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HBV感染女性生育时机评估及抗病毒治疗

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HBV 感染 女性 生育 时机 评估 抗病毒 治疗
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育龄期HBV感染女性 生育时机评估及抗病毒治疗选择 1 2 2 1 3 3 1 1 1 1 4 4 育龄期慢性HBV感染女性人口众多 育龄期慢性HBV感染女性的生育需求 育龄期慢性HBV感染女性生育时机的评估 育龄期慢乙肝女性患者抗病毒治疗方案的选择 目录 朱勤 中国人口科学 2012 68 77 15 49岁 3 8亿人 第六次全国人口普查 2010年统计我国育龄女性 我国育龄期女性约为3 8亿 横断面研究显示 我国育龄期女性HBV感染率为5 76 Xin X et al J Clin Virol 2016 May 31 81 47 52 一项基于全国人口的横断面调查 在全国292个区县共纳入771 567例20 49岁农村女性 6个月内有怀孕计划 完成收集767 173份问卷调查和764 460例血液样本 n 44057 HBsAg阳性率 n 32686n 10524n 847 三个年龄组间P 0 0001 育龄期女性HBV感染率较2006年全国的流调结果6 73 有所下降 但目前育龄期女性HBV感染率仍较高不容忽视 1 2 2 1 3 3 1 1 1 1 4 4 育龄期慢性HBV感染女性人口众多 育龄期慢性HBV感染女性的生育需求 育龄期慢性HBV感染女性生育时机的评估 育龄期慢乙肝女性患者抗病毒治疗方案的选择 目录 HBV感染女性可以正常生育 乙肝对妊娠有无影响 妊娠对轻型慢性乙型肝炎一般无影响 若多次妊 娠 可能会加重患者病情 妊娠过程中肾上腺糖皮质激素水平增高 可能增 加HBV病毒的复制 而且分娩后激素水平迅速降 低 也可能诱使病情发作 甚至急性加剧 妊娠对患者肝炎的影响可与疾病严重程度相关 如果患者有黄疸或肝功能损害较重 与同龄非孕 妇相比 出现急性加剧 妊娠对乙肝有无影响 骆抗先 等编著 乙型肝炎基础和临床 人民卫生出版社 2012 一般急性乙型肝炎对妊娠无影响 慢性乙型肝炎或肝硬化对妊娠的影响因情况而异 如果肝炎活动性已经静息 肝硬化的代偿功能 良好 可能对妊娠无明显妨碍 妊娠末期的孕妇急性乙肝病毒感染 新生儿有母 婴传播的高危性 全面实施一对夫妇可生育两 个孩子政策 有生育需求的CHB患者会呈 现升高趋势 促进人口均衡发展 坚持计划生育的 基本国策 完善人口发展战略 全面 实施一对夫妇可生育两个孩子政策 积极开展应对人口老龄化行动 2015年10月29日 中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过 2015年我国全面放开二胎 更多育龄期HBV感染女性可能有生育计划 约30 50 HBV感染者来自母婴传播 母婴传播是我国乙型肝炎最主要的 传播途径 约30 50 HBV感染者 来自母婴传播1 HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规 免疫接种后 仍有5 15 发生 慢性感染1 1 乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会 中华实验和临床感染病杂志 电子版 2014 8 1 104 107 2 郑徽 等 中国疫苗和免疫 2010 6 496 499 估算我国每年出生新生儿中母亲 HBsAg阳性的有100万 如不预 防 这100万名新生儿中将有约30 万人通过母婴传播感染HBV2 胎儿或1岁以内婴儿一旦发生HBV感染 90 将发展为慢性感染 阻断围产期HBV传播重要的原因之一 发展为慢性HBV感染与感染的年龄呈 负相关 新生儿出生时暴露后 发展为慢性感染的几率为90 发展为慢性HBV感染 Lok AS et al Hepatology 2009 50 661 662 100 80 60 40 20 0 新生儿婴儿 儿童成人 1 2 2 1 3 3 1 1 1 1 4 4 育龄期慢性HBV感染女性人口众多 育龄期慢性HBV感染女性的生育需求 育龄期慢性HBV感染女性生育时机的评估 育龄期慢乙肝女性患者抗病毒治疗方案的选择 目录 妊娠时机的评估 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 151 154 慢性HBV感染女性 计划妊娠前 