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H7N9诊治视频会2017

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H7N9 诊治 视频 2017
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H7N9H7N9流感的诊治流感的诊治 覃铁和覃铁和 Dr qin Dr qin 广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所 ICUICU 一般问题一般问题 覃铁和 QIN TIE HE 3 流感是常见病流感是常见病 oo19181918年流感大流行在几个月内横扫全球年流感大流行在几个月内横扫全球 n n 估计造成估计造成50005000万人死亡 短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病万人死亡 短时间内导致死亡的人数超过其他任何疾病 n n 当时全球有当时全球有1 51 5的人口受到感染 美国的感染人数占全国人口的人口受到感染 美国的感染人数占全国人口25 25 n n 主要攻击年轻成人 当年 美国人的平均寿命下降了主要攻击年轻成人 当年 美国人的平均寿命下降了1212岁岁 覃铁和 QIN TIE HE 4 流感是常见病流感是常见病 19181957 19812014 覃铁和 QIN TIE HE 5 定义定义 oo 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感 n n 由由H7N9H7N9亚型禽流感病毒引起亚型禽流感病毒引起 n n 急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病 国家卫计委 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2013年第2版 覃铁和 QIN TIE HE 6 H7N9H7N9 覃铁和 QIN TIE HE 7 145614562665266548524852 638263821414 覃铁和 QIN TIE HE 8 Scientific Reports 5 18610 DOI 10 1038 srep18610 覃铁和 QIN TIE HE 9 Emerging Infectious Diseases Vol 21 No 9 September 2015 覃铁和 QIN TIE HE 10 覃铁和 QIN TIE HE 11 覃铁和 QIN TIE HE 12 N Engl J Med 2014 370 520 32 覃铁和 QIN TIE HE 13 覃铁和 QIN TIE HE 14 覃铁和 QIN TIE HE 15 覃铁和 QIN TIE HE 16 Emerging Infectious Diseases www cdc gov eid Vol 20 No 12 December 2014 覃铁和 QIN TIE HE 17 覃铁和 QIN TIE HE 18 N Engl J Med 2013 368 2277 85 覃铁和 QIN TIE HE 19 覃铁和 QIN TIE HE 20 覃铁和 QIN TIE HE 21 覃铁和 QIN TIE HE 22 临床表现临床表现 Wang et al BMC Infectious Diseases 2016 16 534 覃铁和 QIN TIE HE 23 主要诊断线索主要诊断线索 oo流感样症状流感样症状 n n 头痛 头重 眼干 流泪 鼻塞 流涕 打喷嚏头痛 头重 眼干 流泪 鼻塞 流涕 打喷嚏 n n 咽干 咽痛 咳嗽 少痰或浓痰咽干 咽痛 咳嗽 少痰或浓痰 oo全身症状全身症状 发热 畏寒 肌肉酸痛 全身不适发热 畏寒 肌肉酸痛 全身不适 oo其他症状其他症状 气促 胸闷 纳差 恶心 腹胀 腹泻 尿少 尿黄气促 胸闷 纳差 恶心 腹胀 腹泻 尿少 尿黄 oo症状 体征都可以不典型症状 体征都可以不典型 n n 仅有发热及其伴随症状仅有发热及其伴随症状 n n 仅有发热 咳嗽而无明显气促仅有发热 咳嗽而无明显气促 n n 基础疾病的影响基础疾病的影响 