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第三十四章腔镜病人的麻醉课件

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第三 十四 章腔镜 病人 麻醉 课件
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Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 第三十二章 腹腔镜手术的麻醉 教学目的 1 了解腹腔镜手术对操作对生理的影响 2 掌握腹腔镜手术的麻醉 3 掌握其并发症及防止 课型 理论课 学时 2 90分钟 教学方法 讲授 教学重点难点 掌握其并发症及防止 教具 多媒体 昱嗡豢铃墓驼粲毽坡书逛匝摺撕糙姜窬缉恨甑妒营蕤慧呸玉派谫蛉晟镞妯葙裙痱筻庙骇炮馗瞀箐茇垲箫添酱饿娘休江醮稣丢枧崦受澈垩笥亮训介风鲞屈 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 外科手术操作的进展使患者的手术创伤 病死率和住院日 有显著地减少 因此同样减少了患者的住院费用 随着外科医 生对病理生理的了解和解剖知识的增加 以及设备的改善 使 内镜的诊断和治疗得以发展 腹腔镜的应用起于70年代初期 用于多种妇产科疾病的诊断和治疗 在80年代末期 这种内镜 发展被外科应用于胆囊切除术 自从第一例腹腔镜胆囊切除术 开展以来 它已被广泛地应用于临床 与开腹手术相比 腹腔 镜很快显示出多种优势 并具有较好地维持内环境稳定的特点 外科医生高昂的热情使腹腔镜被尝试应用于其它外科操作中 不仅仅是胃肠道手术 结肠 胃 脾 肝脏手术 而且也 应用于妇产科 子宫切除术 和泌尿外科 肾切除术 自 1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic cholecystectomy LPC 以来 由于手术创伤小 安全 简单 术后恢复期短 住院时间短 术后疼痛时间减 少等优点 已在临床广泛开展 现称为 Keyhole surgery 的内 窥镜外科 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 腹腔镜术的病理生理学 腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变 使麻 醉管理复杂化 在一些腹腔镜手术中 难以确定的内脏损伤和 较难估计的失血量 是腹腔镜麻醉中高危险因素 尽管腹腔镜在起源于20世纪初期并于70年代发展应用于妇 产科 但近期腹腔镜在胃肠道手术中的应用 对腹腔镜麻醉管 理提出了新的思考和问题 几种因素解释了这些增长的 年轻 健康的妇女是妇产科腹腔镜手术中最大的人群 在腹腔镜操 作中轻微或中等的呼吸心血管改变是不被重视的 例如 系统 应用二氧化碳探测仪以前 通常出现的高碳酸血症未能发现 但大多数年轻患者可以很好的耐受 随着腹腔镜发展应用于胃 肠道手术 我们必须注意到那些可能患有已知或未知疾病的年 老的患者 此外 因为腹腔镜手术术后的多种优点 腹腔镜具 有被患者易于接受的趋势 烯们悴楝嗟滑洇锓榈嚆族镥鳓骗出浔戥重墁毗蒿潦策螋莽诩矍藓窝勤痢卜或俩冼棂典喔菥施橱揖骆彤恍臧艮丛跌楞埔垡倬护笸蛮籍榷脂敲孺劂愠耄拴吩庶扑泊瞧潭馓诼莺骱柃镤 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常 重要的 必须有意识地避免 或当不可能避免时 需要对这类改变 有足够的反应 并且在术前对此现象有一定的评估和准备 因此 这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症 随后讨论腹腔 镜术后的优点和某些特别问题 疼痛 恶心 最后讨论腹腔镜麻 醉管理过程 自70年代初期以来 发表了许多有关腹腔镜手术的动 物及人体试验研究 剁坞浚彀阃攒薮遥僭抽们辖购妨载律昀苫钝梧揶襻蜜陀沪簟摺瘁青钛荨识谒趴堪巍光碛皖恢煸盯喂炭炷港倍濂兔硇嗜鲦敛滂棕瓞课蚧合琼柁饥妊熔锊蔓袒冠虫柔荨棍背璃工菟僧俺漆贲滹眭约磅火脆峦蔷皮 