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中国成人失眠诊断与治疗指南解读

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中国 成人 失眠 诊断 治疗 指南 解读
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立足循证 优化实践 2012年 中国成人失眠诊断与治疗指南 解读 内 容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断 失眠的定义及表现 失眠失眠失眠失眠 患者对睡眠时 间和 或质量不 满足并影响日 间社会功能的 一种主观体验 入睡困难 入睡时 间 30分 钟 睡眠维 持障碍 整夜觉 醒次数 2次 早醒 睡眠质量 下降和总 睡眠时间 减少 6 小时 同时伴有 日间功能 障碍 核心 要素 病因 失眠的分类 急性失眠 病程 1月 亚急性失眠 病程 1月 7 5mg疗效不增加而不良反 应明显 扎来普隆无资料0 5周产生无资料午夜服用10mg 5 0 6 5h后无过度 镇静作用 对精神运动无明显影响 右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和 耐受性增加 0 无影响 轻度后果 中度后果 严重后果 常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证 药物半衰期成年人用法用量适应证 地西泮20 50h5 10mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 三唑仑1 5 5 5h0 25 0 50mg 睡前口服入睡困难 咪达唑仑1 5 2 5h7 5 15 0mg 睡前口服入睡困难 艾司唑仑10 24h1 2mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 阿普唑仑12 15h0 4 0 8mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 劳拉西泮10 20h1 4mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 氯硝西泮26 49h2 4mg 睡前口服睡眠维持障碍 氟西泮30 100h15 30mg 睡前口服睡眠维持障碍 硝西泮8 36h5 10mg 睡前口服睡眠维持障碍 唑吡坦0 7 3 5h10mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 佐匹克隆约5h7 5mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 右佐匹克隆4 6h1 3mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 扎来普隆约1h5 10mg 睡前口服入睡困难 雷美尔通1 2 6h4 32mg 睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍 阿戈美拉汀1 2h25 50mg 睡前口服合并抑郁症状的失眠 褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素受体激动剂褪黑素 调节睡眠 觉醒周期 改善时差变化引起的 症状 睡眠时相延迟 综合征和昼夜节律失 调性睡眠障碍 临床应用尚无一致性 结论 不建议作为催 眠药物 雷美尔通 特斯美尔 通 阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期 增 加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的 失眠以及昼夜节律失 调性睡眠障碍 不耐受前述催眠药物 患者以及已发生药物 依赖患者的替代治疗 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物 缩短睡眠潜伏期 减少睡眠中觉醒 减少慢波睡眠 不同程度减少REM睡眠 不良反应多 小剂量的多塞平 3 6mg d 专一性抗组胺机制 临床耐受性良好 无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状 部分SSRIs延长睡眠潜伏期 增加睡眠中的觉醒 减少睡眠时间和睡眠效率 减少慢波睡眠 可能增 加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动 一般建议SSRIs在白天服用 5 羟色胺 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 文拉法新 度洛西汀 不良反应同SSRIs 