覃铁和 QIN TIE HE 24 主要诊断线索主要诊断线索 oo 重点注意重点注意 感冒感冒 人群人群 n n 院外诊疗效果欠佳者院外诊疗效果欠佳者 n n 青壮年青壮年 n n 有流行病学接触史有流行病学接触史 n n 老人 孕妇老人 孕妇 覃铁和 QIN TIE HE 25 详细询问病史详细询问病史 oo高危人群高危人群 n n 发病前发病前1 1周内接触过禽类者周内接触过禽类者 n n 从事禽类养殖 贩运 销售 宰杀 加工业等人员从事禽类养殖 贩运 销售 宰杀 加工业等人员 oo有些病例并无明显流行病学暴露史有些病例并无明显流行病学暴露史 oo就诊前的情况就诊前的情况 n n 精神状态精神状态 n n 生活起居生活起居 n n 用药情况用药情况 n n 周围人群有无类似病人周围人群有无类似病人 覃铁和 QIN TIE HE 26 实验室检查实验室检查 oo血常规血常规 n n 白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低 n n 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 n n 可有血小板降低可有血小板降低 oo血生化检查血生化检查 n n 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸 氨基转移酶升高氨基转移酶升高 n n C C反应蛋白 肌红蛋白升高反应蛋白 肌红蛋白升高 覃铁和 QIN TIE HE 27 胸部影像学检查胸部影像学检查 oo肺部炎症性改变肺部炎症性改变 n n 影像学一般特征影像学一般特征 oo片状影像片状影像 oo严重程度与临床表现基本一致严重程度与临床表现基本一致 oo进展迅速 初次照片时即可表现为重症肺炎进展迅速 初次照片时即可表现为重症肺炎 n n 病变早期病变早期 oo发病发病2 2天内肺部即可出现病变影像天内肺部即可出现病变影像 oo多为小片状影 呈单发或多发多为小片状影 呈单发或多发 oo病变以磨玻璃密度影为主 可合并肺实变影像病变以磨玻璃密度影为主 可合并肺实变影像 oo分布在双侧肺或主要位于一侧肺分布在双侧肺或主要位于一侧肺 覃铁和 QIN TIE HE 28 影像学表现影像学表现 覃铁和 QIN TIE HE 29 影像学表现影像学表现 2013 12 11 覃铁和 QIN TIE HE 30 诊断诊断 oo 临床症状 体征临床症状 体征 n n 有典型流感症状有典型流感症状 oo 实验室检查实验室检查 oo 影像学影像学 覃铁和 QIN TIE HE 31 主要诊疗原则主要诊疗原则 oo 首诊负责首诊负责 n n 有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦 n n 就地救治原则就地救治原则 n n 转院须经评估并取得行政许可转院须经评估并取得行政许可 oo 加强重症救治加强重症救治 n n 各地定点医院负责各地定点医院负责 覃铁和 QIN TIE HE 32 应对应对H7N9H7N9 oo流感病例首诊使用磷酸奥司他韦 无需等检测病毒流感病例首诊使用磷酸奥司他韦 无需等检测病毒 n n 把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物 n n 感冒应该抗病毒 切勿滥用抗生素感冒应该抗病毒 切勿滥用抗生素 oo不要依赖病毒检测不要依赖病毒检测 n n 咽拭子经常阴性 但插管后吸痰检测经常阳性咽拭子经常阴性 但插管后吸痰检测经常阳性 n n H7N9H7N9发展迅速 等待检测结果容易耽误治疗发展迅速 等待检测结果容易耽误治疗 oo各级医疗机构统一认识各级医疗机构统一认识 n n 各级医院 诊所 各科医生的认识要到位各级医院 诊所 各科医生的认识要到位 n n 上级医院 医生 指导 督促下级上级医院 医生 指导 督促下级 n n 各科均可能有各科均可能有H7N9H7N9病例病例 覃铁和 QIN TIE HE 33 抗病毒用药抗病毒用药 oo磷酸奥司他韦磷酸奥司他韦 OseltamivirOseltamivir 胶囊 胶囊 n n 成人成人75mg Bid75mg Bid 重症者剂量可加倍 疗程 重症者剂量可加倍 疗程5 75 7天天 oo扎那米韦 扎那米韦 ZanamivirZanamivir 