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WHO预防手术部位感染全球指南解读2016版

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WHO 预防 手术 部位 感染 全球 指南 解读 2016
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手术部位感染预防和控制的措施 WHO预防手术部位感染 全球指南解读 术 前 1 免疫抑制剂 2 加强营养支持 3 术前沐浴 4 11 Suppl B 5 9 0洗必泰碘伏三氯二苯脲 沐浴前 100100100 沐浴2次后 108781 4 5 鼻内应用莫匹罗星 推荐等级 条件推荐 证据等级 中等 4 已知鼻腔内携带金黄 色葡萄球菌患者进行心胸 外科或骨科手术时 应在 围手术期间鼻内使用2 莫 匹罗星软膏 联用或不联 用葡萄糖酸氯己定沐浴 液 5 已知鼻腔内携带金黄色 葡萄球菌患者进行其他类 型手术时 应在围手术期 间鼻内使用2 莫匹罗星软 膏 联用或不联用葡萄糖 酸氯己定沐浴液 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 为什么要去除鼻部金葡菌 金黄色葡萄球菌是世界各地医院中最 重要的卫生保健相关病原体 可引起 手术部位感染 医院获得性肺炎和导 管相关性菌血症 多为患者之间的交 叉传递 多项研究显示 金黄色葡萄球菌医院 感染的致病菌 术后感染约为80 大多来自患者滋生的菌群 如何去除鼻部金葡菌 1 手术前筛查 金葡菌携带 2 莫匹罗星软 膏可从入院当 天使用直到手 术当天 每天 使用2次 3 莫匹罗星软 膏也可在手术 前使用5 7天 每天使用2次 方法 1 研究对象均 来源于成年患 者 本建议不 适用于儿科患 者 2 专家组将使 用莫匹罗星定 为可能产生耐 药性的重要潜 在危害 3 应考虑莫匹 罗星的潜在过 敏反应 注意 6 7 机械性肠道准备与 口服抗生素 推荐等级 条件推荐 证据等级 中等 6 专家委员会建议肠道外科择期手术应于手术前口服抗炎药物 同时进行机械性肠道准备以降低成年患者手术部位感染的风 险 推荐机械性肠道准备与口服肠道不吸收的抗菌药物联合应 用 7 专家委员会不推荐机械性肠道准备单独用于降低成年人肠道 手术后手术部位感染 不推荐单独应用机械性肠道准备 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 8 关于去除毛发 WHO推荐 1 准备接受任何手术的患者 不应去除手术部位的毛发 2 如果有明显需要 只能使用 剪刀 3 任何情况下 强烈反对使用 剃刀去除毛发 无论是在手 术前或在手术室中 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 在我国 1 除非手术必需 一般无需去 除毛发 2 确需去除毛发 避免使用剃 刀 3 术前备皮手术当日进行 4 备皮应在手术室外进行 病 房 家 9 10 外科抗生素预防 最佳时机是手术前 推荐等级 强烈推荐 证据等级 低等 9 建议议必要时时在手术术切皮前执执行抗生 素预预防用药药 具体根据手术类术类 型 10 建议议在手术术切皮前120分钟钟内执执行 抗生素预预防用药药 并考虑虑抗菌药药物的 半衰期 推荐等级 强烈推荐 证据等级 低等 9 10 外科抗生素预防 最佳时机是手术前 给药方法 1 给药途径大部分为静脉输 注 仅有少数为口服给 药 2 静脉输注应在皮肤 黏膜 切开前0 5 1小时内或麻 醉开始时给药 在输注完 毕后开始手术 保证手术 部位暴露时局部组织中抗 菌药物已达到足以杀灭手 术过程中沾染细菌的药物 浓度 3 万古霉素或氟喹诺酮类等 由于需输注较长时间 应 在手术前1 2小时开始给 药 预防用药维持时间 1 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过 程 2 手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给 药一次即可 3 手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的 2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中 应追加一次 4 清洁手术的预防用药时间不超过24小时 心 脏手术可视情况延长至48小时 5 清洁 污染手术和污染手术的预防用药时间亦 为24小时 污染手术必要时延长至48小时 6 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效 果 且预防用药时间超过48小时 耐药菌感 染机会增加 根据我国抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发2015 43 号附件 围手术期抗菌药物的预防性应用给药方案为 11 术者手部准备 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 WHO推荐 戴无菌手套之前 须用合适的抗菌肥皂和 流动水进行刷洗或者使用合适的含乙醇的速干消毒剂进 行外科手消毒 11 术者手部准备 外科手消毒应遵循 先洗手 后消毒 的原则 12 手术部位皮肤准备 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 