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中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家

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中国 早期 食管癌 诊治 专家
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中国早期食管癌筛查及内镜诊治 专家共识意见 2014年 北京 消化内科 马祖帅 一 引言 食管癌 EC 是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤 是临床常见的恶性肿瘤之一 在全球范围内 食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位 死亡 率为第6位 我国是食管癌最高发的国家之一 每年食管癌新发病例超过22万例 死亡约20 万例 目前 超过90 的食管癌患者确诊时已进展至 中晚期 生活质量低 总体5年生存率不足20 而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌 通常经内镜下微创治疗即可根治 取得与外科 手术相当的疗效 且具有创伤小 痛苦少 恢 复快的优势 患者5年生存率可超过95 二 定义和术语 1 食管癌前疾病和癌前病变 食管癌前疾病 指与食管癌相关并有一定癌变 率的良性疾病 包括慢性食管炎 Barrett食 管 食管白斑症 食管憩室 贲门失弛缓症 反流性食管炎 各种原因导致的食管良性狭窄 等 癌前病变 指已证实与食管癌发生密切相关的 病理变化 食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生 密切相关属癌前病变 Barrett食管相关异型 增生则是腺癌的癌前病变 二 定义和术语 2 上皮内瘤变和异型增生 WHO肿瘤组织学分类 2000年第3版 将上皮 内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期 癌的诊断 拟代替异型增生等名称 低级 别上皮内瘤变相当于轻 中度异型增生 高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生 及原位癌 二 定义和术语 3 Barrett食管 指食管下段的复层鳞状 上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种 病理现象 可伴有肠上皮化生 4 表浅型食管癌 指局限于黏膜层和黏膜 下层 有或无淋巴结转移的食管癌 T1a和 T1b期食管癌 5 早期食管癌 目前国内较为公认的定义 指病灶局限于黏膜层和黏膜下层 不伴有 淋巴结转移的食管癌 二 定义和术语 6 食管癌病理组织学分型 食管癌常见病理 组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌 鳞状细胞癌 亚型包括基底细胞样鳞癌 疣状癌 梭形细胞 鳞癌 肉瘤样癌 等 其他少见类型包括神经内 分泌癌 小细胞癌 大细胞癌 腺鳞癌 涎腺 型癌 腺样囊性癌 黏液表皮样癌等来源于食 管腺体 鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高 分化 中分化和低分化 7 整块切除 病灶在内镜下被整块切除并获 得单块标本 二 定义和术语 8 水平 垂直切缘阳性 内镜下切除的标 本固定后每隔2 3 mm垂直切片 若标本侧 切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性 基 底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳 性 9 完全切除 切除标本的水平和垂直切缘 均为阴性称为完全切除 10 治愈性切除 切除标本的水平和垂直 切缘均为阴性且无淋巴结转移风险 二 定义和术语 11 残留 指术后6个月以内原切除部位以及 周围1 cm内发现肿瘤病灶 12 局部复发 指术后6个月以上原切除部位 以及周围1 