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中国成人CAP指南

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中国 成人 CAP 指南
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中国成人社区获得性肺炎诊治 指南解读 2016版 李洁 本指南适用范围 年龄18周岁以上 非 免疫缺陷的CAP患者 l以下临床情况可以参考本指南 HIV感染 粒细胞 缺乏 血液系统肿瘤及实体瘤放化疗 器官移植 接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 1 27 证据等级和推荐等级 l证据等级 是对研究证据质量的评价 l推荐等级 是对一项干预措施利大于弊确定程度的评价 l一般来讲 证据等级越高 推荐等级也越高 但是证据等级与推荐等级 并不完全对应 还需要权衡患者意愿 价值观和资源消耗做出判断 证据及推荐级别 证证据等级级与推荐等级级 说说明 证据等级 等级I 高等级 高质量的随机对照临床研究 RCT 权威指南及高质量系统 综述和meta分析 等级II 中等级 有一定研究局限性的RCT研究 如无隐蔽分组 未设盲 未报 告失访 队列研究 病例系列研究及病例对照研究 等级III 低等级 病案报道 专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究 推荐等级 A 强推荐 该方案绝大多数患者 医生和政策制定者都会采纳 B 中度推荐 该方案多数人会采纳 但仍有部分人不采纳 要结合患者具体 情况做出体现其价值观 和意愿的决定 C 弱推荐 证据不足 需要患者 医生和政策制定者共同讨论 决定 指南内容 第一部分 CAP的定义义和诊诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP定义 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia CAP 是指在医院外 罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后 于潜伏期内发病的肺炎 成人CAP的发病率及死亡率 l我国无成人CAP发病率和死亡率的数据 l2013年 一项国内关于CAP年龄构成比的研究显示 16 585例住院CAP患者 中 5岁 37 3 65岁 28 7 26 45岁 9 2 l2013年中国卫生统计年鉴显示 2012年 我国肺炎死亡率平均为17 46 10万 1岁以下人群死亡率为32 07 10万 25 39岁人群死亡率85岁人群的死亡率高达864 17 10万 成人CAP病原学特点 lCAP致病原的组成和耐药性在不同国家 地区存在明显差异 且随时间 的推移而发生变迁 l我国多项成人CAP流行病调查结果显示 肺炎支原体和肺炎链球菌最为 常见 其他常见病原体包括 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯 菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见 l对特殊人群 如高龄或存在基础疾病 充血性心力衰竭 心脑血管疾病 慢性呼吸系统疾病 肾功能衰竭 糖尿病等 肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见 l呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视 CAP患者病毒检出率15 34 9 流感病毒居首 其他包括 副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒 l病毒阳性者约5 8 65 7 合并细菌或非典型病原体感染 混合感染 成人CAP病原学特点 l2003 2005年我国CAP流调显示 肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率 为63 2 75 4 l近期 我国CARTIPS研究显示 肺炎链球菌对阿奇霉素和克拉霉素的耐 药率高达88 1 91 3 和88 2 l另外 我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24 5 36 5 对二代 头孢菌素的耐药率为39 9 50 7 成人CAP病原学特点 l肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多 数国家的另一特点 l我国成人CAP患者分离出的支原体对红霉素的耐药率高达58 9 71 7 对阿奇霉素的耐药率为54 9 60 4 l我国肺炎支原体仍对多西环素 米诺环素 