降低CKD患者肾衰风险 改善ESRD死亡风险 更多 心血管获益 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 各大权威指南推荐ARB作为CKD患者降压中的首选之一 17 JNCN8 ESH ESC2013 CHEP2013和KDIGO2012权威指南中均特别推荐 ARB为CKD 患者的首选药物 时间人群起始药物选择 2014CKDARB ACEI 2013CKDARB ACEI 2013CKDARB ACEI 2012CKDARB ACEI CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 2016最新Meta分析结果显示 ARB类药物可长期 显著降压 预防心脑血管事件 Akioyamen L et al J Am Soc Hypertens 2016 Jan 10 1 55 69 一项针对高血压的系统性回顾和meta分析 分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂 ARB 类降压药的心血 管和脑血管 如卒中 结局 与安慰剂相比 ARB明显降低收缩压 与安慰剂相比 ARB明显降低舒张压 经ARB治疗显著降低平均收缩压 WMD 4 86 95 CI 6 19 3 53mmHg 18 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 ARB可显著提高非透析依赖性CKD患者生存 Qin Y et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016 Jan 19 doi 10 1002 pds 3941 Epub ahead of print 研究HR 95 CI 权重 利于使用AECI ARB利于未使用AECI ARB 一项观察性meta分析 共纳入10个队列研究 meta分析结果显示 19 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 IDNT事后分析 ARB vs 对照组 氨氯地平组eGFR下降速度显著更慢 显著延缓肾脏病的进展 厄贝沙坦 eGFR 0 3354 ml min 1 73m2 月 P 0 0048 vs 氨氯地平 对照组 厄贝沙坦 vs 氨氯地平厄贝沙坦 vs 对照组 eGFR ml min 1 73m2 年 2 34 vs 3 76 2 34 vs 3 52 eGFR较基线改变 ml min 1 73m2 厄贝沙坦 eGFR 0 1947ml min 1 73m2 月 P 0 0001 vs 氨氯地平 对照组 时间 月 注 与氨氯地平 对照组相比 厄贝沙坦组 eGFR下降速度显著更低 Nephrol Dial Transplant 2012 27 2255 226320 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 IDNT事后分析 服用ARB和降低SBP 均是心衰事件减少的显著预测因子 SBP降低 每20mmHg 厄贝沙坦 vs 氨氯地平 对照组 SBP降低 厄 贝沙坦 P 0 001 P 0 013 P 0 0001 心衰事件风险 共纳入合并高血压的2型糖尿病所致肾脏病患 者1715例 停用ARB ACEI CCB10天后 进行随机分组 分别给予厄贝沙坦75mg d 氨氯地平 2 5mg d 和安慰剂 如能耐受 在第2周末 研究药物 剂量加倍 如能耐受 在第4周末 研究药物 剂量再次加倍 达到最大剂量 厄贝沙坦 300mg d 氨氯地平10mg d和安慰剂 平均随访2 5 2 6年 研究主要终点 发生复合终点事件 血肌酐 加倍 终末期肾病 或死亡 的时间 次要终点 发生致死性和非致死性心血管事 件的时间 心血管死亡 非致死性心梗 心 衰住院 脑卒中 踝关节以上的截肢或血运 重建 心脏血管 颈动脉 外周血管 J Am Soc Nephrol 2005 16 2170 2179 21 CKD患者心血管风险管理策略 1 降压管理 主要内容 22 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 CKD患者中蛋白尿 微量白蛋白尿比例较高 23 Lin Bo et al BMC Nephrology 2014 15 36 白蛋白尿定义 尿白蛋白肌酐比值 ACR 30mg g 该横断面调查研究结果显示 蛋白尿 微量白蛋白尿患者数据更大 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 蛋白尿可预测CKD的卒中风险 Danielle K Sandsmark et al Stroke 2015 46 2075 2080 无卒中生存比例 蛋白尿 mg 天 根据蛋白尿的程度 Kaplan Meier曲线的无卒中生存比例 随访 年 研究显示 蛋白尿排泄量程度越严重 其无卒中生存的比例越低 24 卒中风险 HR CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 基线蛋白尿及蛋白尿改变 均是肾脏病终点事件的显著预测因子 l基线ACR加倍 肾脏病事件发生率显著增加2 15倍 P 0 0001 lACR减半 基线 6个月 肾脏病事件发生率显著降低59 P30 mg mmol 轻微下降 轻到中度下降 中度到严度下降 严度下降 肾衰竭 A1 正常至轻度 增加 3 mg mmol A2 中度增加 3 30 mg mmol 正常或高 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 2015CKD共识联盟指出 eGFR和ACR 相对风险控制与全因和心血管死亡密切相关 27 2015 Managing Chronic Kidney Disease in Primary Care National Consensus Statement 