气雾剂 成人及 气雾剂 成人及7 7岁以上 岁以上 n n 每日每日2 2次 间隔次 间隔1212小时 每次小时 每次10mg10mg 分两次吸入 分两次吸入 oo帕拉米韦 帕拉米韦 PeramivirPeramivir 注射液 注射液 n n 重症或无法口服者可用重症或无法口服者可用 n n 成人成人300 600mg300 600mg 静脉滴注 每日 静脉滴注 每日1 1次 疗程次 疗程1 51 5天天 n n 目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应目前临床应用数据有限 应严密观察不良反应 oo轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦 覃铁和 QIN TIE HE 34 儿童抗病毒用药儿童抗病毒用药 oo磷酸奥司他韦 磷酸奥司他韦 儿童用颗粒剂或混悬液儿童用颗粒剂或混悬液 n n 1 1岁及以上年龄儿童岁及以上年龄儿童 oo体重不足体重不足15Kg15Kg者 予者 予30mg30mg每日每日2 2次次 oo体重体重15 23Kg15 23Kg者 予者 予45mg45mg每日每日2 2次次 oo体重不足体重不足23 40Kg23 40Kg者 予者 予60mg60mg每日每日2 2次次 oo体重大于体重大于40Kg40Kg者 予者 予75mg75mg每日每日2 2次次 n n 吞咽胶囊有困难的儿童 可选用颗粒剂或混悬液吞咽胶囊有困难的儿童 可选用颗粒剂或混悬液 oo打开胶囊 分次服用颗粒的方法未必恰当打开胶囊 分次服用颗粒的方法未必恰当 覃铁和 QIN TIE HE 35 用药问题用药问题 oo 不要等检测结果再用药不要等检测结果再用药 n n 不能也没必要所有感冒病例都检测病毒不能也没必要所有感冒病例都检测病毒 n n 能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦 oo 抗病毒疗程抗病毒疗程 n n 重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴 n n 检测结果受多种因素影响检测结果受多种因素影响 n n 咽拭子病毒阴性 下呼吸道分泌物未必阴性咽拭子病毒阴性 下呼吸道分泌物未必阴性 覃铁和 QIN TIE HE 36 抗菌药物的使用抗菌药物的使用 oo不主张随意不主张随意 大包围大包围 式使用抗生素式使用抗生素 oo抗生素使用指征抗生素使用指征 n n 明确存在继发细菌感染明确存在继发细菌感染 n n 有继发细菌感染的充分证据有继发细菌感染的充分证据 oo推测发生感染的部位和可能的致病微生物推测发生感染的部位和可能的致病微生物 n n 既往病史 基础疾病既往病史 基础疾病 n n 发病后的治疗情况发病后的治疗情况 n n 临床细菌学检查结果临床细菌学检查结果 oo根据病人的器官功能状况选用抗生素根据病人的器官功能状况选用抗生素 覃铁和 QIN TIE HE 37 糖皮质激素糖皮质激素 oo总原则总原则 n n 不推荐常规使用激素 不提倡激素的冲击疗法不推荐常规使用激素 不提倡激素的冲击疗法 n n 轻症不用 重症酌情使用轻症不用 重症酌情使用 oo可以考虑使用的状况可以考虑使用的状况 n n 休克难以纠正 肺部渗出多 进展快休克难以纠正 肺部渗出多 进展快 n n 原有需要使用激素的基础疾病原有需要使用激素的基础疾病 oo剂量与疗程 以剂量与疗程 以 甲强龙甲强龙 为例 为例 n n 1 2mg kg d1 2mg kg d或按照或按照 感染性休克诊治指南感染性休克诊治指南 的推荐的推荐 n n 疗程一般不超过疗程一般不超过1 1周周 n n 既往因基础病使用激素者 在原剂量基础上调整既往因基础病使用激素者 在原剂量基础上调整 oo注意相关并发症注意相关并发症 覃铁和 QIN TIE HE 38 重视防护重视防护 oo采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施 oo防护用品应当符合国家有关标准防护用品应当符合国家有关标准 oo严格 及时 正确进行手卫生严格 及时 正确进行手卫生 n n 每次接触患者前后每次接触患者前后 n n 脱去手套或隔离服后脱去手套或隔离服后 oo防护用品防护用品 