cm内发现肿瘤病灶 13 同时性多原发食管癌 定义为内镜治疗后 12个月以内在原切除部位1 cm以外发现的新食 管癌病灶 可能源自治疗时遗漏的微小癌灶 14 异时性多原发食管癌 指内镜治疗后超过 12个月在原切除部位1 cm以外发现的新食管癌 病灶 三 流行病学 我国食管癌病理类型以鳞癌为主 比例超过90 我国食管癌发病的地区差异明显 高发区与周边的 相对低发区形成鲜明对比 构成我国食管癌最典型 的流行病学特征 高发省份为河北 河南 山西 福建 其次为新疆 江苏 甘肃和安徽等 食管癌 最密集区域位于河北 河南 山西三省交界的太行 山南侧 尤以磁县最高 在秦岭 大别山 川北 闽粤 苏北 新疆等地也有相对集中的高发区 发 病率与死亡率性别差异 男女比例接近2 1 城乡 差异 农村比城市高约1 7倍 年龄标化后二者差 距超过2倍 四 危险因素 1 饮食和生活方式 1 饮食因素 在我国食管癌高发区食物中存在严 重的真菌污染 而且多为不同菌株的混合污染 其 作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺 的合成并与其协同致癌 腌制食品及红肉类也与食 管鳞癌的发病风险升高相关 高温食物 辛辣和油 炸食品亦可增加食管癌发生风险 2 吸烟和饮酒因素 吸烟 饮酒是食管鳞癌明确 的危险因素 吸烟与饮酒可协同作用 进一步提高 食管鳞癌发生率 3 口腔卫生因素 四 危险因素 2 人口学因素 我国食管癌的发病率随年龄增长 而逐渐增加 男性患者食管癌的诊断年龄早于女性 患者 2014年世界癌症报告数据提示男性食管癌发 病率及死亡率约为女性的2 4倍 我国男性食管癌 发病率和死亡率也高于女性 男女比例接近2 1 3 家族史和遗传易感性 我国食管癌高发地区存 在明显的家族聚集现象 可能与患者具有共同的遗 传背景有关 也可能因患者及家属共同暴露于特定 的环境因素所致 食管鳞癌发生发展的确切机制 尚未阐明 可能与食管鳞癌患者部分染色体 基因 异常有关 最新研究发现了多个食管鳞癌易感位点 这些位点的多态性与饮酒协同作用 直接影响食 管鳞癌的发生 四 危险因素 4 感染因素 人类乳头瘤病毒 HPV 感染是一 些食管癌高发区的重要致病因素 尤其是HPV 16与食管鳞癌发生呈正相关 HPV感染者罹患 食管鳞癌的风险比常人升高近3倍 5 其他因素 胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌 的风险比常人高出2倍 贲门失弛缓症患者进 展为食管鳞癌的风险是常人的16 33倍 胼胝 症患者食管鳞癌风险显著升高 另外 1 4 的食管癌患者有吞服酸 碱等导致的食管腐蚀 性损伤病史 四 危险因素 二 食管癌的报警症状食管癌可能的报警 症状包括 胸骨后疼痛不适 进食通过缓慢 并有滞留感或哽噎感 进行性吞咽困难 上腹部隐痛不适 消瘦 消化道出血 呕血 黑便等 等 在我国 报警症状并不能作 为上消化道内镜检查必要性的决定因素 考虑我国内镜检查费用较为低廉 普及率 较高的国情 对有上消化道症状的患者建 议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率 五 筛查 一 筛查对象 根据我国国情 食管癌危 险因素及流行病学特征 符合下列第 1 条 和 2 6 条中任一条者应列为食管癌高危 人群 建议作为筛查对象 1 年龄超过40 岁 2 来自食管癌高发区 3 有上消化道 症状 4 有食管癌家族史 5 患有食管癌 前疾病或癌前病变者 6 具有食管癌的其 他高危因素 吸烟 重度饮酒 头颈部或呼 吸道鳞癌等 五 筛查 二 筛查方法 内镜及病理活检是目前诊 断早期食管癌的金标准 内镜下食管黏膜 碘染色加指示性活检的组合操作技术已成 为我国现阶段最实用有效的筛查方法 电 子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛 查中的应用价值尚处评估阶段 既往使用 的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等 筛查方法因诊断效能及接受度等问题 已 基本被淘汰 不做推荐 早期食管癌内镜筛查流程 六 内镜精查 一 检查前准备 1 检查前患者应禁食 6 h 禁水 2 h 有梗阻或者不 