WHO推荐 葡萄糖酸氯己定 乙醇溶液可以用于 手术患者手术部位的皮肤准备 13 抗菌皮肤密封剂 推荐等级 条件推荐 证据等级 极低 WHO推荐 建议在手术部位皮肤准备完毕后 不 以减少SSI为目的而使用抗菌贴膜 13 抗菌皮肤密封剂 几点说明 1 除了对抗菌敷贴过敏的患者 包括儿童在内的所有 患者均可使用 2 抗菌敷贴的目的是保持手术部位清洁及预防手术部 位周围皮肤术后的脂肪液化情况 3 没有显著的数据说明其可以降低SSI 大多数研究证 明抗菌敷贴可以降低手术部位的皮肤细菌量 但缺乏手 术后手术部位感染情况的调查 术中及术后防控措施 1 关于围术期吸氧 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 WHO推荐 全麻气管插管的成年手术患者 应在术中 给予FiO2 80 如果可行 术后立即给予吸氧2 6小时 2 保持正常体温 推荐等级 条件推荐 证据等级 中等 WHO推荐 在手术室和手术中使用保温设备来维持患 者正常体温来降低SSI 围手术期低温 中心温度低于36 C 几乎所有全身麻醉患者都会发生低温 1 几乎所有全身麻醉患者都会发 生低温 围手术期低温 中心 温度低于36 C 2 低温降低皮下组织血流 减少 毛细血管在组织中的氧释放 造成局部组织缺氧 3 抑制中性粒细胞的氧化杀伤能 力 降低机体对SSI防御能力 增加SSI风险 为什么需要保温设备来维持正常体温 3 加强围手术期血糖控制 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 WHO推荐 无论患者是否伴有糖尿病 均建议采取措 施加强围术期血糖监测和管理 3 加强围手术期血糖控制 l手术刺激可使机体发生应激产生应激性高血糖症 高血糖刺 激促炎性细胞因子释放 抑制免疫系统 增加机体对细菌感 染的易感性 l围手术期高血糖是SSI独立危险因素 l围手术期血糖控制在 11 2mmol L 无论HbA1C水平如何 但不推荐强化降糖 4 5 6mmol L l 美国拯救10万生命运动 2006 将体温和血糖控制作 为主要干预措施之一 4 围手术期液体管理 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 WHO推荐 术中目标导向性液体治疗 GDFT 能够降 低SSI的风险 5 6 关于洞巾 切口贴膜使用 推荐等级 强烈推荐 证据等级 低到极低等 5 术中不管是使用 无菌的一次性无纺布 还是可重复利用的洞 巾和手术衣都可以预 防SSI 6 不应以降低SSI为目的 使用抗菌 不抗菌切口 膜 推荐等级 条件推荐 证据等级 中到极低等 7 关于切口保护套的使用 WHO推荐 在清洁污染切口 II类 污染切口 III类 和感染切口 IV类 CDC切口等级 的腹部手术时 考虑使用切口保护套 推荐等级 条件推荐 证据等级 极低等 8 9 关于切口冲洗 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 8 考虑在关闭切口前 使用聚维酮碘水溶液冲洗 特别是在I类切口和II类 切口中 9 不应以降低SSI为目的 在 关闭切口前使用抗生素溶液冲 洗 目前尚无足够证据支持或 反对仅使用生理盐水冲洗手术 切口 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 10 预防性应用负压伤口引流 WHO推荐 在高风险一期缝合切口 建议预防性使用负 压伤口引流 pNPWT 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 11 抗菌缝线 WHO推荐 在各类手术中推荐使用含抗菌剂 三氯生 缝线 以降低SSI 推荐等级 条件推荐 证据等级 中等 12 手术室层流通风系统 WHO推荐 在全髋 膝关节成形术 THA TKA 中 不建议以降低SSI为目标使用层流通风系统 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 13 14 抗菌药物预防应用与切口 引流移除时机 推荐等级 条件推荐 证据等级 极低等 13 不能因为存在切 口引流 就延长围手 术期预防性抗生素的 使用以预防SSI 14 应根据临床实际情况 拔除切口引流 为预防 SSI而拔除切口引流的合适 时机尚无证据 故无法推荐 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 15 切口敷料 WHO推荐 就预防SSI而言 在一期缝合的切口上 没 有任何一种新型敷料 优于目前的标准切口敷料 推荐等级 条件推荐 证据等级 低等 16 术后延长预防性应用抗生素 SAP 的使用时间 WHO推荐 手术结束后 不应以预防SSI为目的继续预 防性应用抗生素 SAP 推荐等级 强烈推荐 证据等级 中等 总结 WHO强烈推荐或中等证据 术前使用 不使用抗菌皂液沐浴 鼻内应用莫匹罗星去除金黄色葡萄球菌定植 推荐机械性肠道准备与口服肠道不吸收的抗菌药物联合应用 不应去除手术部位的毛发 如果有明显需要 只能使用剪刀 外科抗生素预防最佳时机是手术前 术前外科手消毒 葡萄糖酸氯己定 乙醇溶液可以用于手术患者手术部位的皮肤准备 围手术期吸氧 保持正常体温 推荐使用含抗菌剂 三氯生 缝线 手术结束后 不应以预防SSI为目的继续预防性应用抗生素 SAP
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