n n 正确穿戴和脱摘正确穿戴和脱摘 n n 被污被污染时应当及时更换染时应当及时更换 覃铁和 QIN TIE HE 39 重视防护重视防护 oo根据风险程度采取相应防护措施根据风险程度采取相应防护措施 n n 戴清洁手套接触患者 脱手套后洗手戴清洁手套接触患者 脱手套后洗手 n n 防护口罩 护目镜 隔离衣的使用防护口罩 护目镜 隔离衣的使用 oo 气管插管等操作时气管插管等操作时 oo 有喷溅风险时有喷溅风险时 n n 防止防止锐器锐器刺伤刺伤 n n 清洁 消毒患者用过的器械 用具清洁 消毒患者用过的器械 用具 重症处理重症处理 覃铁和 QIN TIE HE 41 重症特征重症特征 oo呼吸系统呼吸系统 n n 胸片显示肺炎胸片显示肺炎 n n 呼吸困难 可伴有咯血痰呼吸困难 可伴有咯血痰 n n 可快速进展为可快速进展为ARDSARDS n n 可出现纵隔气肿 胸腔积液等可出现纵隔气肿 胸腔积液等 oo其他系统其他系统 n n 体温大多持续在体温大多持续在3939 以上以上 n n 多器官功能受损多器官功能受损 oo脓毒症 感染性休克 甚至脓毒症 感染性休克 甚至MODSMODS oo处理处理 n n 抗病毒抗病毒 n n 器官功能支持 处理原发病 并发症器官功能支持 处理原发病 并发症 覃铁和 QIN TIE HE 42 重症因素重症因素 oo 为何重症较多为何重症较多 n n 有些就诊时已是重症有些就诊时已是重症 n n 有些症状严重时才去就诊有些症状严重时才去就诊 n n 首诊未给予磷酸奥司他韦治疗首诊未给予磷酸奥司他韦治疗 n n 抗病毒疗程不够抗病毒疗程不够 n n 滥用激素掩盖病情滥用激素掩盖病情 n n 症状不典型和症状不典型和 或基础疾病掩盖或基础疾病掩盖 n n 覃铁和 QIN TIE HE 43 重症诊断重症诊断 oo 重症病例具备以下特征重症病例具备以下特征 n n 1 1 吸氧 吸氧2L min2L min状态下状态下SpOSpO 2 2 92 92 和和 或或PaOPaO 2 2 60mmHg 60mmHg COPDCOPD患者需结合临床 患者需结合临床 n n 2 2 呼吸频率 呼吸频率 2525次次 分分 n n 3 3 胸部 胸部X X光检查显示渗出范围大 进展快等光检查显示渗出范围大 进展快等 n n 4 4 临床符合重症肺炎的诊断标准和 临床符合重症肺炎的诊断标准和 或出现或出现MODSMODS 覃铁和 QIN TIE HE 44 重症病例救治场所与设备重症病例救治场所与设备 oo具备隔离条件的重症医学科 具备隔离条件的重症医学科 ICUICU n n 基本设备达到基本设备达到卫生部规定的标准卫生部规定的标准 n n 可以随时调用可以随时调用ICUICU外设备外设备 oo血气分析仪 纤维支气管镜 血液净化仪血气分析仪 纤维支气管镜 血液净化仪 oo床边床边X X线机和超声诊断仪等线机和超声诊断仪等 oo如如ICUICU不具备隔离条件不具备隔离条件 n n 转到具备隔离条件的病房转到具备隔离条件的病房 oo 必须保证供氧 供气等基础条件必须保证供氧 供气等基础条件 oo 必须保证相关设备能正常使用必须保证相关设备能正常使用 覃铁和 QIN TIE HE 45 重症救治团队重症救治团队 oo必须由重症医学专业的医护骨干具体负责必须由重症医学专业的医护骨干具体负责 oo如果病人安排在非重症医学科 则必须派出重症医学的医护如果病人安排在非重症医学科 则必须派出重症医学的医护 骨干具体负责救治骨干具体负责救治 覃铁和 QIN TIE HE 46 重症管理重症管理 oo氧合目标 氧合目标 PaOPaO 2 2 60mmHg 60mmHg n n 用最熟练的通气技术用最熟练的通气技术 oo关注关注FiOFiO 2 2 PEEPPEEP oo不可频繁调整通气参数 不可频繁调整通气参数 n n 其他其他 oo气道 液体管理 镇静 组织氧输送气道 液体管理 镇静 组织氧输送 oo基础病处理 循环管理 液体平衡 器官功能维护基础病处理 循环管理 液体平衡 器官功能维护 oo常规常规X X线胸片检查线胸片检查 oo两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离 oo 覃铁和 QIN TIE HE 47 机械通气机械通气 oo无创正压通气无创正压通气 n