心血管死亡全因死亡 备注 ACR为国际单位 已从北美原始单位转换过来 微量白蛋白尿与尿白蛋白 肌酐 ACR 3 30mg mmol 比率 微量白蛋白尿的范围内 相当于30 299北美单位 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 2014年BC指南建议目标 肾功能稳定或eGFR年下降 10 15 28 2014 BC Guideline 肾功能的测量 Cr eGFR 至少6个月 药物的任何改 变 如ACEI ARB或利尿剂 医疗干预或临床表现 目标 肾功能稳定或eGFR年下降 10 15 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 2014改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 指南推荐采用ARB药物降低尿蛋白 若尿蛋白水平 30mg 24h时 合并糖尿病的CRF患者可单用一种ARB或ACEI药物 若尿白蛋白水平 300mg 24h时 无论是否合并糖尿病 均推荐采用ARB或 ACEI药物降低尿蛋白 29 Nephrol Dial Transplant 2014 29 490 496 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 联用ARB 尿蛋白 白蛋白排泄率显著下降 Mai Yanagi et al Hypertension Research 2013 36 262 269 P150mg d 称为蛋白尿 白蛋白尿 包括微量白蛋白尿 尿白蛋白 30 300 mg d 巨量白蛋白尿 尿白蛋白 300 mg d 在第2个月 厄贝沙坦较对照组更显著降低蛋白尿 在随后的3 48个月 厄贝沙坦维持稳定的蛋白尿下降速度 约1g 24h Nephrol Dial Transplant 2012 27 2255 2263 31 CKD患者心血管风险管理策略 2 蛋白尿管理 主要内容 32 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD患者心血管风险管理策略1 降压管理 CKD患者心血管风险管理策略2 蛋白尿管理 CKD患者心血管风险管理策略3 钙磷代谢管理 K DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期 开始对患者的血钙 磷等生化指标进行监测 K DOQI指南认为 当患者GFR低于60 ml min 1 73m2时 血PTH水平开始上升 SHPT随着肾功能恶化而进展 在此期间 血磷 血钙水平发生改变且造成SHPT 病情持续恶化 因而上述指标的监测应GFR降至60 ml min 1 73m2以下时开始1 KDIGO指南指出 患者可能在CKD 3期开始出现CKD MBD 慢性肾病相关性矿物质及骨代谢紊乱 生 化异常的改变 因此 需从CKD 3期开始进行CKD MBD的检测2 33 1 K DOQI Am J Kidney Dis 2003 42 4 Suppl 3 S1 S201 2 KDIGO Kidney International 2009 76 Suppl 113 CKD患者心血管风险管理策略 2 钙磷代谢管理 2013我国CKD矿物质和骨异常诊治指南 也推荐从CKD3期开始监测血清钙 磷 对于成人CKD患者 推荐从CKD3期开始监测血清钙 磷 全段甲状旁腺激素 iPTH 及碱性磷酸酶 ALP 活性的水平 并建议检测25 羟维生素D 25 OH D 水 平 目前的研究表明 CKD3 4期患者低25 OH D水平与CKD严重程度相关 CKD患者常常伴有低白蛋白血症 当血清白蛋白血症低于40g L时 建议采用校 正钙 临床常规应用自动生化仪采用比色法检测血清磷水平 2013年慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治34 CKD患者心血管风险管理策略 2 钙磷代谢管理 国内外指南推荐的血钙 血磷的目标范围 35 K DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4 5 血钙的目标范围 CKD 3期 正常范围 8 6 10 3 mg dl 8 4 9 6mg dl 正常范围4 健康人 8 5 10 0或 10 5mg dl CKD患者 的血钙有一定波动5 CKD 4期 CKD 5期或透析8 4 9 5 mg dl8 4 10 2mg dl8 4 10 0 mg dl 血磷的目标范围 CKD 3期 2 7 4 6 mg dl2 7 4 6mg dl 正常范围4 2 5 4 5mg dl5 CKD 4期 CKD 5期或透析3 5 5 5 mg dl3 5 5 5mg dl3 5 6 0 mg dl尽量接近正常范围5 1 K DOQI Am J Kidney Dis 2003 42 4 Suppl 3 S1 S201 2 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 Chin J Nephrol 2005 21 11 698 699 3 JSDT Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008 12 6 514 525 4 K Uhlig et al Am J Kidney Dis 2010 55 773 799 5 KDIGO Kidney International 2009 76 Suppl 113 CKD患者心血管风险管理策略 2 钙磷代谢管理 小结 CKD心血管风险严重 需积极防治 CKD心血管风险改善需三管齐下综合管理 降压管理 早期强化平稳降压治疗 蛋白尿管理 快速达标 钙磷代谢管理 早期监测 积极治疗 36 感谢您的聆听 37
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