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WHO慢乙肝防治指南解读

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WHO 乙肝 防治 指南 解读
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WHO 2015 WHO 2015 慢性乙型肝炎防治指南解读慢性乙型肝炎防治指南解读 GUIDELINES FOR THE PREVENTION CARE AND TREATMENT OF GUIDELINES FOR THE PREVENTION CARE AND TREATMENT OF PERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTIONPERSONS WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION 谢雯简介谢雯简介 pp首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心 主任医师 硕导 科主任主任医师 硕导 科主任 pp中华医学会肝病学分会委员中华医学会肝病学分会委员 pp北京医学会肝病学分会副主任委员北京医学会肝病学分会副主任委员 pp北京肝病学分会药物性肝病学组组长北京肝病学分会药物性肝病学组组长 pp科技部科技部863863计划评审委员计划评审委员 pp国家科技奖励评审专家国家科技奖励评审专家 pp国家发改委药品价格评审中心评审专家国家发改委药品价格评审中心评审专家 ppCFDACFDA药物评审委员药物评审委员 pp 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志 中华实验和临床感染病杂志中华实验和临床感染病杂志 电子版电子版 中国肝脏病杂志 电子版 中国肝脏病杂志 电子版 肝脏肝脏 等多家杂志编委等多家杂志编委 慢性乙型肝炎临床实践指南的发展慢性乙型肝炎临床实践指南的发展 APASLAPASL 1 1 APASLAPASL 3 3 EASLEASL 4 4 AASLDAASLD 2 2 AASLDAASLD 5 5 APASLAPASL 7 7 AASLDAASLD 8 8 APASLAPASL 9 9 AASLDAASLD11 11 中国指南中国指南12 12 EASLEASL10 10 APASLAPASL13 13 中国指南中国指南 6 6 EASLEASL14 14 WHOWHO指南指南15 15 1 APASL working party J Gastroenterol Hepatol 2000 15 8 825 41 2 Lok AS 34 1225 41 3 Liaw YF et al Liver 1 APASL working party J Gastroenterol Hepatol 2000 15 8 825 41 2 Lok AS 34 1225 41 3 Liaw YF et al Liver Int 2003 18 239 45 4 The EASL Jury J Hepatol 2003 39 S3 25 5 Lok AS 39 857 61 6 Int 2003 18 239 45 4 The EASL Jury J Hepatol 2003 39 S3 25 5 Lok AS 39 857 61 6 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology Dec 2005 10 4 Chinese Hepatology Dec 2005 10 4 348348 357 7 Liaw YF et al Liver Int 2005 25 472 89 8 Lok AS 45 507 39 357 7 Liaw YF et al Liver Int 2005 25 472 89 8 Lok AS 45 507 39 9 9 Liaw YF et al Hepatol Int 2008 2 3 263 83 10 EASL Clinical