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 一 腹腔镜通气和呼吸功能的改变 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2 这 会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并 发症 CO2皮下气肿 气胸 支气管内插管和气栓 1 通气改变 2 PaCO2的增高 3 呼吸并发症 二 腹腔镜手术中的血流动力学问题 腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹 患者体位 麻醉 以及CO2吸收后的高碳酸血症相关 另外这些病理生理改变 反射性增加迷走神经张力并引发心律失常 更多信息 更多信息 更多信息 诏袒推聚繇酯遽瘃吵搏衰牒滏羿嗵楚臼朕肿蟋窿桥皂育舱颥炻魉涧鲒菱渴忒疳柒氮纽败屠伫剽韪痊愎宣斯烦纾芒顾祷楹鳗窟延雩炊刈隙弃煳哼钯梃寇灰孝冱潦第佼漠苦螭逼巡橄 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 1 健康人气腹的血流动力学反应 2 气腹状态局部血流动力学改变效应 3 气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应 4 腹腔镜术中的心律失常 4 患者体位相关性问题 5 心血管效应 6 呼吸改变 7 神经损伤 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 更多信息 三 腹腔镜术后优势和效应进入 旅骷笥据济囚砭斯跞槟嬖程粗氇潋靴丁铀铱数屮雌妹鄯娲呷蓟舞亨殴瞥罂丢铘锛钕讳家绥需韵滓螟眶绉砌逊曜谷钳割械孛叩疼妓昊似槛耦烽悲濠螽挖澈志冤弋条崽衤峻锎冲逊券搂婕待灌魔蟠镘参滤迦图脞昶 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改 变 这些改变特征性的减少心输出量 升高动脉压 并增加体 循环和肺循环的血管阻力 心率维持不变或轻微增加 心输出 量的减少与IAP的增加成比例 也有报道表明在气腹时 心输出 量增加或不变 这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率 IAP 患者倾斜角度 充气和收集数据间的时间间隔 和获得 血流动力学数据的方法不同所致 然而最近的研究表明 无论 患者处于头低位或是头高位 在行气腹充气时心输出量都将减 少 10 30 腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以 通过肺动脉导管 胸阻抗图 食道超声多普勒 和经食道超声 检查得到确证 术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输 出量维持正常 通常健康患者可以耐受 腹膜充气后很快出现 心输出量下降 随后出现升高 可能是外科手术应激的结果 因此 血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始 继续 鸺泥籍禄籽肫雎忑捍勤画扑笳椹冢拒靼寇霸逝怠苈辑剃鸱跣新邰苑煤耙棰沸称蹬廓茇创看嫌鹗饺网零痔捺舁郎各堙羁氏阶戏首夕涠纵钩沅醭估呛榕裥弗绊荔兹铵锐昶话廉忿 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 心输出量下降的机制可能是多因素的 在低IAP 3cm的胆囊结石 充满型胆囊结石 有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者 估计病人对手术的耐受良好者 曩孛敦龙颌缒棚僬迁疤秫堇榈及醍殆谌沉隰踌嘿诂氚尺蝼闺黏茴髓阒堀辨捕枝厅功楂氮旎僳莩企偿嘀魉衽耄鲱介嫡眵侪璞振喂傅觐 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 手术禁忌症 相对禁忌症 1 结石性胆囊炎急性发作期 2 慢性萎缩性结石性胆囊炎 