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中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则

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中国 血液病 恶性肿瘤 患者 侵袭 真菌 感染 诊断 标准 治疗 原则
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中国血液病 恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则 第三次修订讨论稿 卫生部北京医院 张秀珍 中国侵袭性真菌感染工作组名单 上海复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 北京协和医院感染科 王爱霞 上海交通大学 附属瑞金医院血液科 沈志祥 北京大学人民 医院血液科 黄晓军 中国医学科学院血液病 医院 韩明哲 哈尔滨血液病肿瘤研究所 马 军 苏州大学附属第一医院血液科 吴德沛 南方医科大学南方医院血液科 孟凡义 北 京协和医院检验科 徐英春 北京医院检验科 张秀珍 四川大学华西医院血液科 刘霆 浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心 黄河 常见IFI感染 临床常见的侵袭性真菌感染主要包括两种 类型 念珠菌血症 侵袭性肺曲霉菌病 IPA 酵母菌种类变化 九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的 变化 白念珠菌比例减少 上升的 菌名 85 92年 96 2002年 白念珠菌80 9043 75 热带念珠菌10 1310 15 近平滑念珠菌 1 614 21 光滑念珠菌 3 412 24 克柔念珠菌 1 5 27 葡萄芽念珠菌 12 5 新型隐球菌 11 5 1981 1986 1991 19961981 1986 1991 1996 0 60 6 0 40 4 0 20 2 0 00 0 每每1010万人中的发病率万人中的发病率 美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发 病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33 641 念珠菌病念珠菌病 曲霉菌病曲霉菌病 IFI生前诊断仅为尸检诊断的1 6 1 5 1 5 9 9 175 11802175 1180223 26823 268 住院时检测住院时检测 1 1 尸检结果尸检结果 2 2 念珠菌的发病率与尸检检出率比较念珠菌的发病率与尸检检出率比较 1 1 Pagano L et al Haematologica 2006 91 1068 1075 Pagano L et al Haematologica 2006 91 1068 1075 2 2 Chamilos G et al Haematological 2006 91 986 989Chamilos G et al Haematological 2006 91 986 989 1999 20031999 2003年年 对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示 念珠菌检出率构成比 5757 非白色念珠菌非白色念珠菌 念珠菌尸检检出率构成比 5 235 23 白色念珠菌白色念珠菌 侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见 1994 1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果 Cornet m et al J Hosp infect 2002 514 288 296Cornet m et al J Hosp infect 2002 514 288 296 IFI感染率和死亡率 免疫缺陷患者IFI感染率高达 5 10 患者死亡率分别达36 63 和 70 以上 临床希望能鉴别 念珠菌或丝状真菌 白色念珠菌或非白念 曲霉菌或毛霉菌 是否卡氏肺囊虫 不同病原用的药物不同 念珠菌或丝状真菌 白色念珠菌 氟康唑 非白念 伏立康唑或卡泊芬净 丝状真菌 对氟康唑天然耐药 曲霉菌或毛霉菌 曲霉菌 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 两性霉素 B 等 毛霉菌 目前只有两性霉素 B 卡氏肺囊虫 复方新诺明 生物标志物 G和GM试验 分别被列入 真菌诊断和治疗的指南 欧洲癌症治疗研究组织 EORTC 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研 究组 MSG 批准用于真菌诊断 J Antimicrobial Chemotherapy 2008 61 S1 i3 指南的基础 参照欧洲癌症研究和治疗组织 侵袭性真菌 感染协作组 EORTC IFICG 和美国真菌 病研究组 MSG 有关标准对我国原有侵 袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则进行 了再次修订 继续保留确诊 proven 临床诊断 probable 及拟诊 possible 的分层诊断体系 并新增加了G和GM试验 在诊断和抗真菌治疗的疗效判断中的定位 以及分层预防用药标准 确诊IFI 深部组织真菌感染 霉菌 相关组织存在损害时 镜下可见或影像学 证据确凿 在针吸或活检取得的组织中 采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝 或球形体 非酵母菌的丝状真菌 或在 通常无菌而临床表现或放射学检查支持存 在感染的部位 在无菌术下取得的标本 其培养结果呈阳性 酵母菌 从非粘膜组织采用针吸或活检取得标本 通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌 细胞和 或 假菌丝 或在通常无菌而临 床表现或放射学检查支持存在感染的部位 不包括尿道 副鼻窦和粘膜组织 在 无菌术下取得的标本 其培养结果呈阳性 或脑脊液经镜检 印度墨汁或粘蛋白卡 红染色 发现隐球菌或抗原反应呈阳性 肺孢子菌 肺组织标本染色 支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小 体 真菌血症 血液真菌培养呈霉菌 不包括曲霉菌属和 除马尼非青霉的其他青霉属 念珠菌或 其他酵母菌阳性 同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染 临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素 如 中性粒细胞减少 之前 30d内曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂 可能感染部位符合1项主要或2项临床标准 如 CT检出以下任何1种渗出征象 光晕征 新月形空气 征 持续发热超过96h 合理的广谱抗生素治疗无效 为 临床次要标准 微生物学标准 1 痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌 2 鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查 或培养呈霉菌阳性 3 痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或 细胞学检查发现霉菌或隐球菌 4 支气管肺泡灌洗液 脑脊液或2份以 上的血液样品呈曲霉菌抗原 半乳甘露聚 糖检测 GM试验 阳性 微生物学标准 5 血液中 1 3 D葡聚糖检测 G试验 阳性 6 血中隐球菌抗原阳性 7 无菌体液中经直接镜检或细胞学检查发现 真菌 8 未留置尿管的情况下 连续2份尿样培养均 呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型 9 血培养呈酵母菌阳性 10 肺部异常 与下呼吸道感染相关的标本中 血液 痰液和支气管肺泡灌洗液等 多次培养 无任何致病细菌 拟诊IFI 至少符合1项宿主因素 患者同时患有艾滋病 存 在移植物抗宿主病的症状和体征 长期使用类固醇激素 3周以上 可能感染部位符合1项主要或2项临床标准 或1项微生物学标准 如 影像学检查提示鼻窦部位 侵袭性感染 或血液中 1 3 D葡聚糖检测 G试验 阳 性 预防用药和经验治疗 预防用药 在IFI的高危患者中 预先应用抗真菌药物以 预防IFI的发生 经验治疗 患者有免疫缺陷 长期应用激素治疗后出现 不明原因的发热 广谱抗生素治疗96h无效 者 或起初有效3 7天后再出现发热 在积极寻 找病因的同时 可经验性应用抗真菌治疗 抢先治疗 对临床诊断IFI患者的治疗 尤其是高分辨CT GM试验和G试验 在临床诊断IFI的情况下 应足量 足疗程 应用抗真菌治疗 以免疾病复发 推荐抢先治疗药物 根据临床推断的致病 菌种 可选择伊曲康唑 伏立康唑 卡泊 芬净 米卡芬净 两性霉素B和氟康唑 疗效评判 有效 success 1 完全缓解 complete response CR 患者在观察期内存活 IFI 相关的症状和 体征 影像学异常全部消失 微生物学证 据提示真菌清除 对于侵袭性念珠菌病 念 珠菌血症的患者 观察期为治疗开始后至 少4周 而侵袭性霉菌病则为初始治疗后6 周 若初始治疗无效而换用其他药物进行 挽救治疗 salvage therapy 则应观察至 12周 部分缓解 partial response 患者在观察期内存活 IFI 相关的症状和体 征 影像学异常有所改善 霉菌感染病灶 直径减少在25 以上 微生物学证据提示真菌清除 或有定量的 标志物检测提示真菌负荷降低 只包括GM 试验 无效 failure 1 稳定 stable response SD 患者在观察 期内存活 IFI 相关的症状和体征无改善 且临床 影像学和微生物学综合评估未提示疾病进展 2 疾病进展 progression of disease PD 临床 影像学和微生物学综合评估提示疾病进展 包括临床症状及体征加重或恶化 影像学出现 新发病灶或原感染病灶加重或扩大 可持续分离 出真菌或活检阳性 3 死亡 death 与IFI 直接或间接相关的各种 原因导致的死亡 1 3 葡聚糖的临床价值 早期诊断 先于临床诊断平均4天 敏感性和特异性 确诊和高度疑似的感染病 例 单次阳性的敏感性 特异性 阳性预测值 和阴性预测值分别为100 82 40 和 100 两次阳性的敏感性 特异性 阳性预测值 和阴性预测值分别为60 93 50 和 95 酵母菌 丝状真菌细胞壁成分 不仅检测曲霉菌 还可以检测念珠菌 镰刀菌 毛孢子菌 支顶孢属 不能检测 隐球菌和接合菌 敏感性 特异性 90 左右 G试验临床价值 GM试验可作为疗效判断 GM试验检测的是半乳甘露聚糖 主要适于 侵袭性曲霉菌感染的早期诊断 曲霉菌特 有的细胞壁多糖成分是 1 5 呋喃半乳 糖残基 菌丝生长时 半乳甘露聚糖从薄 弱的菌丝顶端释放 是最早释放的抗原 GM释放量与菌量成正比 可以反映感染程 度 释放入血循环中的曲霉GM 包括甘露 聚糖 并不持续存在而是会很快清除 GM 试验的敏感度在17 100 之间 判定阳性的阈值不同 目前正对该阈值进行调整 以 期提高检测敏感度 受检测人群中曲霉病的发病率 GM试验的阳性预测值在曲霉病发病率为5 的人群中为 31 而在发病率为20 的人群中为69 因此GM试验更 适于高危人群的筛查 并需连续监测以提高敏感性 G试验和GM试验联合应用有助于曲霉感染 的诊断 快速非培养诊断真菌 虽然非培养方法存在固有的不足和局限性 但该方法已经获得了真菌感染界的广泛的 认可并已被写入指南 在规范操作的前提下 是有临床价值的 相信 在大量的实践中一定会不断改进不断 完善 G试验和GM试验的临床价值 合格的试剂盒 标准化的操作 结果解释与患者临床紧密相结合
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