Practice Guidelines Management of chronic hepatitis B J Hepatol 50 2009 227 Liaw YF et al Hepatol Int 2008 2 3 263 83 10 EASL Clinical Practice Guidelines Management of chronic hepatitis B J Hepatol 50 2009 227 242 11 Lok ASF 50 1 36 12 242 11 Lok ASF 50 1 36 12 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 2010 2010年版年版 临床肝胆病临床肝胆病 杂志杂志 2011 27 1 2011 27 1 1 16 13 Yun Fan Liaw1 16 13 Yun Fan Liaw Jia Horng KaoJia Horng Kao Teerha PiratvisuthTeerha Piratvisuth et al Hepatol Int 2012 5 17 on line 14 EASL Clinical Practice et al Hepatol Int 2012 5 17 on line 14 EASL Clinical Practice Guidelines J Hepatol 2012 In Press 15 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic Guidelines J Hepatol 2012 In Press 15 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 hepatitis B infection J 2015 2001200120002000 APASLAPASL 200320032005 20052009200920122012 2004200420072007200820082010201020152015 慢性乙型肝炎流行病学现状慢性乙型肝炎流行病学现状 Christian Tr po Henry L Y Chan Anna Lok Hepatitis B virus infection The Lancet Published Online June 19 2014 Christian Tr po Henry L Y Chan Anna Lok Hepatitis B virus infection The Lancet Published Online June 19 2014 http dx doi org 10 1016 S0140 6736 14 60220 8http dx doi org 10 1016 S0140 6736 14 60220 8 http globocan iarc fr old summary table site http globocan iarc fr old summary table site html asp selection 14070 ALT HBV DNA HBeAg 临床标准及非侵入性诊断临床标准及非侵入性诊断 治疗过程中药物毒性监测治疗过程中药物毒性监测 肾功能及肾功能损害风险因素肾功能及肾功能损害风险因素 肝硬化肝硬化 终生治疗终生治疗 无肝硬化无肝硬化 以及以及HBeAgHBeAg转阴和转阴和anti HBeanti HBe血清血清转换 并已接受至少一年的巩固治疗转换 并已接受至少一年的巩固治疗 以及以及ALTALT持续正常持续正常 以及以及HBV DNAHBV DNA持续检测不到持续检测不到 治治 疗疗 评评 估估 监监 测测 停停 止止 治治 疗疗 肝硬化肝硬化 临床诊断标准临床诊断标准 非侵入性诊断非侵入性诊断 成人成人APRI APRI 评分 评分 2 2 或或 FibroScanFibroScan检测检测 WHOWHO指南管理概要指南管理概要 在中国 博路定在中国 博路定 并无儿童适应症并无儿童适应症 指南的主要目标指南的主要目标 为中低收入国家以及部分高收入国家的慢性乙型为中低收入国家以及部分高收入国家的慢性乙型 