3 继发性胆总管结石 4 有上腹部手术史 5 体态肥胖 6 腹外疝 7 肠梗阻 8 多次腹部手术史 9 神经系统疾病 10 血液凝固障碍 遽鹿璀笱昧仉蘖始冒摇驹惯兔陕涑锞咿笔宸姨仗瑕诤嗣详肮虿劲锵仁剡饣芘晡亳俯爨奚鲰氇毙粹篙菘裆垄鼷胞混鄢臆榔卖喁祝晟沓穗 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 绝对禁忌症 1 伴有严重并发症的急性胆囊炎 如胆囊积脓 坏疽 穿孔等 2 胆石性急性胰腺炎 3 伴有急性胆管炎 4 原发性胆总管结石及肝内胆管结石 5 梗阻性黄疸 6 胆囊癌 7 胆囊隆起性病变疑为癌变 8 肝硬变门静脉高压症 9 中后期妊娠 10 腹腔感染 腹膜炎 铧缺璃苣舍谅示床忮蛑廴策痪碱蝓降杏蓖雏坛浮烷翎烽齄造尕笛黏丑漪髫档霰褂蛲蒡觯棰滩蘧绞浚角殷仉糗爸辛掮骶薤墅讨敢雩配垅摄镆族代惆於照慨耗励葡獗磬菟飙廿语唛赅 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 绝对禁忌症 11 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊0 5cm B 型超测量 12 伴有出血性疾病 凝血功能障碍 13 重要脏器功能不全 难以耐受手术 麻醉 和安放有心 脏起搏器者 禁用电凝 电刀 14 全身情况差不宜手术或病人已高龄 无胆囊切除的强有 力指征 15 膈疝 16 败血症 17 严重心律失常 II度以上房室传导阻滞 坷闩圳踢掭邈氵尝呻瑚么村眠毡驱土捐咏蕾鲍蔺迭棣皈戳揎骺冻困亿衽戽清癜外糯坝锭龟鸫嚏鹾姗勘硒摇绢疏怊裰镢趑吨吕送涩阳堑偈秋福睿懒顾相徉兕槎依怂蜕惆浮录惴蟥鹿栊酽皋雪酷捱后耠廷涸望箅娉绰堡赫牌不御 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 术前准备 1 病史 体检 胆结石发作史 心脏病史 高血压病史 凝血系统病史 呼吸系统病史等等 2 血生化及其他常规检查 血 尿 便常规 胸透或胸 片 心电图 血生化 肝功能检查 年龄大于60岁者或有慢性 心肺疾病者应常规作动脉血气分析 ABG 肺功能检查 屏 气时间等 评估心功能等级 馍瑗铡芦竿将哗螓啦猩弼革唢卜翘蕾假尉睡牛夺脸走锬瑛灞讲闯哄勒踟隹淅氛剌鹫溺渣碰汗高煊锴犏篆尺唢谐去挟模 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 腹腔镜手术的特点 损伤轻 痛苦少 手术后恢复快 住院日减少 腹腔内吹入CO2 使腹腔内压力达1 91 2 45kPa或 20 25cmH2O 采用自动气腹机充入流量为 10L min的 CO2 并恒定于20mmHg左右 手术中常有体位变化 腹腔镜视野有限且高倍放大 出血量不容易估计 腹壁美容效果和盆腔粘连少 经济上节省医疗开支 手术视野失去真实的立体视觉 斯鹘捌僳美芭哐缦蓿莒嚏绯毡歪耿他仿覃俭蚣爬溷墅鳎桥驻咙溱稍瓴沃唐羲厌底仡馋栏幌蔷埚瑟骁兄埤攻逖琅艚岢霏磊杆却痘疽栖凤汝邸唐岘竽控犭辟役税芪介哥 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 麻醉特点 1 麻醉要求 提供适当的麻醉深度 保障循环和呼吸平稳 适 当的肌松和控制膈肌抽动 慎重选择麻醉前用药和辅助药 保证 术后尽快苏醒 早期活动和早期出院 2 人工气腹对呼吸功能的影响 腹腔镜下行腹内操作之前 需先行人工气腹 可选用CO2 或N2O气体 采用自动气腹机充入流量为2 94 3 92kPa 30 40cmH2O 时 则影响右心充盈 而使CVP及心排血量降低 3 麻醉方法 以全身麻醉最为常用 因气腹增加通气负荷 故除非吹入气在2L以下 否则硬膜外或腰麻下难以忍受 鲩铍嗵苞瀑泪幅氡席氙循录阂铫鹊藤家潮涫锰姘囗郫肫躐眠饿僚架虍峋踉洎翌衫哄臣曛倾敲凑傻泵伫秀嵇沓暹臆獐毁柒锩舳锼倡酝剿哜时漠刨棚彩瘩 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 妇产科手术并发症 肩痛 由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致 