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H7N9诊疗方案2017版讲解

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H7N9 诊疗 方案 2017 讲解
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人感染H7N9禽流感诊疗方案 2017年第一版 盐城协和医院 朱军 流行病学 l传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有 数起家庭聚集性发病 尚无持续人际间传播的证据 应警惕医院感染的发 生 l潜伏期 多为7天以内 也可长至10天 l传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境感染 l高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老 年人 2 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例 早于以往流行期 l本次病例数增幅速度高于以往 l影响地区较以往广泛 但除2起聚集案例外 仅4人 无人与人间传播报道 3 2016 2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l2016年9月 2016年11月均为散发病例 l2016年12月至2017年1月病例集中出现 l仅2017年1月1日 17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 4 人感染H7N9禽流感患者90 有活禽接触史 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 有活禽相关接触史 n 87 97 90 659 85 活禽市场或与来自活禽市 场的禽类接触 72 87 83 457 69 家庭或邻里养殖禽类 10 87 11 163 25 职业暴露 5 87 6 39 6 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 l四分之一感染者为农民 l禽类是主要传染源 与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 农民29 25 210 27 退休23 20 184 24 家务劳动或无业22 19 91 12 其他职业40 35 290 37 5 发病机制和病理 lH7N9禽流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 如干扰素诱导蛋白10 IP 10 单核细胞趋化蛋白 1 白细胞介素6和8 IL 6 IL 8 等 导致全身炎症反应 可 出现ARDS 休克及MODS 病理检查显示肺急性渗出性炎症改变 肺出血 弥漫性肺 泡损伤和透明膜形成等 肺泡间隔增厚 淋巴细 胞浸润 血管增生 肺 泡内充血 间质纤维化 和大量纤维素样坏死 透明膜形成 间质内血管增生 血管 内血栓形成 肺气肿及肺大泡形成 Huang JB Li HY Liu JF et al J Thorac Dis 2015 7 12 E672 7 6 u少数为轻症 n 5 轻中度流感样症状 未并发肺炎 主要为儿童和青壮年 流感样病例监测发现 u多数为重症 n 111 肺炎进展迅速 并发ARDS 主要为老年患者 死亡率30 左右 临床医生发现 Rongbao Gao et al N Engl J Med 2013 368 1888 97 Dennis KM I et al BMJ 2013 临床表现 人感染H7N9禽流感的两种临床类型 7 人感染H7N9禽流感患者90 发展为重症 2016年9月 12月 n 114例 2013年2月 2016年8月 n 775例 重症患者 n 87 97 90 506 592 86 发病到进行干预时间 平均值 IQR 发病到就诊时间 2 1 3 1 0 4 发病到住院时间 4 2 5 4 3 7 发病到确诊时间 9 6 10 8 6 11 发病到进行抗病毒治疗时间 5 4 6 6 4 8 l临床所见病例绝大多数为重症病例 本次流行期患者病死率达40 l仅5 患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 Lei Zhou Ruiqi Ren Lei Yang et al WPSAR Vol 8 2017 8 重症定义 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 临床表现 临床症状 9 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 发热 98 83 5 发热 中位数 39 139 0 咳嗽 92 6 89 8 咳痰 70 5 67 1 咯血 16 1 6 5 呼吸窘迫 89 8 65 8 消化道症状 13 3 16 5 乏力 41 1 30 4 肌肉关节痛 24 6 8 9 临床表现 实验室检查 10 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 白细胞 平均值 mm3 57804559 10000 mm3 10 5 11 4 4000 mm3 43 2 54 4 淋巴细胞计数 平均值 660681 淋巴细胞 800 mm3 76 1 75 5 血小板减低 33 0 28 3 LDH 平均值 umol l 693 3742 6 AST 平均值 U l 122 2161 Cr 平均值 U l 98 5115 2 CK 平均值 U l 660 6582 9 CRP 平均值 mg l 87 7154 4 PCT 中位数 ng ml 0 370 55 11 临床表现 并发症及转归 项目既往病例 n 285 第五波病例 n 79 并发症 肺炎 100 96 2 ARDS 70 8 65 8 休克 34 4 21 5 入住ICU 74 0 63 3 转归 好转出院 72 5 32 6 自动出院 1 3 在院 35 4 死亡 26 5 26 7 影像学表现 胸部影像百分比 双肺受累54 1 磨玻璃影55 9 实变89 2 l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现 可合并少量 胸腔积液 12 Hai Nv Gao Hong zhou Lu Bin Cao et al N Engl J Med 2013 病原学检查 lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法 可作为确诊标准 采集呼吸道标本 如鼻咽分泌物 痰 气道吸出物 支气管肺泡灌洗液 送检 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本留取后应及时送检 检测方法临床应用意义及优缺点 核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸 检测 对重症病例应定期检测呼吸道分泌物 核酸 直至阴转 敏感性及特异性均较高 可作为确诊标准 抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检 测H7N9禽流感病毒阳性率低 