最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能 肝功能始终正常的感染者 可正常妊娠 肝功能异常者 如果经治疗后恢复正常 且停药后6个月以上复查正常则可妊娠 必要时先行肝组织活检 乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会 中华实验和临床感染病杂志 电子版 2014 8 1 104 107 建议所有 HBV 感染育龄女性到专业医疗机构进行孕前检查 血常规 肝功能 HBV DNA AFP 肝胆脾彩色多 普勒超声等其 他检查 HBV感染女性计划怀孕前接受相关检测 1 2 2 1 3 3 1 1 1 1 4 4 育龄期慢性HBV感染女性人口众多 育龄期慢性HBV感染女性的生育需求 育龄期慢性HBV感染女性生育时机的评估 育龄期慢乙肝女性患者抗病毒治疗方案的选择 目录 育龄期女性是否抗病毒治疗的考量 He T Jia J Liver Int 2016 Jan 36 Suppl 1105 8 特征为ALT水平正常 高水平HBV 复制 孕前可不进行抗病毒治疗 育龄期女性处于免疫耐受期 特征为ALT水平持续异常 高水 平病毒血症和 或组织学活动性疾 病 可根据患者的生育计划决定治疗 方案 育龄女性处于免疫清除期 一般情况下 成人CHB患者治疗适应症也适用于育龄期女性 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 中国慢性乙型肝炎防治指南 科普版 人民卫生出版社 2014 81 育龄期慢性乙型肝炎患者在选择抗病毒治疗时 要综合考虑治疗的受益和潜在风险 育龄期CHB患者选择抗病毒药物的综合考虑因素 疗效不良反应 药物的 妊娠安全性 育龄期CHB患者选择抗病毒药物的 综合考虑因素 开始治疗前应商讨患者的家庭生育计划 并告知用药安全性数据 在开始HBV治疗之前 应商讨育龄期 女性的家庭生育计划 European Association For The Study Of The Liver J Hepatol 2012 Jul 57 1 167 85 应告知女性在妊娠期用药的安全性数据 核苷 酸 类似物 FDA妊娠分类 1 2015 AASLD CHB guideline 2 美国FDA妊娠期安全用药指导 201604029访问 核苷 酸 类似物妊娠分类妊娠分类说明 拉米夫定 LAM C 动物研究证明药物对胎儿有危害性 致畸或胚胎死亡等 或尚无设对 照的妊娠女性研究 或尚未对妊娠女性及动物进行研究 本类药物只 有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后 方可使用 恩替卡韦 ETV C 阿德福韦 ADV C 替比夫定 LdT B 在动物繁殖研究中 并未进行孕妇的对照研究 未见到药物对胎儿的 不良影响 或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用 但这些副作用 并未在设对照的 妊娠首3个月的女性中得到证实 也没有在其后6个 月具有危害性的证据 替诺福韦 TDF B 核苷 酸 类似物说明书 关于妊娠 1 贺普丁说明书 批准日期2014 12 24 2 博路定说明书 批准日期2013 09 07 3 贺维力说明书 批准日期2014 6 24 核苷 酸 类似物关于妊娠 拉米夫定 LAM 服药期间不宜妊娠 对于使用拉米夫定期间不慎怀孕的女性必须考虑到停止拉米夫定治疗后肝 炎复发的可能性 是否终止妊娠 须权衡利弊与患者及其家属商量 恩替卡韦 ETV 只有当对胎儿潜在的风险利益作出充分的权衡后 方可使用本品 阿德福韦 ADV 妊娠女性尽可能不使用阿德福韦酯 如确需使用 应权衡利弊 只有在潜 在的受益肯定大于对胎儿的风险时才能考虑在妊娠期间使用阿德福韦酯 建议用阿德福韦酯治疗的育龄期女性要采取有效的避孕措施 替比夫定 LdT 因为动物生殖毒性研究并不总能够预示人体反应 所以只有在利益大于风 险时方可在妊娠期间使用替比夫定 替诺福韦 TDF 在妊娠期内不应使用富马酸替诺福韦二吡呋酯 除非十分需要 4 替比夫定说明书 批准日期2015 1 14 5 韦瑞德简明处方 来自药品广告 京药广审 文 第2015120570号 一项在2007年4月 2011年3月开展的前瞻性研究 纳入303对母婴 其中母亲HBeAg阳性 采用PCR实时分析母亲病毒载量 儿 童HBsAg检测手段分别在4 8个月和或1 3岁进行HBsAg检测 旨在分析HBV感染母婴传播的风险因素 Wen WH et al J Hepatol 2013 Jul 59 1 24 30 母体 HBeAg阳性 病毒载量与发生母婴风险显著相关 