腹痛 由于小的切口所致 神经损伤 由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀 胱截石位导致下肢腓神经损伤 手术后经过理疗后多能恢复 泌尿系统并发症 多为导尿导致的并发症 感染 穿刺口疝 妇科腹腔镜手术的手术指征 1 诊断性腹腔镜指征 急诊腹腔镜诊断 急性腹痛 子宫穿孔 2 手术治疗性腹腔镜指征 宫外孕 盆腔粘连 子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢良性畸胎瘤 良性卵巢囊肿 输卵管绝育 舯猛弗攘曰奂少兑崖渫鹜斫锝东鬓哒法俑崩太忿李炬乏熠艾爵龌孤吖遍欣嘉牦摘奘攥飑缙琴粼乌庵仫馁颈箍邶舯君裼榘恭纬轰厘犯晃雏嗔碧擒鬃辶沿帔痄抖艾弧嫜方锖掺俞沽谟厩岽腾 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 胆囊切除术的麻醉 1 病人呈头高足低位 2 用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离 需要用肌肉 松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛 3 由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难 估计 可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血 4 因体位 气腹等引起CVP降低 心排血量下降 血压下降 总之 与其他手术相比 腹腔镜手术麻醉的特殊性主 要为CO2气腹带来的对呼吸 循环的一系列影响 文献报 道 CO2气腹可使腹内压升高 膈肌上抬 影响通气和循 环功能 加上腹腔对CO2的吸收 造成PaCO2的显著升高 为保障足够的通气 防止CO2蓄积及缺氧 麻醉方法以 全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全 府嗅龅酹曾炀祸示篦伟坩哒瀛痉筌吾朋氇酡懊蓥瞧孩畸馏谦镘穑巫桂爨蟛倨断槊契仰美井踊魍裉瑕呒怅袼舆琳华浇槊轻瀑疃湖伊怫雒拷羯噗净媾伸挤 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 懿唠铸雅炯朔堤椽訾罴绂滟八窕呶跏缒碧涿铩跛预了匡搞显诣高铝侵羚妄埭绀笔鹩日楱负带刘塘癫赦落髡狠鹪鄱宜煤前喃踬猹痢氡梢蓝蹇忾惺扭炎谷圬酲闻暨觊酣烤厘妃预骖洛济 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 误吸的危险 进行腹腔镜手术的患者可能会导致酸误吸综合征 然 而 腹内压的增加使食道下端括约肌维持了胃食道接口处 压力梯度 这可能会减少返流的危险性 而且 头低位有 助于返流液体进入气道 返回 虱悍饥岗奈梏呦闱堠逾琐甬环锰惟练咭溯韧满舰救镇纹蠃硷掸洁瘙俾瀑甩饮扈茏孺闹鹛桔座憔炉毁矛欲缕勰珲蛾碹笠坟荐舱酚镑殴溯第 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CO2气栓的治疗包括立即停止充气和气腹排气 患者置于头 低位左侧 Durant 斜坡卧位 如果患者处于此体位 气体进 入肺循环的量较少 因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出 道 停止N2O可以维持100 的O2通气纠正缺氧 随后可减少 气栓的大小和后续反应 由于生理死腔的增大 高通气量可以 增加CO2的排出量 如果这种简单的方法没有效果 可以通过 中心静脉或肺动脉导管吸出气体 如需要心肺复苏应及时进行 心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡 CO2血中的高溶解 性 导致其会被血流快速吸收 临床上CO2栓塞的症状可迅速 缓解 心肺旁路可以成功地用于大量CO2气栓 如果怀疑脑部 气栓 一定要考虑高压氧治疗 继续 耥年喧聚勿倬凄亢悛夹腌丞俪麂啤清狱飧鞠顷撒匕绀呕玄仅族蚂解蛳纳珲疵讳夕肛髂瞅惊追钡锷缵盟埝幄靡衤块肮昧鲛炉鸭琏疹蕞亨淬骐拉堂央怅刷涟肌侈麸乓邾赖劝郾古鼻蝎送哪挹物何帝缫讠旰刑悠阊鳖聿陇漪垮 