其它抗抑郁药物 小剂量米氮平 15mg d 小剂量曲唑酮 25 100mg d 治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹 抗抑郁药物与BZRAs联合应用 慢性失眠常与抑郁症状同时存在 有益于尽快改善失眠症状 提高患者依从性 唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状 提高生活质量 协同改善抑郁和焦虑症状 药物治疗的具体建议 给药方式 疗程 变更药物 终止治疗 治疗无效时的处理 给药方式 药物间歇治疗慢性失眠 每周3 5次 由患者根据睡眠需求 按 需 服用 II级推荐 夜间睡前给药 每晚1次 药物连续治疗 睡前服用 BZRAs non BZDs 褪黑素 受体 激动剂 03 睡前服用 不采用间歇给药 或按需用药方式 抗抑 郁剂 12 34 给药疗程 根据患者情况调整 剂量和维持时间 小于4周的药物干预 可选择连续治疗 必要时变更干预 方案或根据睡眠改善 状况适时采用间歇治疗 II级推荐 超过4周的药物干预 需重新评估 变更药物指征 推荐的治疗剂量无效 产生耐受性 不良反应严重 与治疗其他疾病的药物有相互作用 使用超过6个月 高危人群 有成瘾史的患者 终止治疗的时机与原则 当患者感觉能够自我控制睡眠时 如其他疾病或生活 事件去除后 停药原则 避免突然终止药物治疗 减少失眠反弹 II级推荐 如在停药过程中出现严重或持续的精神症状 应对患者进行 重新评估 II级推荐 逐步减少夜间用药量和 或变更连续治疗为间歇治疗 III级推荐 药物治疗无效时的处理 部分失眠患者对药物治疗 反应有限 或仅能获得一 过性睡眠改善 同时罹患多种疾病 多种 药物同时应用存在药物交 互反应 干扰治疗效果 推荐将认知行为 干预作为添加或 替代的治疗手段 I级推荐 推荐的药物治疗策略 治疗原发或伴发疾病 建立健康的睡眠习惯 监测并评估患者的治疗反应 长期 难治性失眠应在专 科医生指导下用药 如具备条件 同时进行 认知行为治疗 I级推荐 原发性失眠首选短效 BZRAs II级推荐 首选药物无效或无法依从 更 换为另一种短 中效BZRAs或 褪黑素受体激动剂 II级推荐 推荐的药物治疗策略 添加具有镇静作用的抗抑 郁药物 尤其适用于伴随 焦虑 抑郁症状者 II级推荐 长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者 不提倡药物连续治疗 建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式 建议每4周评估一次 III级推荐 BZRAs 褪黑素受体激动 剂 抗抑郁剂 II级推荐 老年患者 推荐应用 non BZDs药物或褪黑 素受体激动剂 II级推荐 抗组胺 抗过敏药物及其 他辅助睡眠的非处方药不 宜用于治疗慢性失眠 特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 妊娠期 哺乳期患者 围 绝经期患者 伴呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者 老年失眠患者的药物治疗 1 2 3 5 4 首选非药物治疗 尤其强调接受CBT I I级推荐 药物治疗 推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂 II级推荐 必需使用BZDs时需谨慎 注意不良反应及 意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法 唑吡坦可有效改善老年人失眠问题 王雪芹等 中华精神科杂志 2010 43 2 106 110 36 一项中国纳入115名 65岁的老年原发性失眠患者的多中心自身对照试验 每晚睡前服用5mg唑吡坦 治 疗3周 分别记录基线及治疗后第一周周末和第三周周末的总睡眠时长和睡眠潜伏期 并使用PSQI评价睡眠质 量 使用唑吡坦 显著增加睡眠时长 减少睡眠潜伏期 改善日间功能 总睡眠时间 h 睡眠潜伏期 min 与基线比较p 0 01 使用唑吡坦不显著增加跌倒风险 Obayashi K et al Drugs R D 2013 Jun 13 2 159 64 37 变变量样样本量跌倒数未跌倒数OR95 CIp 年龄1 021 01 1 040 002 镇静安眠药13069212142 171 44 3 28 0 001 唑吡坦382113710 6980 35 1 410 315 溴替唑仑696526442 4361 61 3 68 0 001 佐匹克隆408323 7731 36 10 40 011 三唑仑827751 4660 58 3 680 416 艾司唑仑315264 0271 35 12 10 013 一项回顾性分析 旨在评价住院病人服用镇静安眠药后的跌倒风险 样本来自于2007年10月至12月三个 月间的3683名患者 