肝炎患者提供预防 护理以及治疗方面的指导肝炎患者提供预防 护理以及治疗方面的指导 WHOWHO指南主要目标指南主要目标 基础状态时和随访期间肝病分期的基础状态时和随访期间肝病分期的 非侵入性评估方法非侵入性评估方法 推荐意见推荐意见 第第4 4章章 在资源有限的情况下 推荐使用天冬氨酸转氨酶 在资源有限的情况下 推荐使用天冬氨酸转氨酶 ASTAST 血小板比率指数 血小板比率指数 APRIAPRI 作 作 为评估肝硬化的首选的非侵入性检测方法 成人为评估肝硬化的首选的非侵入性检测方法 成人APRIAPRI评分 评分 2 2 在有条件而且费用不限制的情况下 瞬时弹性成像 例如在有条件而且费用不限制的情况下 瞬时弹性成像 例如FibroScanFibroScan 或 或FibroTestFibroTest可可 能是评估肝硬化优先考虑的非侵入性检测方法 能是评估肝硬化优先考虑的非侵入性检测方法 IICIIC 肝病分期的非侵入性评估方法肝病分期的非侵入性评估方法 检测方法检测方法组成组成肝纤维化分期评估肝纤维化分期评估需要检测需要检测成本成本 APRIAPRI ASTAST 血小板计数 血小板计数 F2F2 F4F4 肝硬化 肝硬化 血常规及生化检测血常规及生化检测 FIB 4FIB 4 年龄 年龄 ASTAST ALTALT 血小板计数血小板计数 F3F3血常规及生化检测血常规及生化检测 FibroTestFibroTest 谷氨酰转肽酶 谷氨酰转肽酶 gGTgGT 接联球蛋白 接联球蛋白 胆红素 载脂蛋白 胆红素 载脂蛋白 A1A1 巨球蛋白 巨球蛋白 2 2 F2F2 F3F3 F4F4 肝硬化 肝硬化 专项测验专项测验 实验室特定实验实验室特定实验 商业试验商业试验 FibroScanFibroScan 瞬时弹性成像瞬时弹性成像 F2F2 F3F3 F4F4 肝硬化 肝硬化 专用设备专用设备 FibroScanFibroScan APRI AST ULN x100 APRI AST ULN x100 血小板血小板 10 10 9 9 L L FIB 4 age yr x AST IU L FIB 4 age yr x AST IU L 血小板血小板 10 10 9 9 L x ALT IU L 1 2 L x ALT IU L 1 2 慢性乙型肝炎感染者 哪些需要治疗慢性乙型肝炎感染者 哪些需要治疗 推荐意见推荐意见 第第5 5章章 谁需要治疗谁需要治疗 首先 有代偿期或失代偿期肝硬化临床证据的慢性乙型肝炎感染成人 青少年和儿童首先 有代偿期或失代偿期肝硬化临床证据的慢性乙型肝炎感染成人 青少年和儿童 或肝硬化 或肝硬化APRIAPRI评分 评分 2 2的成人 都应该进行治疗 不论的成人 都应该进行治疗 不论ALTALT水平 水平 HBeAgHBeAg状态或状态或 HBV DNA HBV DNA 水平如何 水平如何 IBIB 推荐无肝硬化临床证据的 或推荐无肝硬化临床证据的 或APRIAPRI评分评分 2 2的成人 年龄超过的成人 年龄超过3030岁 而且岁 而且ALTALT水平水平 持续异常 有证据表明持续异常 有证据表明HBVHBV复制率较高 复制率较高 HBV DNAHBV DNA 20000IU mL20000IU mL 的慢性乙型肝炎 的慢性乙型肝炎 患者 不论患者 不论HBeAgHBeAg状态如何 均应进行治疗 状态如何 均应进行治疗 IBIB 若无法检测若无法检测HBV DNAHBV DNA 可单纯根据 可单纯根据ALTALT水平持续异常这一项指标进行治疗 不论水平持续异常这一项指标进行治疗 不论HBeAgHBeAg 状态如何 状态如何 IICIIC HBV HIVHBV HIV合并感染者的治疗建议合并感染者的治疗建议 推荐意见推荐意见 第第5 5章章 存在存在HBV HIVHBV HIV合并感染者的推荐合并感染者的推荐 HBV HIVHBV HIV合并感染者 有严重慢性肝病证据者都应该开始抗逆转录病毒治疗 无论合并感染者 有严重慢性肝病证据者都应该开始抗逆转录病毒治疗 无论CDCD 4 4 计数如何 同时计数如何 同时CDCD 4 4 计数计数 500500细胞细胞 mm mm 3 3 者也应该开始抗逆转录病毒治疗 无论肝病的者也应该开始抗逆转录病毒治疗 无论肝病的 