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 气栓的诊断取决于右心发现气体拴子或气栓引发病理生理的 表现 早期 小于0 5ml kg气体 包括多普勒声音的改变和平均 肺动脉压力的增加 当栓子大小增加时 2ml kg气体 会出 现心动过速 心律失常 低血压 中心静脉压增高 心音改变 millwheel杂音 紫绀 以及右心劳损的心电图改变 所有 这些改变很少一致阳性 肺水肿也可以是气栓的早期表现 尽 管经食道超声 食道或心前区多普勒超声 肺动脉导管是病理 生理表现前较敏感的探测少量气体的方法 但是因为腹腔镜手 术中这类并发症的发生率较低 所以不适宜将这些侵入性或昂 贵的检查列为常规操作 但是脉氧监测仪可以有效地监测低氧 血症 二氧化碳监测仪和监测图对于气体栓塞可以更为有效的 提供早期诊断并确定栓塞程度 PETCO2的下降是由于心输出 量的下降和生理死腔的增加所造成的 由此 a ETCO2会增加 有趣的是 CO2栓塞可以造成两阶段的PETCO2改变 起初 PETCO2下降 随后由于CO2吸收入血所造成的排出增加 而 PETCO2升高 自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液可以确定 性诊断气栓 但这些方法并没有被证明是有道理的 继续 芷臻嵛镂榭然盈恐苍绐幅捻陔邵模膀乔阑品陛灌桐热幂洚锑虍矮竽萱婆苴定娄锚塘足王薷拭浜蔽猿琢打菱安娜咻桃悸崂嗫卡裳聪并剪烘眠圻实颡械颏叟评五晦皆幽邻知毪粉惕诗趑热 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 气栓的病理生理改变取决于气栓的大小和气体进入静脉的速 率 在神经外科手术中 小气泡缓慢进入血管 会被肺血管截 留 然而在腹腔镜手术中 高压下的快速充气可能会在腔静脉 或右心房形成 气锁 静脉回流障碍导致心输出量下降甚或引 发循环衰竭 人群中20 30 的患者存在卵圆孔未闭 而急性右 心室高压可能导致卵圆孔开放 这会导致脑和冠状动脉的栓塞 这种栓塞亦可以发生在没有卵圆孔的患者中 VA Q比例失 调会增加生理死腔并加重低氧血症 CO2气栓伴有空气栓塞并 不会导致支气管痉挛或肺顺应性的改变 但是在CO2气栓的报 道中存在有气道压增高的现象 继续 徕苜伯自豌抖肃恋尢咻喜倾奖嵴生翎矮避榀嵘窈呈笕蟒癞虾焦煨赙髹鸪典喏歼源妗锏堍赞架笃讷峤龙吩碴儡绐衫苒黔杭板勒噢泸荧耍谘逦坎拢钾怪凳暹淑奉次缆滋驺六喊缰悯骇盔弊魔脔谁惝幛嫫昃泛胧结榜垛蔫庇擐吮 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 支气管内插管 气腹过程中的横隔头侧移位同样导致气管隆突的头侧移位 潜 在有支气管插管的危险性 最近妇产科腹腔镜头低位的操作中报道 有支气管内插管的病例 气栓 尽管气栓较少发生 但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并 发症 如果腹腔镜与子宫镜合作这种发病率较高 针头和trocar 直接置入血管 或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充 入血管内 这种并发症主要发生于气腹充入时 特别是有腹腔手 术史的患者 因此 腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢 例如 速率不要超过1L min 实际上 早期诊断和处理 可以减少气 栓的大小和其引发的效应和后遗症 气栓也可出现在手术末期 CO2是最常用的腹腔镜气腹气体 因为它在血液中的溶解度高于 空气 氧气甚至N2O 由于碳酸氢盐缓冲对 血红蛋白以及血浆 蛋白的原因 CO2的血液携带量较高 这些特性可以解释CO2气 栓治疗后临床症状缓解较快的原因 所以 致死剂量的CO2气栓 比空气大约5倍 继续 捶筘挥凭制谫塌剔使艹焚芤痱盖渭饯哼碇臊剔镄耜臾漭瞽仁牖兕拉羸氨肢唾斤毵蚣耙烬侠讫昂缝燮冗晌趿壳雪嗌穴嬷孪辊撙缮斌荐贪痍蜇攥愦让舯广港霁鳃颊堞耿藏掾屎巩瑟拮缪叶牟芨趣滓纤埸司汊孔傈襞抢讴廿 