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G感染诊治新思考碳青暴露后血液科使用版note

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感染 诊治 思考 暴露 血液科 使用 note
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血液科G 菌诊治新思考 目 录 细菌种类15 1 1 5 Ronan L Floch et al Burns 31 2005 866 869 碳青霉烯烯暴露对对患者个体生态态影响 影响患者与菌群的平衡的破坏 肠道菌群 减少 肠杆菌细菌 链球菌 金葡菌 增加 肠球菌 白念珠菌 厌氧菌减少 梭状芽孢杆菌 革兰阴性球菌 拟杆菌属 口咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群 Lancet Infectious Diseases 2001 1 101 114 Alpe Adria Microbiol J 1993 3 137 64 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991 10 524 27 JAC 1990 26 399 409 多项项研究显显示碳青霉烯烯暴露是诱发诱发 高度耐药细药细 菌的独立危险险因素 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 SM 嗜麦芽窄食单胞菌 DMID 66 2010 1 6 亚胺培南使用是导致IRPA肠道 定植的危险因素 IRPA 耐亚胺培南铜绿假单胞菌 与 ISPA 亚胺培南敏感铜绿假单胞菌 比较 唯一有极显著统计学意义的危 险因素是亚胺培南的使用 P55 天然耐药 碳青霉烯耐药率 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 AmpC AmpC 内酰胺酶 l碳青霉烯是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一 l选择碳青霉烯做为非发酵菌感染经验初始治疗之前还需再 行思考 经验性初始治疗前的思考一 存在耐碳青霉烯时的更佳选择 CRPA CRAB CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否 1周 所在病房是否有铜绿 鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 2010年CHINET14家医院5080株铜绿假单胞 菌耐药率 对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25 8 和30 8 对阿米卡星 酶抑制剂复方制剂 第三代和第四代头孢 菌素和环丙沙星的耐药率15 3 23 9 对其他的抗菌药的耐药率为25 30 中国细菌耐药性监测 CHINET2010年数据 2010年CHINET14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 中国细菌耐药性监测 CHINET2010年数据 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 2010年CHINET14家医院5529株克雷伯菌属 耐药率 卓超 苏丹虹 倪语星等 2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 6 430 435 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2010年 碳青霉烯仍是首选 但与2009年数据比较 克雷伯菌对碳青霉烯耐药率上升 达3倍 其次是酶复合制剂如头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 思考一 小结 CRPA CRAB CRKP感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否 1周 所在病房是否有铜绿 鲍曼流行 根据当地监测结果 可以选择酶抑制剂 合剂 氨基糖苷 氟喹诺酮 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 经验性初始治疗前的思考二 产ESBLs菌株感染患者如何个体化治疗 l选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂 危重患者首选碳青霉烯 通过PK PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效 l评估合并非发酵菌感染可能性 考虑铜绿 鲍曼感染危险因素是否存在 结合当地细菌耐药监测数据 2010年CHINET14家医院19289株肠肠杆菌科细细菌 耐药药率 中国细菌耐药性监测 CHINET2010年数据 头孢哌酮 舒巴坦应对ESBLs 改变用药策略 提高用药频率 获得良好临床疗效 较好的药物经济学 对CRAB CRE CRPA筛选压力小 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 CRE 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结 肠杆菌科产ESBLs AmpC 菌株重症感染的首选 但 对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药 头 孢哌酮 舒巴坦亦为最佳选择之一 铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择 不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择 难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 AmpC AmpC 内酰胺酶 碳青霉烯治疗失败后的经验性转换 加强考虑非发酵菌 的可能性 根据微生物学结果 结合药敏选择药物 对主要 被干预 细菌有效 如产ESBL菌 CRAB CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染 继发感染 最常见非发酵菌 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 碳青霉烯治疗失败后的目标治疗 头孢哌酮 舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择之一 重症患者混合感染的重要选择之一 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 总 结 细菌种类 耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主 耐药率不断上升 超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态 微生物分离率和耐药率的改变 个体生态 菌群失衡 诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用 保护性使用 初始经验性治疗 考虑肠杆菌科 首选碳青霉烯 考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染 强调个体化用药 头孢哌酮 舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮 舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物 谢谢
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