每增加log10copy ml 调整后的 OR 3 49 95 CI 1 63 7 48 P 0 001 6 6 P 0 033 14 6 P 0 001 27 7 P 0 001 预计儿童发生HBsAg 比例 母体病毒载量 log10 copies ml 多重线性分析 母亲病毒载量越高 显著增加儿童 感染HBV风险 所有婴儿均在出生时 1个月 6个月分别注射3剂乙肝疫苗 若母亲HBeAg阳性 则新生儿在24h内注射100IU HBIG 关于病毒载量与用药及哺乳的参考意见 妊娠期暴露妊娠期暴露TDFTDF导致新生儿低骨矿物质水平导致新生儿低骨矿物质水平 ConclusionConclusion Maternal tenofovir use is Maternal tenofovir use is associated with significantly lower neonatal BMC associated with significantly lower neonatal BMC 有生育需求的年轻CHB患者的抗病毒治疗 乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会 中华实验和临床感染病杂志 电子版 2014 8 1 104 107 第一步 建议在专科医生指导下 首选用IFN 治疗 也可 选用NAs 用药期间采 取可靠避孕措施 第二步 若未达到停药标准 可根据 情况换用LAM LdT或TDF 口服 换药后6个月 肝功 能正常情况下可妊娠 A1 年轻的有抗病毒治疗适应症的CHB患者 有迫切生育需求的年龄较大CHB患者 的抗病毒治疗 乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家委员会 中华实验和临床感染病杂志 电子版 2014 8 1 104 107 建议选用固定疗程的干扰素 治疗结束后6个月妊娠 或选 用LAM LdT 抗病毒治疗 既往未行 抗病毒治疗 既往使用ETV ADV等 药物初治者 可在妊娠前换用LAM LdT 或 TDF治疗6个月后妊娠 年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征的患者 专家解读 考虑现在TDF的可及性 建议可选用LDT TDF LAM不推荐使用 晚期纤维化或肝硬化的育龄期女性 抗病毒治疗选择 1 European Association For The Study Of The Liver J Hepatol 2012 Jul 57 1 167 85 2 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 中华肝脏病杂志 2015 23 12 888 905 3 He T Jia J Liver Int 2016 Jan 36 Suppl 1105 8 对于晚期纤维化或肝硬化伴 计划妊娠 意愿的育龄期女性 可尝试 PEG IFN 治疗 其疗程有限 C1 1 对于晚期纤维化或肝硬化育龄期女性也 可选用TDF治疗3 妊娠或短期内有妊娠计 划 失代偿期肝硬化是 IFN 的绝对禁忌症2 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华妇产科杂志 2013 48 2 151 154 干扰素 干扰素能抑制胎儿生长 使用期间必须避孕 核苷 酸 类似物 阿德福韦和恩替卡韦 对胎儿发育有不良影响或 致畸作用 妊娠前6个月和妊娠期间忌用 替诺福韦和替比夫定 属于妊娠用药B类药 孕 中晚期使用对胎儿无明显影响 拉米夫定 属于C类药 但妊娠早 中 晚期用 于预防HIV母婴传播时 不增加新生儿出生缺陷 尽管如此 如在使用任何抗病毒药物期间妊娠 须告知患者所用药物的各 种风险 同时请相关医师会诊 决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗 总结 关注育龄期HBV感染女性 我国育龄期慢性HBV感染女性人口仍然众多 且随着二胎政策开放生育需求 将增多 我国约30 50 HBV感染者来自母婴传播 且胎儿或1岁以内婴儿一旦发生 HBV感染 90 将发展为慢性感染 育龄期慢性HBV感染女性计划妊娠前最好由感染科或肝病科专科医师评 估肝脏功能 育龄期慢乙肝女性患者抗病毒治疗方案的选择 开始治疗前应商讨患者的家庭生育计划 并告知用药安全性数据 有生育要求的CHB患者 若有治疗适应证 应尽量在孕前应用IFN或NAs 治疗 以期在孕前6个月完成治疗 谢 谢
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