喹诺酮类抗菌药物敏感 成人CAP病原学特点 01 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 02 发热 03 肺实变征和 或 闻及湿性罗音 04 WBC 10 X 109 L或 10 x109 L 或 4x109 L 伴或不伴细胞核左移 胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影 叶或段实 变影 磨玻璃影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 符合1 3及2中任何1项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺 水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 CAP诊治思路 l第1步 判断CAP诊断是否成立 对于临床疑似CAP患者 要注意与肺结核等特殊感 染以及非感染病因进行鉴别 l第2步 评估CAP的严重程度 选择治疗场所 l第3步 推测CAP可能的病原体及耐药风险 参考年龄 发病季节 基础疾病和危险 因素 症状 体征 CAP病情严重程度 既往抗菌药物应用史等 l第4步 合理安排病原学检查 及时启动经验性抗感染治疗 l第5步 动态评估CAP经验性抗感染效果 初步治疗失败时及时查找原因 并调整治 疗方案 l第6步 治疗后随访 并进行健康宣教 不同类型病原体肺炎的临床表现 可能病原体临临床特征 细菌急性起病 高热 可伴有寒战 脓痰 褐色痰或血痰 胸痛 外周 血白细胞明显升高 CRP升高 肺部实变体征或湿性啰音 影像 学表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布 支原体 衣 原体 年龄 60岁 基础病少 持续咳嗽 无痰或痰涂片检查未发现细 菌 肺部体征少 外周血白细胞 10 109 L 影像学可表现为上肺 野 双肺病灶 小叶中心性结节 树芽征 磨玻璃影以及支气管壁 增厚 病情进展可呈实变 病毒多数具有季节性 可有流行病学接触史或群聚性发病 急性上呼吸 道症状 肌痛 外周血白细胞正常或减低 PCT 7mmol L U l呼吸频率 30次 min R l收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg B l年龄 65岁 共5项指标 满足1项得1分 评估死亡风险 0 1分 低危 2分 中危 3 5分 高危 肺炎严重指数 PSI l年龄 女性 10 加所有危险因素得分总和 l 1 居住在养老院 10分 l 2 基础疾病 肿瘤 30分 肝病 20分 充血性心力衰竭 10分 脑 血管疾病 10分 肾病 10分 l 3 体征 意识状态改变 20分 呼吸频率 30次 min 20分 收缩压 90mmHg 20分 体温 35 C或 40 C 15分 脉搏 125次 min 10分 l 4 实验室检查 动脉血PH11mmol L 20分 血 钠 130mmol L 20分 血糖 14mmol L 10分 红细胞压积Hct 30 10 分 PaO2 60mmHg 或指氧饱和度 90 10分 l 5 胸部影像 胸腔积液 10分 l评估死亡风险 低危 I级 130分 注 IV级和V级需要住院治疗 肺炎严重指数 PSI CAP住院标准 l建议使用CURB 65评分作为判断标准 l0 1分 门诊治疗 l2分 建议住院或在严格随访下的院外治疗 l3 5分 住院治疗 注 还需结合患者年龄 基础疾病 社会经济状况 胃肠功能及治疗依 从性等综合判断是否入院治疗 需要应用升压药物的脓毒症休克 呼吸频率 30 次 min 多肺叶受累 BUN 20mg dL 7 14mmol L 血小板计数 100 109 L 需要气管插管行机械通气治疗 氧合指数 PaO2 FiO2 250 意识障碍 WBC计数 4 109 L 体温降低 中心体温 36 重症 肺炎 重症肺炎诊断标准 2006 符合1条主要标准 或至少3项次要标准可诊断 收缩压 90 mmHg需要积极 液体复苏 休克经积极液体复苏治疗后 仍需要血管活性药物治疗 重症肺炎诊断标准 2016 符合1项主要标准或 3项次要标准即可诊断为重症肺炎 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP病原学诊断 l门诊CAP患者无需病原学诊断 除非群聚性发病或初始经验治疗无效 l住院CAP患者积极行病原学检查 l侵入性病原学检查适用于 1 肺炎合并胸腔积液 2 机械通气患者 可 经支气管镜留取下呼吸道标本 3 经验性治疗无效 怀疑特殊病原体感染 常规方法获得的标本无法明确病原菌时 可支气管镜留取下呼吸道标本 或者经皮肺穿留取组织标本进行病原学检查 4 积极抗感染治疗无效 需 要与非感染肺部病变 如肿瘤 血管炎 间质病等 鉴别诊断者 