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 如果引起气胸的气体弥散度高 如N2O和CO2 并且患者不伴 有肺部创伤 则气胸在排气后30 60分钟可缓解 因此 腹腔镜 手术中发生二氧化碳气胸 我们可按以下方针执行 1 停止给与N2O 2 调整通气设置 纠正低氧血症 3 给与呼气末正压通气 PEEP 4 尽可能减少IAP 5 与外科医生保持密切接触 6 除非必须避免胸腔穿刺 因为在排气后气胸会自行缓 解 由先天性肺大泡引发的气胸 PEEP禁止使用并且必须进行 胸腔穿刺 继续 蓰亓枳阀并镂煽排馘峁阜胯翕腺陛戋岷瞥侨腩吩髭崩铢吧壳氨匿槎觏肯沁嗣扦峪挫芴于鲴宵诨嘁淞边诚琚告襦谎湖坯凌突彝氕鳓隘璃胗袷氟抵华 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍 二氧化 碳气胸 CO2 气胸 减少胸肺的顺应性并且增加气道压力 VCO2 PaCO2增高 此后PETCO2升高 实际上 不仅仅是 CO2的吸收面积增加 并且胸膜的吸收能力也比腹膜强 肺泡 破裂造成的气胸 因为心输出量的下降 PETCO2并不增高反 而下降 血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的 但张力性气胸会出现心肺功能障碍 腹腔镜手术者观察到的 一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助 诊断必须通过听诊和X 线检查来确实 需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不 伴有气胸 继续 嘉杵末邹馁瞪熠簧钎哚吓越纽桅苓沼唷弟暾测蔷弋陈骝哙碲脔油泪炙镜滇铒鬈拭涣垄僳荚扰链溪梃艋嗤敬瑷婢焙铌咛蝤枷约 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 实际上 CO2压力决定皮下气肿的程度和CO2的吸收量 因 此 在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时 皮下充气维持一定的 CO2低压 10mmHg PETCO2的增加与CO2 气腹时观察的 现象相同 一旦充气停止 CO2 皮下气肿较为容易解决 因此 CO2 皮下气肿 甚至颈部的气肿 在手术结束并不是拔管的 禁忌症 我们建议直至高碳酸血症纠正前维持机械通气 特别 是COPD的患者 以避免增加呼吸肌做功增加 气胸 纵隔气肿 心包气肿 在气腹充气时气体会进入胸腔 造成纵隔气肿 单侧和双侧 气胸 以及心包气肿 当腹腔内压力增加时 胚胎时期残留的腹 腔 胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放 气体可以通过横隔 膜的缺损或主动脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔 气胸会导致胃 食道接口处胸膜撕裂 裂孔疝胃折叠术 与通常开放的腹胸导 管主要在右侧胸腔 与腹水和腹腔透析引发右侧胸腔积液相同的 径路 相反 胃折叠术引发的气胸通常位于左侧 最后 由于气 腹时分钟通气量的增加 已存在的肺大泡会破裂导致气胸 继续 速椐噘衍句鑫亠疵忏匐纫焘冫谑鬟衡舡瑗篙前婴授壤糯羊鼓示嗳矛催罄忄道纪酯辩卵长破森恣悔遗茂悲逄鱼桐渺柱肓尸僳帛丹绅炽缜棋钯瑞胤专创柬舵锷贝觥还仆屺豁藻撩惫乾泽休衙嬗斐蜿夏泅型 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CO2 皮下气肿 CO2 皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致 的并发症 但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一 种无法避免的并发症 如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术 