分期如何 分期如何 ICIC 慢性乙型肝炎感染者 慢性乙型肝炎感染者 哪些不需要治疗哪些不需要治疗 推荐意见推荐意见 第第5 5章章 哪些感染者不需要治疗 但需要继续检测哪些感染者不需要治疗 但需要继续检测 无肝硬化临床证据 或无肝硬化临床证据 或APRI 2APRI 2的成人 同时的成人 同时ALTALT持续正常 持续正常 HBV DNAHBV DNA复制率较低 复制率较低 HBV DNAHBV DNA 2000IU mL2000IU mL 的患者不推荐进行抗病毒治疗 可以向后推迟 无论 的患者不推荐进行抗病毒治疗 可以向后推迟 无论HBeAgHBeAg状态如何或年龄大状态如何或年龄大 小 小 ICIC 若不能检测若不能检测HBV DNA HBV DNA HBeAgHBeAg阳性 年龄阳性 年龄 3030岁 岁 ALTALT持续正常者的治疗可以向持续正常者的治疗可以向 后推迟 后推迟 IICIIC 所有慢性乙型肝炎感染者都需要持续监测 来判断未来是否需要进行抗病毒治疗来预防进展性肝所有慢性乙型肝炎感染者都需要持续监测 来判断未来是否需要进行抗病毒治疗来预防进展性肝 病 尤其是目前尚不满足以上推荐标准者 哪些需要治疗 哪些不需要治疗 包括 病 尤其是目前尚不满足以上推荐标准者 哪些需要治疗 哪些不需要治疗 包括 未出现肝硬化 年龄未出现肝硬化 年龄 3030岁 岁 HBV DNAHBV DNA水平 水平 20000IU mL20000IU mL但但ALTALT水平持续正常者 水平持续正常者 HBeAgHBeAg阴性 无肝硬化 年龄阴性 无肝硬化 年龄 3030岁 岁 HBV DNA HBV DNA 水平在水平在2000 20000IU mL2000 20000IU mL之间或之间或ALTALT水平间断异常者水平间断异常者 不能检测不能检测HBV DNA HBV DNA 的情况 无肝硬化 年龄的情况 无肝硬化 年龄 3030岁 岁 HBV DNA HBV DNA 水平持续正常者 无论水平持续正常者 无论HBeAgHBeAg 状态如何 状态如何 目前的抗病毒药物目前的抗病毒药物 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 免疫调节剂免疫调节剂 Peg IFNPeg IFN 核苷 酸 类似物 核苷 酸 类似物 NAsNAs 拉米夫定 LAM 替比夫定 LDT 恩曲他滨 FTC 阿德福韦酯 ADV 替诺福韦酯 TDF L 核苷类 恩替卡韦 ETV 无环磷酸盐类 D 环戊烷类 抗病毒治疗药物疗效及耐药抗病毒治疗药物疗效及耐药 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 抗抗HBVHBV能力能力耐药屏障耐药屏障抗抗HIVHIV活性活性费用费用 干扰素干扰素中中 中中高高 替诺福韦替诺福韦高高高高高高 低 亚洲国家 高低 亚洲国家 高 恩替卡韦恩替卡韦高高高高弱弱高高 恩曲他滨恩曲他滨中中低低高高低低 替比夫定替比夫定高高低低不确定不确定高高 拉米夫定拉米夫定中中 高高低低高高低低 阿德福韦阿德福韦低低中中 无 无 10mg10mg剂量剂量 高高 慢性乙型肝炎的一线抗病毒治疗推荐慢性乙型肝炎的一线抗病毒治疗推荐 推荐意见推荐意见 第第6 6章章 所有抗病毒治疗适应症的成人 青少年或年龄所有抗病毒治疗适应症的成人 青少年或年龄 1212岁的儿童 都推荐应用岁的儿童 都推荐应用高耐药屏障的高耐药屏障的 核苷 酸 类似物 替诺福韦或恩替卡韦 核苷 酸 类似物 替诺福韦或恩替卡韦 IBIB 年龄年龄2 112 11岁的儿童推荐应用岁的儿童推荐应用恩替卡韦恩替卡韦 IBIB 低耐药屏障的核苷 酸 类似物 拉米夫定 阿德福韦或替比夫定 可引起耐药 不推低耐药屏障的核苷 酸 类似物 拉米夫定 阿德福韦或替比夫定 可引起耐药 不推 荐使用 荐使用 IBIB 存在存在HBV HIVHBV HIV合并感染者的推荐合并感染者的推荐 HBV HIVHBV HIV合并感染的成人 青少年和年龄合并感染的成人 青少年和年龄 3 3岁的儿童 推荐首选替诺福韦岁的儿童 推荐首选替诺福韦 拉米夫定 拉米夫定 或恩曲他滨 或恩曲他滨 依法韦仑的固定剂量的复方制剂开始抗逆转录病毒治疗 