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP经验性抗感染治疗 l首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用 以改善疗效 降低病死率 缩短住院时间 l对于门诊轻症CAP患者 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗 建议口服阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸钾治疗 青年无基础疾病患 者或考虑支原体 衣原体感染患者可口服多西环素 米诺环素 我国肺 炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率较高 呼吸喹诺酮类可 用于上述耐药率较高地区或药物过敏 不耐受患者的替代治疗 l对于需要住院的CAP患者 推荐单用 内酰胺类或联合多西环素 米诺 环素或大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 l对于需要住ICU的无基础疾病青壮年重症CAP患者 推荐青霉素类 酶抑制剂 复合物 三代头孢菌素 厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮静脉 治疗 而老年人或有基础病患者推荐联合用药 l对有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物 或者联合甲硝 唑 克林霉素等 l年龄 65岁或有基础疾病 充血性心力衰竭 心脑血管疾病 慢性呼吸系 统疾病 肾功能衰竭 糖尿病等 的住院CAP患者 要考虑肠杆菌科细菌感 染的可能 同时需要评估是否产ESBL风险 有产ESBL菌定植或感染史 曾 使用三代头孢菌素 有反复或长期住院史 留置植入物以及甚至替代治疗 等 高风险患者选择头霉素类 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 或厄他培南等 CAP经验性抗感染治疗 l在流感季节 对怀疑流感病毒感染的CAP患者 推荐常规进行流感病毒检查 并积 极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗 不必等待流感病原检查结果 即使发病时间 超过48h也推荐使用 同时流感流行季节需要注意流感继发细菌感染可能 其中肺炎 链球菌 金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌最为常见 l抗感染治疗一般可于热退2 3天 且主要呼吸道症状明显改善后停药 但疗程应视 病情严重程度 缓解速度 并发症以及不同病原体而异 不必以肺部阴影吸收程度 作为停用抗菌药物的指征 通常轻 中度CAP患者疗程5 7d 重症以及伴有肺外并 发症患者可适当延长至10 14d 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死 抗菌药物疗程可延长至14 21d CAP经验性抗感染治疗 CAP目标性抗感染治疗 l一旦获得CAP病原学结果 可以参照体外药敏结果进行目标治疗 CAP目标性抗感染治疗 病原菌首选选治疗疗次选选治疗疗 MRSA万古霉素 1g q12h或0 5 q6h 利奈唑 胺600mg q12h 去甲万古霉素 替考拉宁 替加环素 利福平 磷霉素 头孢洛林 TMP SMZ 用于联合用药 不宜单用 铜绿假单胞菌具有抗铜绿假单胞菌作用的 内酰胺 类 环丙沙星 400mg q8h q12h 左氧 氟沙星750mg qd或氨基糖苷类 氨基糖苷类 环丙沙星 左氧氟沙星 如 果多重耐药 多粘菌素 肺炎克雷伯菌及肠杆菌 科菌 不产酶 头孢呋 辛 头孢噻肟 头孢曲松 内酰胺类 头霉素类 头孢吡肟 左氧氟沙星 莫西沙星 吉 米沙星 氨基糖苷类 产ESBL 肠杆菌科菌碳青霉烯类 哌拉西林 他唑巴坦 头 孢哌酮 舒巴坦 头孢吡肟 替加环素 高产Amp C酶 肠杆菌碳青霉烯类头孢吡肟 替加环素 产碳青霉烯酶 肠杆菌多粘菌素B替加环素 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅辅助治疗疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP的辅助治疗 一 氧疗和辅助呼吸 1 住院CAP患者应及时评价血氧水平 存在低氧血症者推荐鼻导管或面 罩氧疗 维持血氧饱和度90 以上 对于有高碳酸血症风险患者 在获得 血气结果前 血氧饱和度维持在88 92 2 最新研究表明 经鼻导管加温湿化的高流量吸氧 40 60L min 也可 应用于临床 3 与氧疗相比 NIV 无创通气 能够降低急性呼衰CAP患者的气管插管 率和病死率 合并慢阻肺的CAP患者获益明显 一 氧疗和辅助呼吸 4 