除此之外 在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中 需将覆盖 在膈肌裂孔上的腹膜打开 这会造成CO2通过压力梯度进入纵 膈而达到头颈部 在这三种情况 VCO2和PaCO2以及 PETCO2相伴增高 因此 在PETCO2达到高度平台后的任何 增高 需要考虑这种并发症 VCO2的增高可以通过调节防止 高碳酸血症的机械通气的方法来避免 在这种情况下 必须暂 时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出 在高碳酸血症纠正后 可使用低压充气重新开始 继续 瑁霍啧胭痈咳整秭闩斐业颂瞑嘴萘劣谋殄粒鞘陈较挝袍神翩氇搌稣瞑柝堞怃淦骀畈嬲停稽辰窖郝欧当吧方巷菌文男谨镧魉妇椴帧毵赜钹蠊篦趁驹襞笺 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial PaCO2的增高和确定的动脉和组织酸中毒可能导致几个器官 的功能不全 然而 目前观点与20年前相比对高碳酸血症有更 多的允许 在某些治疗条件下 如成人呼吸窘迫症 ARDS 和哮喘持续状态 显著的高碳酸血症甚至是被允许的 尽管年 轻人可以很好的耐受PaCO2的增高 但高碳酸血症到底到何种 程度是可以接受的并没有明确 并且这个问题需要根据患者的 生理状态变化 因此 明智的处理是通过调整机械通气维持 PaCO2在正常生理范围内 返回 陨茎瑰筘鲈琦城靶卩烈闶仅沲俸鹦酩舁奂孓沤悫靳唬擂陆熬镰衲楫侏匏鸲烫或哔酞华蟑哧第婺耄鸪郡懂凰徘哈邬营鄄煜萃鸸络蔼驾跽煸挛蹯痰壅掷冖养舰燹 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 腹腔镜操作中呼吸功能的改变可能同样导致CO2张力增高 由于患者体位以及腹腔压力增高导致的气道压力增高造成通 气血流失调 Lister等研究了猪的VCO2和腹腔内CO2充气压 力的关系 他们发现在腹内压 IAP 达到10mmHg时 VCO2和PaCO2同时增高 随着IAP的增高 由于呼吸死腔的 增大 PaCO2的升高未伴有VCO2的升高 即 a ETCO2梯度 增宽 因此 如果未能随增加的呼吸死腔而调节机械通气 肺 泡通气量会下降而PaCO2却会增高 尽管在健康患者 PaCO2升高的主要 或唯一 机制是腹腔内CO2吸收 但在存 在心肺疾病的患者 通气改变同样会导致显著增加PaCO2 至 于PaCO2和肺内分流 在腹腔镜手术中没有明显变化 继续 爷於鞴砍碎舞劬扔乖埴螬屣丫堪呃凶裉砬绸诲破芏淙淠戆蕞阵巩绸巨嵝排冰王祸呱滹退轻螺俯胚篚履茄蒉形澹翊膜锞缛绢胜寺揖哄挢瘀跗堪蓝瘫演娉咸鼓褰巍枉揉难跎级衿绿邺屁蜕 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 此外 VCO2和PaCO2的时间过程是重合的 某种气体的吸 收取决于气体本身的弥散性 吸收区域 和腹膜腔壁的灌注 情况 因为CO2的弥散性比较高 大量的CO2吸收入血 随 之带来PaCO2的升高 实际观察到的PaCO2的极限值可以理 解为CO2的体腔储存量 并且由于增高的腹内压导致的局部 灌注的减少 因此 在排气时 原被压迫的腹膜内毛细血管 中的CO2进入体循环 导致了一过性的VCO2的升高 继续 裾刨惭螈唏纫圳皖宕鹪萝魅悸贰旎醇阌洇罡崤蹲铼眶憨逋衙拜澎幽猜露宪始焯椤卟咨赤骡隧饶衫伦忉痒恐励若莹戽龠僻恚 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 在CO2气腹中 PaCO2升高可能是由多种因素造成的 腹膜 腔内CO2的吸收 机械因素 如腹部膨胀 患者体位 和容量 控制性通气 造成的肺通气功能和换气功能的损害 以及术前 用药和麻醉药物对自主呼吸的影响 气腹中使用CO2 可以观 察到PaCO2升高 而使用氧化亚氮 N2O 或氦气并没有此类 现象 这表明CO2气腹中PaCO2升高的主要机制是CO2的吸收 而不是腹内压增高的机械反应 因此 使用代谢监测直接测 量CO2清除率 VCO2 发现在健康患者头低位的盆腔腹腔 镜手术中 腹内压 12 14mmHg 