依法韦仑的固定剂量的复方制剂开始抗逆转录病毒治疗 IBIB 在中国 博路定并无儿童适应症 治疗失败后的二线抗病毒治疗推荐治疗失败后的二线抗病毒治疗推荐 推荐意见推荐意见 第第7 7章章 确认或疑似抗病毒药物 拉米夫定 恩替卡韦 阿德福韦酯或替比夫定 耐药者 例如确认或疑似抗病毒药物 拉米夫定 恩替卡韦 阿德福韦酯或替比夫定 耐药者 例如 有用药史或原发无应答者 推荐改用替诺福韦 有用药史或原发无应答者 推荐改用替诺福韦 ICIC 哪些患者应终生治疗哪些患者应终生治疗 推荐意见推荐意见 第第8 8章章 终生应用核苷 酸 类似物治疗终生应用核苷 酸 类似物治疗 所有有肝硬化临床证据者 或所有有肝硬化临床证据者 或APRIAPRI评分 评分 2 2的成人 需终生应用核苷 酸 的成人 需终生应用核苷 酸 类似物治疗类似物治疗 因有病毒再激活风险 可导致严重的慢加急性肝损伤 所以不应停用抗因有病毒再激活风险 可导致严重的慢加急性肝损伤 所以不应停用抗 病毒治疗 病毒治疗 ICIC 何时停止治疗何时停止治疗 推荐意见推荐意见 第第8 8章章 停药停药 以下情况可以考虑停用核苷 酸 类似物治疗 以下情况可以考虑停用核苷 酸 类似物治疗 无肝硬化临床证据者 或成人患者无肝硬化临床证据者 或成人患者APRIAPRI评分评分 2 2 且可以对病毒再激活情况进行长期随访者且可以对病毒再激活情况进行长期随访者 且出现且出现HBeAgHBeAg转阴及转阴及HBeAgHBeAg血清学转换 初始血清学转换 初始HBeAgHBeAg阳性患者 后巩固治疗阳性患者 后巩固治疗1 1年以上 年以上 且同时存在且同时存在ALTALT持续正常 持续正常 HBV DNAHBV DNA持续不可测 有条件检测持续不可测 有条件检测HBV DNAHBV DNA水平 水平 若无法检测若无法检测HBV DNAHBV DNA 有证据显示持续 有证据显示持续HBsAgHBsAg消失且至少巩固治疗消失且至少巩固治疗1 1年者可考年者可考 虑停用核苷 酸 类似物治疗 无论治疗前虑停用核苷 酸 类似物治疗 无论治疗前HBeAgHBeAg状态如何 状态如何 IICIIC 停药后复发的再次治疗停药后复发的再次治疗 推荐意见推荐意见 第第8 8章章 再次治疗再次治疗 停用核苷 酸 类似物治疗后可能会复发 若有多种迹象表明停用核苷 酸 类似物治疗后可能会复发 若有多种迹象表明HBVHBV再激活 再激活 HBsAgHBsAg或或 HBeAgHBeAg复阳 复阳 ALTALT水平升高 水平升高 HBV DNA HBV DNA 再次可测再次可测 若可进行若可进行HBV DNA HBV DNA 检测检测 则 则 建议再次治疗 建议再次治疗 ICIC 监测治疗前 中 后疾病进展和治疗应答情况监测治疗前 中 后疾病进展和治疗应答情况 推荐意见推荐意见 第第9 9章章 9 1 9 1 在治疗前 中 后监测慢性乙型肝炎感染者的疾病进展和治疗应答情况在治疗前 中 后监测慢性乙型肝炎感染者的疾病进展和治疗应答情况 推荐以下项目推荐以下项目至少每年监测一次至少每年监测一次 ALTALT水平 和水平 和ASTAST水平 为了计算水平 为了计算APRIAPRI HBsAgHBsAg HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA水平 在可水平 在可 以进行以进行HBV DNAHBV DNA检测的情况下 检测的情况下 对于基线没有肝硬化的患者 可以应用非侵入性的检测方法 对于基线没有肝硬化的患者 可以应用非侵入性的检测方法 APRIAPRI评分或评分或FibroScanFibroScan 来评估是否存在肝硬化来评估是否存在肝硬化 在治疗中 应该在每次随访时常规监测患者对治疗的依从性 在治疗中 应该在每次随访时常规监测患者对治疗的依从性 IBIB 更频繁的监测更频繁的监测 尚未达到抗病毒治疗标准者 以下人群需更频繁地监测疾病进展 尚未达到抗病毒治疗标准者 以下人群需更频繁地监测疾病进展 ALTALT水平间断异常 水平间断异常 HBV DNAHBV DNA在在2000IU mL 20000IU mL2000IU mL 20000IU mL之间波动 若可检测之间波动 若可检测HBV DNAHBV DNA 和 和HIVHIV合并感染合并感染 