对高度怀疑 人感染H7N9禽流感病例 应尽快送检呼吸 道标本检测核酸 检测迅速 易于操作 但不能进行分型 对 H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2 病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准 但操作复杂 不宜临床常 规开展 血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽 流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准 但需要双份血清对照 难 以提供及时的诊断 适合用于流行病学调查 13 诊断 流行病学史 发病前10天内 有接触禽类及其分泌物 排泄物 或者到过活 禽市场 或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史 疑似病例流行病学史临床表现 确诊病例临床表现病原学检测阳性 重症病例 符合1项主要标准或 3项次要标准者可诊 断为重症病例 主要标准次要标准 需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率 30次 分 脓毒性休克经积极液体复苏后 仍需要血管活性药物治疗 氧合指数 250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和 或 定向障碍 血尿素氮 7 14 mmol L 收缩压 90 mmHg需要积极的液体复苏 14 易发展为重症的危险因素 重症的危险因素 1 年龄 65岁 2 合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖 尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕产妇等 3 发病后持续高热 T 39 4 淋巴细胞计数持续降低 5 CRP LDH及CK持续增高 6 胸部影像学提示肺炎快速进展 l人感染H7N9禽流感重症患者预后差 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 并发症等 15 H7N9禽流感感染患者需要综合治疗 一 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 二 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻导管 经鼻高流量氧 疗 开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应 用解热药物 咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物 三 抗病毒治疗 对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗 流感病毒药物 四 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 五 中医药辨证论治 16 被批准的抗流感病毒药物 药物范围用药途径适用年龄 美国 病毒耐药主要副作用 金刚烷胺 M2I A型口服 1yr普遍1中枢神经 血糖 金刚乙胺 M2I A型口服 1yr普遍1血糖 中枢神经 奥司他韦 NAI A B型口服 3wk罕有2血糖 扎那米韦 NAI A B型 吸入 5yr很少 痉挛 帕拉米韦 NAI A B型静脉输入无罕有血糖 WBC 注 1 H3N2 pH1N1 部分 H5N1 和 H7N9 2 除了季节性H1N1 2008 9 17 抗病毒药物的应用 神经氨酸酶抑制剂类药物 抗病毒药物适用年龄剂量备注 奥司他韦成人及 1岁以上儿童 75mg po bid不良反应 恶心 呕吐 偶发 短 暂的神经精 神事件 扎那米韦7岁以上人群10mg 分两次吸入 q12h 合并有呼吸系统疾病 哮喘 COPD 患者不建议使用 帕拉米韦成人300 600mg iv qd支气管炎 咳嗽等 中 枢神经系统 不良反应 l抗病毒疗程一般5 7天 重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况 适当延长 金刚烷胺类药物 l金刚烷胺类药物耐药率高 除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患 者的抗病毒治疗 18 重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间 l虽然在有限的研究中高剂量 150 mg bid 奥司他韦并未显示出更 好的临床疗效 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时 间可能更长 耐药风险更高 且高剂量与正常剂量相比严重不良反 应率并无显著差异 一些专家仍建议此类患者 同时肾功能正常 使 用高剂量奥司他韦治疗 l目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论 在治疗5 7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长 疗程治疗 10 d 19 不宜使用大剂量激素治疗 纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者 年龄中位数 58 45 68 岁 男性占69 8 住院 病死率31 9 其中204 70 8 接受糖皮质激素辅助治疗 lCOX回归分析显示 大剂量激素增加H7N9禽流感患者30 60天病死率 Cao B Gao H Zhou B et al Crit Care Med 2016 44 6 e318 28 20 治疗 l加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 一旦出现继发感 染征象或存在感染的高危因素 应合理选择抗菌药物治疗 中医药辨证论治 l热毒犯肺 肺失宣降证 疑似病例或确诊病例病情轻者 治法 清热解毒 宣肺止咳 l热毒壅肺 内闭外脱证 临床表现高热 ARDS 脓毒性休克等患者 治法 解毒泻肺 益气固脱 21 重症病例的综合治疗 采取抗病毒 抗休克 纠正低氧血症 防治MODS和继发 感染 维持水电解质平衡等综合措施 对出现呼吸功能障 碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其他并发症的患者 应积极采取相应治疗 22 重症病例的呼吸支持 氧疗 患者病情出现下列情况之一 应进行氧疗 l吸空气时SpO224bpm 呼吸困难或窘迫 机械通气 患者经氧疗2小时 SpO2仍 92 或呼吸困难 呼吸窘迫改善不明显时 宜进行机械通气治疗 可参照ARDS机械通气的原则进行治疗 出现呼吸窘迫和 或 低氧 血症 氧疗效果不佳的患 者 可早期尝试使用无创 通气 推荐使用口鼻面罩 运用ARDS保护性通气策 略 采用小潮气量 合 适的PEEP 积极的肺复 张 严重时采取俯卧位 通气 无创通气治疗1 2 小时无改善 需及早 考虑实施有创通气 无创机械通气有创机械通气 有条件的可根据病情选择体外膜氧合 ECMO 23 早检早治流程图 24
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