n 呼吸窘迫和呼吸窘迫和 或低氧血症 神清 可配合者或低氧血症 神清 可配合者 n n 疗效欠佳时 需及早实施有创通气疗效欠佳时 需及早实施有创通气 oo有创正压通气有创正压通气 n n 无创通气效果不佳的患者 应及时有创通气无创通气效果不佳的患者 应及时有创通气 n n 参照参照ARDSARDS机械通气的原则进行机械通气的原则进行 n n oo通气期间的镇静与肌松通气期间的镇静与肌松 n n 充分镇静 减轻全身氧耗充分镇静 减轻全身氧耗 n n 用肌松药前应先使用镇静药用肌松药前应先使用镇静药 n n 维持循环稳定维持循环稳定 覃铁和 QIN TIE HE 48 循环支持循环支持 oo加强循环评估 及时发现休克患者加强循环评估 及时发现休克患者 n n 早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物早期容量复苏 及时合理使用血管活性药物 n n 最好每小时计算一次液体出入量 最少每最好每小时计算一次液体出入量 最少每3 3小时计算一次 小时计算一次 努力实现出入量平衡努力实现出入量平衡 n n 如果休克难以纠正和如果休克难以纠正和 或氧合不理想 应该进行血流动力学或氧合不理想 应该进行血流动力学 如肺动脉漂浮导管或 如肺动脉漂浮导管或PICCOPICCO 监测以指导治疗 监测以指导治疗 覃铁和 QIN TIE HE 49 血液净化血液净化 oo出现以下状况可以考虑使用血液净化出现以下状况可以考虑使用血液净化 n n 肾功能损伤进行性加重肾功能损伤进行性加重 n n 内环境平衡难以维持内环境平衡难以维持 n n 液体出入量难以平衡液体出入量难以平衡 oo血液净化应该尽可能血液净化应该尽可能2424小时持续进行 待上述状况得到有效纠正小时持续进行 待上述状况得到有效纠正 时 再逐步减少血液净化时间时 再逐步减少血液净化时间 问题与对策问题与对策 覃铁和 QIN TIE HE 51 Scientific Reports 5 18610 DOI 10 1038 srep18610 覃铁和 QIN TIE HE 52 覃铁和 QIN TIE HE 53 覃铁和 QIN TIE HE 54 全省医疗机构概况全省医疗机构概况 截止2013年 覃铁和 QIN TIE HE 55 病例的启示病例的启示 不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题 oo防范意识不高防范意识不高 n n 流行季节医生失察流行季节医生失察 n n 医院防控机制启动不及时医院防控机制启动不及时 oo口头重视 落实不到位口头重视 落实不到位 n n 用药不及时 药品和用药不及时 药品和 或剂型不全或剂型不全 oo医生业务不熟练医生业务不熟练 n n 诊断水平不高诊断水平不高 n n 用用药不准确 不及时药不准确 不及时 n n 重症救治技能缺陷重症救治技能缺陷 oo 覃铁和 QIN TIE HE 56 病例的启示病例的启示 不仅仅是基层医院问题不仅仅是基层医院问题 oo 对策建议对策建议 n n 提醒所有医生提醒所有医生 oo 提高诊疗水平提高诊疗水平 n n 细致诊察细致诊察 n n 及时抗病毒治疗及时抗病毒治疗 oo 提高重症识别能力提高重症识别能力 n n 注意注意R R 2525次次 分的患者分的患者 n n 注意注意SpOSpO 2 2 95 95 的患者的患者 n n 添置必要设备 指脉氧饱和度仪添置必要设备 指脉氧饱和度仪 oo 覃铁和 QIN TIE HE 57 应对应对H7N9H7N9 oo不可能筛查所有的感冒患者不可能筛查所有的感冒患者 oo流感首选磷酸奥司他韦流感首选磷酸奥司他韦 oo尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段尽早诊治是减少重症和死亡最重要的手段 oo基本要求基本要求 n n 有药用有药用 各医疗单位必须备足药 配齐剂型 各医疗单位必须备足药 配齐剂型 n n 随时用随时用 用药无任何限制 用药无任何限制 n n 都会用都会用 流感首选磷酸奥司他韦 流感首选磷酸奥司他韦 n n 尽早用尽早用 首诊就用 首诊就用 覃铁和 QIN TIE HE 58
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