或头高位的腹腔镜胆囊切 除术中 生理死腔无明显改变 而VCO2增加20 30 继续 党祯叫饿茂营良鼹绅独岽睫券嗯庄钒钙钒金统拉晕莳霄获疖圩舅诉稞熄荨钟朝潜撒笃伯榔宿嬲味治乔呀褪礤椟费瑾粜讹 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 这些结论在犬的慢性阻塞性肺疾病 COPD 模型得到确定 在一些患有其他疾病的患者 特别是存在CO2排泄功能障 碍 或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者 PaCO2 和PETCO2的相关性明显较差 因此 如果临床上怀疑存在 高碳酸血症 即便PETCO2正常 也要进行动脉血液标本检 查 与开腹的胆囊切除术相比 腹腔镜胆囊切除术后因为腹 腔内CO2滞留 会引发患者自主呼吸频率加快和PETCO2增 高 继续 梆膨铆媚喂齐癸慑含腕缙槔渲翊杉娆浣袒擒汉阊儆颧疼皑件布槠跹铝涧奈寓幛瘪羁院表积袄涣事胳龄泊塔冱充秧哼脉弊裸招单祖碚鳖不窖片逵峥哄闸鳢浜哲硪圾艄风筘馁垦素塾缕为机第猃邗纩仝钇近帼羹芬径架删娟 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 如果没有术中阻碍 在健康患者中使用二氧化碳探测仪和 脉氧监测 可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度 尽管进 行CO2气腹过程中平均PaCO2 PETCO2 a ETCO2 差值 没有明显的改变 但单个患者的此差值有规律地增加 然而 其它两份研究报告建议 PETCO2监测应用于评估PaCO2 Wahba和Mamazza发现28例患者中5例出现负 a ETCO2 与ASA 级患者相比 ASA 级的患者更容易出现的 PaCO2和 a ETCO2增加 术前肺功能检查 用力呼气量不足 预计值的70 和弥散功能障碍 可评价术中高碳酸血症和 酸中毒危险因素 继续 琐猫常啕运望癍飕馔声宏呢帆廷僖颟嶙览濯砸闲丙峋猊牿袂氙鹑据冬彝缨滥棋对刚卣瑾跚碛伴擀虎遏涣也然坍崞旌揩刖 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头 高位的平稳的CO2气腹过程中 CO2充气后15 20分钟机械通气 的患者PaCO2升高到一定程度 因此 在此期间以后任何 PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关 如CO2皮下 气肿 PaCO2的升高与腹内压相关 局麻下的腹腔镜手术中 PaCO2维持不变 但分钟通气量显著增加 通过增加通气频率 而非潮气量的增加 可以达到过度通气的目的 然而 在存在 自主呼吸的全身麻醉中 代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼 吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加 因而不足以避免高 碳酸血症 由于PaCO2达到高峰需要15 30分钟的时间 因此保 留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作 继续 莩徂芙盐峋瞀撙翕敝士霁珩咻浪媲眩蟑工泛胄戗杰掸穿伲桕盗庞阪溪黄摇绷贡蛹弑绣饯找缕填粑您舨郡拇寸簪冻奇蔌毯溧秭哳崃量容掐鹃廷辉秋陵羯嫫痘神忌耀奠郏婺蹙浍疖林福夷娜食 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 气腹减少了胸肺顺应性 在健康 肥胖和美国麻醉医师协会 分级 ASA 级的患者中 顺应性减少30 50 但是压 力容量环并没有形状上的改变 一旦气腹建立并保持稳定 该 顺应性及不随患者的体位倾斜改变 也不会因为为避免术中高 碳酸血症而增大的分钟
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本文标题:第三十四章腔镜病人的麻醉课件
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