存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 6ml Kg理 想体重 5 重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善 可以使用体外 膜肺氧合 ECMO ECMO的适应症包括 a 可逆性的呼吸衰竭伴有严 重低氧 氧合指数 80mmHg或即使使用高水平PEEP辅助通气6h也不能纠 正低氧 b 酸中毒严重失代偿 PH值35 45cmH2O CAP的辅助治疗 CAP辅助治疗 二 糖皮质激素 1 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率 推荐琥珀酸氢 化可的松200mg d 感染性休克纠正后应及时停药 用药一般不超过7d 2 糖皮质激素对其他重症CAP的益处并不确定 同时可以导致高血糖 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗疗后评评价和处处理 出院标标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防 CAP初始治疗后的评价 l大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善 但影像学改善滞后于临床症状 应在初始治疗后72h对病情进行评价 l初始治疗后的评价包括5个方面 如下 l1 临床表现 包括呼吸道及全身症状 体征 l2 生命体征 一般情况 意识 体温 呼吸频率 心率和血压 l3 实验室检查 血常规 生化 血气 CRP PCT l4 微生物学指标 重复进行微生物学检查 必要时采用分子生物学和血清学方法 l5 胸部影像学 临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像 症状体征持续存在 或恶化时 应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化 初始治疗有效的定义及处理 l初始治疗有效的定义 经治疗后达到临床稳定 可以认定为初始治疗有 效 l临床稳定标准 1 体温 37 8 C 2 心率 100bpm 3 呼吸频率 24次 分 4 收缩压 90mmHg 5 氧饱和度 90 或者动脉氧分 压 60mmHg 吸空气条件下 l初始治疗有效的处理 1 继续原有抗感染药物治疗 2 对达到临床稳 定且能接受口服药物治疗的患者 改用同类或抗菌谱相近 对致病菌敏 感的口服制剂进行序贯治疗 初始治疗失败的定义及处理 l定义 初始治疗后患者症状无改善 需要更换抗感染药物 或初始治疗 一度改善又恶化 病情进展 认为初始治疗失败 l临床上包括两种形式 1 进展性肺炎 在入院72h进展为急性呼吸衰竭 需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗 2 对治疗无 反应 初始治疗72h 患者不能达到临床稳定标准 l处理流程 出院标准 l诊断明确 经有效治疗后病情明显好转 体温正常超过24h且满足临床 稳定的其他4项指标 可以转为口服药物治疗 无需要进一步处理的并 发症 无精神障碍等情况 可以考虑出院 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类类型CAP 第八部分预防 特殊类型CAP l病毒性肺炎 l军团菌肺炎 l社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 l老年社区获得性肺炎 65岁 l吸入性肺炎 特 殊 病 原 菌 特 殊 人 群 指南内容 第一部分CAP的定义和诊断 第二部分CAP病情严重程度评价 住院标准及重症CAP诊断标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理 出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预预防 预防 l预防接种肺炎球菌疫苗 包括肺炎链球菌多糖疫苗 PPV 和肺炎链球 菌结合疫苗 PCV lPPV23建议接种人群 1 年龄 65岁 2 年龄 65岁 但伴有慢性肺 部疾病 慢性心血管疾病 糖尿病 慢性肾功能衰竭 肾病综合征 慢 性肝病 酒精中毒 耳蜗移植 脑脊液漏 免疫功能低下 功能性或器 质性无脾 3 长期居住养老院或其他医疗机构 4 吸烟者 l皮下或肌肉注射1剂 免疫功能正常者不建议复种 年龄 65岁 伴有基 础疾病 可复种 但两剂之间至少间隔5年 预防 l流感疫苗 建议每年流感季节接种1剂 l联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者病死率 THANK YOU
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