者 者 IICIIC 治疗过程中或中断治疗者 以下人群应该更频繁的治疗过程监测 治疗第一年 至少每治疗过程中或中断治疗者 以下人群应该更频繁的治疗过程监测 治疗第一年 至少每 3 3个月监测一次 更晚期的肝病患者 代偿期或失代偿期肝硬化患者 第一年治疗个月监测一次 更晚期的肝病患者 代偿期或失代偿期肝硬化患者 第一年治疗 期间 需要评估治疗应答情况和依从性 对依从性有疑虑者 期间 需要评估治疗应答情况和依从性 对依从性有疑虑者 HIV HIV 合并感染者 中断治合并感染者 中断治 疗者 疗者 IICIIC 肾功能的监测肾功能的监测 推荐意见推荐意见 第第9 9章章 9 2 9 2 监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性 所有患者在抗病毒治疗以前应该测量基线肾功能并评估肾功能异常的风险 所有患者在抗病毒治疗以前应该测量基线肾功能并评估肾功能异常的风险 长期应用替诺福韦和恩替卡韦治疗的患者应每年监测肾功能 儿童还应监测其生长发长期应用替诺福韦和恩替卡韦治疗的患者应每年监测肾功能 儿童还应监测其生长发 育状况 育状况 IIDIID 肾功能损伤人群用药推荐剂量肾功能损伤人群用药推荐剂量 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 药物药物内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 CrClCrCl mL minmL min 505030 4930 4910 2910 29 10 10 血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析 TDFTDF300mg 300mg 片剂片剂 24h 24h 7 57 5匙匙 粉剂粉剂 24h 24h 300mg 300mg 片剂片剂 48h 48h 或 或160mg 160mg 3 3匙匙 粉剂粉剂 24h 24h 300mg 300mg 片剂片剂 72 72 96h96h 或 或60mg 1 560mg 1 5匙匙 粉剂粉剂 24h 24h 300mg 300mg 片剂片剂 7d 7d或完成每或完成每 12h12h透析后透析后 或 或20mg 0 520mg 0 5匙匙 粉剂粉剂 完完 成每成每12h12h透析后 透析后 ETVETV0 5mg d0 5mg d0 25mg d 0 25mg d 或或 0 5mg 48h0 5mg 48h 0 15mg d0 15mg d 或或0 5mg 72h0 5mg 72h 0 05mg d0 05mg d 或或0 5mg 7d0 5mg 7d ETVETV 失代偿肝硬化失代偿肝硬化 1mg d1mg d 0 5mg d0 5mg d 或或1mg 48h1mg 48h 0 3mg d0 3mg d 或或1mg 72h1mg 72h 0 1mg d0 1mg d 或或1mg 7d1mg 7d 肝细胞癌的肝细胞癌的监测监测 推荐意见推荐意见 第第9 9章章 9 3 9 3 肝细胞癌的监测肝细胞癌的监测 以下情况建议每以下情况建议每6 6个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查 以监测肝细胞癌 个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查 以监测肝细胞癌 肝硬化者 无论年龄或其他风险因素如何 肝硬化者 无论年龄或其他风险因素如何 ICIC 有肝细胞癌家族史 有肝细胞癌家族史 ICIC 年龄超过年龄超过4040岁 根据当地肝细胞癌发生率 若发病率高 岁 根据当地肝细胞癌发生率 若发病率高 4040岁的人群也要监测 岁的人群也要监测 没有肝硬化临床证据 或没有肝硬化临床证据 或APRIAPRI评分评分 2 2 但 但HBV DNAHBV DNA 2000IU mL2000IU mL的人群 若可检的人群 若可检 测测HBV DNA HBV DNA IICIIC 不同感染者的肝细胞癌发生率不同感染者的肝细胞癌发生率 HCCHCC累积发生率 累积发生率 调整后调整后 HR 95 CI HR 95 CI 