全梗阻症状的患者应延长禁食 禁水时间 2 检查前应取得知情同意 并向患者做好解释工作 消 除患者的恐惧感 嘱其平静呼吸 不要吞咽唾液 避免 不必要的恶心反应 3 检查前10 20 min可给予患者黏液祛除剂 如链酶蛋白 酶 及祛泡剂 如西甲硅油 口服 以清除上消化道内黏 液与气泡 改善视野 提高微小病变的检出率 4 检查前5 min给予1 盐酸达克罗宁胶浆或l 利多卡因 胶浆5 10 ml含服 或咽部喷雾麻醉 有条件的单位可 在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉 可提高受检者内 镜检查的接受度 六 内镜精查 二 内镜检查过程 1 经口插镜后 内镜直视下从距门齿16 cm开始缓慢循腔进镜 仔细观察每1 cm的食管黏膜状态 注意黏膜色泽 光滑度 蠕动及内腔的形状等 并完成后续对胃及十二指肠的检查 尽 量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状 态 如发现病变则需确定病变的具体部位 范围及形态 并详 细描述 同时拍照记录 2 如进镜时受检者咽反射强烈 观察颈段食管内腔较为困难 在退镜至此处时 嘱受检者屏气数秒 可使颈段食管良好扩张 便于观察 进入距门齿约40 cm胃食管交界区时可嘱受检者深 吸气后屏气数秒 胃食管交界区向食管侧移动 较易观察并可 在直视下摄片 3 保证内镜图片数量和质量 为保证完全观察整个上消化道 国 内学者较为推荐的摄影法认为应留图40张 观察食管时每隔5 cm至少拍摄1幅图片 如发现病灶 另需额外留图 同时 需保 证每张图片的清晰度 六 内镜精查 三 内镜检查技术 1 普通白光内镜 食管黏膜病灶有以下几种状 态 1 红区 即边界清楚的红色灶区 底部平 坦 2 糜烂灶 多为边界清楚 稍凹陷的红色 糜烂状病灶 3 斑块 多为类白色 边界清楚 稍隆起的斑块状病灶 4 结节 直径在1 cm 以内 隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病 灶 5 黏膜粗糙 指局部黏膜粗糙不规则 无 明确边界的状态 6 局部黏膜上皮增厚的病灶 常常遮盖其下的血管纹理 显示黏膜血管网 紊乱 缺失或截断等特点 六 内镜精查 2 色素内镜 1 碘染色 正常鳞状上皮细胞内富含糖原 遇碘可变成深棕色 而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失 呈 现不同程度的淡染或不染区 该法不适用于碘过敏 甲亢患者 2 甲苯胺蓝染色 因肿瘤细胞增殖活跃 富含核酸类物质 易 被碱性染料甲苯胺蓝染色 甲苯胺蓝染色对操作技术要求更高 耗时长 假阳性率较高 易引起恶心 呕吐 影响检查效果 且癌灶染色速度较慢 在国内并不常用 3 联合染色 单一染色对早期食管癌及癌前病变的检出效率受 到染色原理 染色剂浓度等因素影响 而联合染色法可使各染 色方法之间取长补短 如碘液 甲苯胺蓝染色法和碘液 亚甲蓝 染色法对早期食管鳞癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染 色 且对病变浸润程度评估也有一定价值 六 内镜精查 3 电子染色内镜 窄带成像技术 NBI 利用NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头 内毛细血管袢 IPCL 和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与 正常黏膜及评估病变浸润深度 已成为早期食管癌内镜精查的 重要手段 智能电子分光技术 FICE 将白光分解成不同波段 可进行多达 50种光谱组合 从而获得不同黏膜病变的最佳图像 能较清晰 显示IPCL 可作为碘染色的重要补充 智能电子染色内镜技术 I Scan 增强了不同性质黏膜间颜色的 对比 在表面增强 对比度 色调处理方面有了很大提升 蓝激光成像技术 BLI 联合使用410 nm 450 nm两种波长激光 可获得黏膜表浅和深部血管及黏膜结构的高清图像 得到更大 的景深并保证明亮度 改善早期食管鳞癌与周围正常黏膜的对 比度 并可结合放大技术精细观察 六 内镜精查 4 放大内镜 可将食管黏膜放大几十甚至上百倍 有利 