其中跌倒病人共计92例 平均年龄为64 7岁 SD 19 5 人群平均年龄56 5 SD 18 6 针对 安眠药单药 矫正利尿剂及抗凝剂等可能增加跌倒风险的因素 年龄的增加及镇静安眠药的使用均显著增加跌倒风险 OR 1 02 2 17 其中 溴替唑仑 佐匹克隆 艾司 唑仑的使用均可能显著增加跌倒风险 唑吡坦及三唑仑的使用不显著增加跌倒风险 p NS 妊娠期及哺乳期失眠失眠患者的药物治疗患者的药物治疗 缺乏资料 动物实验中没有致畸作用 必要时 可短期服用 IV级推荐 推荐非药物干预手段 I级推荐 安全性 唑吡坦 哺乳期 围 绝经期失眠患者的药物治疗 首先鉴别和处理 此年龄组中影响 睡眠的常见疾病 依据症状和激素 水平给予必要的 激素替代治疗 伴呼吸系统疾病失眠失眠患者的药物治疗患者的药物治疗 睡眠呼吸障碍合并失眠 慢性阻塞性肺病 睡眠 呼吸暂停低通气综合征 慎用BZDs 轻 中度COPD稳定期 non BZDs唑吡坦和 佐匹克隆尚无呼吸 功能不良反应报道 老年睡眠呼吸暂停 单用唑吡坦等短效 促眠药物可获益 高碳酸血症明显的COPD 急性加重期 限制性 通气功能障碍失代偿期 禁用BZDs 褪黑素受体激动剂 雷美尔通 共病精神障碍失眠患者的药物治疗 精神障碍患者常存在失眠 症状 应由精神科医师治 疗和控制原发病 同时治 疗失眠症状 精神分裂症合并失眠 抗精神病药物治疗为主 必要时辅以镇静催眠药 物治疗失眠 抑郁障碍合并失眠 CBT I治疗失眠同时应用 具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂 单药或组合 镇静催眠药物 III级推荐 焦虑障碍合并失眠 以抗焦虑药物为主 必要时睡前加用镇静催眠药物 唑吡坦 艾司西酞普兰 显著改善重性抑郁患者的睡眠质量 Fava M et al J Clin Psychiatry 2011 Jul 72 7 914 28 一项纳入385例MDD合并失眠患者的随机对照试验 分为唑吡坦 12 5mg d 艾司西酞普兰 10mg d 组 n 193 和艾司西酞普兰组 n 192 治疗8周 采用HAMD评价抑郁症状 减少值 50 的患者判定为有效 并 继续进行16周的试验 第8周时联合使用唑吡坦 艾司西酞普兰较单用艾司西酞普兰显著改善睡眠状况 有改善抑郁症状的趋势 但不显著 a p 0 001 42 唑吡坦 艾司西酞普兰 显著改善广泛性焦虑患者的睡眠质量 Fava M et al J Clin Psychopharmacol 2009 Jun 29 3 222 30 一项纳入381例GAD合并失 眠患者的随机对照试验 分为唑 吡坦 12 5mg d 艾司西酞普兰 10mg d 组 n 191 和艾司西酞 普兰组 n 190 治疗8周 采用 HAMA BAI 贝克焦虑问卷 和 CGI 临床总体印象量表 评价焦 虑症状 第8周时联合使用唑吡坦 艾 司西酞普兰较单用艾司西酞普兰 显著改善睡眠状况和日间行为 针对GAD症状 不同评价指标结 果不同 CGI显示 1 6周间 联 合用药对焦虑症状改善显著优于 单用艾司西酞普兰 p 0 001 43 唑吡坦 帕罗西汀 抗抑郁药联用镇静催眠药更有效地 改善抑郁 焦虑症状 刘文娟 2009 第三届中国睡眠医学论坛论文汇编 一项纳入260例情感性精神障碍抑郁发作合并失眠患者的随机对照试验 分为唑吡坦 10mg d 帕罗西汀 10 20mg d 组和帕罗西汀组 采用HAMD评价抑郁症状 HAMA评价焦虑症状 定义HAMD和HAMA减少 50 为有效 第四周为研究终点 第4周时 联合使用唑吡坦 帕罗西汀较单用帕罗西汀显著改善抑郁和焦虑症状 症状有效改善率 p 0 03 p 0 02 44 失眠的心理行为治疗 本质 改变患者的信念 系统 发挥自我效能 改善失眠症状 对成人原发和继发性 失眠效果良好 睡眠卫生教育 刺激控制 疗法 睡眠限制疗法 认 知治疗 松弛治疗 失眠的综合干预 CBT I联合应用non BZDs药物治疗可获得更多优势 推荐的组合治疗方式 II级推荐 治疗全程保持 CBT I干预 首选CBT I和 non BZDAs 或褪黑素受 体激动剂组 合治疗 如果短期控制 症状 则逐步 减停non BZDAs 否则将non BZDAs改为 间断用药 失眠的传统中医学治疗 其他治疗 针灸 推拿 中药外治 指导思想 整体观念 辨证论治 病理机制 邪扰心神 心神失养 辨证分型 肝郁化火 痰热内扰 阴虚火旺 心脾两虚 心胆气虚 心肾不交 常用药物 酸枣仁 柏子仁 茯苓 远志 五味子 首乌藤 郁金 栀子 半夏 百合等 中国成人失眠诊 断与治疗指南 是根据 近年循证医学证据 结 合我国国情 经专家讨 论后形成的规范性文件 对临床工作具有重要 指导意义 临床医师在实践过程中 应按照指南的指导原则 结合 患者具体情况 进行个体化的处理 进一步优化临床实践 感谢您的关注
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