无无HCCHCC家族史家族史7 5 7 5 ReferenceReference 有有HCCHCC家族史家族史15 8 15 8 2 46 1 63 3 72 2 46 1 63 3 72 无无HCCHCC家族史家族史 HBV DNA 10 000 copies mLHBV DNA ULNALT ULN 持续异常 不论 持续异常 不论 HBeAgHBeAg状态如何状态如何 APASLAPASL 2 2 2012 2012 HBV DNA 20000IU mLHBV DNA 20000IU mLHBV DNA 2000IU mLHBV DNA 2000IU mL 2ULN 2ULN 或年龄或年龄 40 40岁且岁且ALTALT接近接近ULNULN的患者 建议进行肝的患者 建议进行肝 活检活检 EASLEASL 3 3 2012 2012 2 000IU mL 2 000IU mL 2 000IU mL 2 000IU mL ALT ULNALT ULN 或肝脏活检显示存在中度到重度的坏死性炎症或或肝脏活检显示存在中度到重度的坏死性炎症或 至少中度的组织学病变 则应启动治疗 如患者至少中度的组织学病变 则应启动治疗 如患者 HBV DNAHBV DNA和组织学病变达到治疗标准 即使和组织学病变达到治疗标准 即使ALTALT 正常 也可以开始治疗正常 也可以开始治疗 AASLDAASLD 4 4 2009 2009 HBV DNA 20000IU mLHBV DNA 20000IU mLHBV DNA 2000IU mLHBV DNA 2000IU mL ALT 2ULNALT 2ULN 或或ALT 2ULNALT2000IU mLHBV DNA 2000IU mL或或 HBV DNA 2000IU mLHBV DNA 2000IU mL但但ALTALT升高升高 不管不管HBV DNA HBV DNA 水平 需终身治疗 等待肝移植水平 需终身治疗 等待肝移植 ChinaChina 5 5 2010 2010 HBeAg HBV DNA 10HBeAg HBV DNA 10 4 4 copy mLcopy mL HBeAg HBV DNA 10HBeAg HBV DNA 10 3 3 copy mLcopy mL ALTALT正常或升高正常或升高 只要能检出只要能检出HBV DNAHBV DNA 不论不论ALTALT或或ASTAST是否升高 建议是否升高 建议 在知情同意的基础上 及时应用在知情同意的基础上 及时应用 核苷 酸 类似物抗病毒治疗核苷 酸 类似物抗病毒治疗 何时停止何时停止NAsNAs治疗治疗 1 1 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 World Health Organization Guidelines for the prevention care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection J 2015 2 2 Liaw YF et al Hepatol Int 2012 6 3 531 561 Liaw YF et al Hepatol Int 2012 6 3 531 561 3 3 EASL J Hepatol 2012 57 167 185EASL J Hepatol 2012 57 167 185 4 4 Lok ASF 50 1 36AASLD Chronic Hepatitis B Update 2009 Hepatology 2009 50 1 36 5 5 中华医学会肝病学分会 感染病学分会中华医学会肝病学分会 感染病学分会 慢性乙肝防治指南 慢性乙肝防治指南 20102010年版 年版 中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2011 5 13 24 2011 5 13 24 指南指南有关何时停止有关何时停止NANAs s治疗的关键性推荐治疗的关键性推荐 WHOWHO 1 1 2015 2015 所有有所有有肝硬化肝硬化临床证据 或临床证据 或APRIAPRI评分 评分 2 2的成人 需要的成人 需要终生应用终生应用核苷 酸 类似物治疗 因为有病核苷 酸 类似物治疗 因为有病 毒再激活风险可导致严重的慢加急性肝损伤 所以不应该停用抗病毒治疗 毒再激活风险可导致严重的慢加急性肝损伤 所以不应该停用抗病毒治疗 ICIC 以下情况可以考虑停用核苷 酸 类似物治疗 以下情况可以考虑停用核苷 酸 类似物治疗 无肝硬化临床证据者 或成人患者无肝硬化临床证据者 或成人患者APRIAPRI评分评分 2 2 且可以对病毒再激活情况进行长期随访者且可以对病毒再激活情况进行长期随访者 且出现且出现HBeAgHBeAg转阴及血清学转换为转阴及血清学转换为anti HBeanti HBe 初治 初治HBeAgHBeAg阳性者 后巩固治疗阳性者 后巩固治疗1 1年以上年以上 且同时存在且同时存在ALTALT持续正常 持续正常 HBV DNAHBV DNA持续检测不到 若可以检测持续检测不到 若可以检测HBV DNAHBV DNA水平 水平 若无法检测若无法检测HBV DNAHBV DNA 有证据显示持续 有证据显示持续HBsAgHBsAg转阴且至少巩固治疗转阴且至少巩固治疗1 1年的患者可以考虑停用年的患者可以考虑停用 核苷酸类似物治疗 无论治疗前核苷酸类似物治疗 无论治疗前HBeAgHBeAg状态如何 状态如何 IICIIC APASLAPASL 2 2 2012 2012 HBeAg HBeAg 当当HBeAgHBeAg血清转换且血清转换且HBV DNAHBV DNA不可测不可测之后之后再巩固治疗再巩固治疗 1212个月个月 HBeAg HBeAg 至少有间隔至少有间隔6 6个月的个月的3 3次独立检查显示次独立检查显示HBV DNAHBV DNA不可测不可测 EASLEASL 3 3 2012 2012 HBeAg HBeAg HBV DNAHBV DNA转阴且转阴且HBeAgHBeAg血清血清学学转换之后转换之后再治疗再治疗1212个月个月 HBeAg HBeAg 不确定不确定 治疗至 治疗至HBsAgHBsAg消失 消失 AASLDAASLD 4 4 2009 2009 HBeAg HBV DNAHBeAg HBV DNA转阴并转阴并HBeAgHBeAg血清转换血清转换 6 6个月个月 HBeAg HBeAg 不确定 治疗到不确定 治疗到HBsAgHBsAg血清转换为止 血清转换为止 ChinaChina 5 5 2010 2010 HBeAg HBeAg HBV DNAHBV DNA检测不到并检测不到并HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换ALTALT正常 检测正常 检测2 2次 每次间隔次 每次间隔6 6月 治疗至少月 治疗至少2 2年年 HBeAg HBeAg HBV DNAHBV DNA检测不到 检测不到 ALTALT正常 检测正常 检测3 3次 每次间隔次 每次间隔6 6月 治疗至少月 治疗至少2 52 5年年 总结总结 慢性乙型肝炎全球发病率及死亡率均较高 严重威胁人民健康慢性乙型肝炎全球发病率及死亡率均较高 严重威胁人民健康 WHOWHO推出推出有史以来的第一部乙型肝炎有史以来的第一部乙型肝炎防治防治指南指南 为中低收入国家以及部分高 为中低收入国家以及部分高 收入国家的慢性乙型肝炎患者提供预防 护理以及治疗方面的指导收入国家的慢性乙型肝炎患者提供预防 护理以及治疗方面的指导 依据依据WHOWHO乙肝指南 应规范地按照指南进行临床诊治 同时需加强对患者长乙肝指南 应规范地按照指南进行临床诊治 同时需加强对患者长 期 系统的随访期 系统的随访 博路定 恩替卡韦片 中国说明书博路定 恩替卡韦片 中国说明书 核准日期 核准日期 20062006年年1111月月1414日 修订日期 日 修订日期 20132013年年0909月月0707日日 博路定在中国的适应症 博路定在中国的适应症 本品适用于病毒复制活跃 血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 持续升高 或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗 谢谢 谢 谢
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