于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细 微变化 尤其在与电子染色内镜相结合时 其对黏膜特 征显示更为清楚 5 共聚焦激光显微内镜 CLE 可将组织放大至1 000倍 从微观角度显示细胞及亚细胞结构 在无需活检的情 况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域 实现 光学活检 的效果 CLE可实时提供早期食管癌的组织学 成像且精确度较高 省去了病理活检步骤 大大缩短诊 断时间 利用CLE三维重建技术对食管鳞状上皮表面成 熟度进行评分 可有效区分鳞状上皮内瘤变和非肿瘤上 皮 6 自发荧光内镜 AFI 对设备要求较高 检出食管鳞状 上皮异型增生的敏感度和阳性预测值较低 目前临床应 用较少 早期食管癌及癌前病变的内镜下分 型及病变层次 1 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型 依照 2005年巴黎分型标准更新版 分为隆起型病变 0 平坦型病变 0 和凹陷 型病变 0 0 型又分为有蒂型 0 p 和无蒂型 0 s 0 型根据病灶轻微隆起 平坦 轻微凹陷分为0 a 0 b和0 c三个亚型 0 型与0 a型病变的界限为隆起高度达到1 0 mm 与张开活检钳单个钳片的厚度1 2 mm比较 0 型与0 c型界限为凹陷深度达0 5 mm 与活检钳 单个钳厚度的一半0 6 mm比较 早期食管癌内镜下分型 早期食管癌及癌前病变的内镜下分 型及病变层次 2 病变层次分类 病变仅局限于上皮内 EP 未突破基底膜者 为M1 原位癌 重度异 型增生 Tis 早期食管癌分为黏膜内癌和 黏膜下癌 黏膜内癌分为M2和M3 M2指病变 突破基底膜 浸润黏膜固有层 LPM M3指 病变浸润黏膜肌层 MM 黏膜下癌根据其浸 润深度可分为SM1 SM2 SM3 SM1指病变 浸润黏膜下层上1 3 SM2指病变浸润黏膜 下层中1 3 SM3指病变浸润黏膜下层下1 3 早期食管癌及癌前病变的内镜下分 型及病变层次 3 病变内镜下形态与病变层次的关系 黏膜内癌通常表现为0 b型 0 a型及0 c型 病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状 黏膜下癌通常为0 型及0 型 病灶表面呈 不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状 我国学 者将早期食管癌病理形态分为隐伏型 充血型 糜烂型 斑块型和乳头型 隐伏型多为原位 癌 糜烂型大部分为原位癌 部分为早期浸润 癌 癌细胞分化较差 斑块型最多见 大部分 为早期浸润癌 癌细胞分化较好 乳头型主要 为早期浸润癌 癌细胞分化一般较好 活组织病理检查 内镜下发现可疑病变应行活检 活检的块 数根据病变的范围和大小确定 提倡应用 色素内镜 新型内镜技术进行指示性活检 黏膜活检取材要求标本应足够大 深度 尽可能达到黏膜肌层 与术后病理诊断相 比较 活检病理诊断存在一定比例的诊断 误差 绝大部分为诊断不足 经仔细评估 必要时可进行内镜下诊断性切除 七 术前评估 一 病灶范围 病变层次及淋巴结转移评估术 1 超声内镜 超声内镜下早期食管癌的典型表现为 局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶 超 声内镜可清楚显示食管壁层次结构的改变 食管癌 的浸润深度及病变与邻近脏器的关系 T分期的准 确率可达74 86 但对病变浸润深度诊断的准确 性易受病变大小及部位的影响 超声内镜诊断局部 淋巴结转移的敏感度为80 明显高于CT 50 及 PET 57 但特异度 70 略低于后二者 依次为 83 和85 对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度 和特异度均高于CT 内镜超声引导下细针抽吸术 EUS FNA 可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断 效能 七 术前评估 2 电子染色内镜联合放大内镜观察食管病变微血管等结构 最常用的IPCL分型为井上晴洋分型 IPCL 型 形态规则 代表正常鳞状上皮黏膜 IPCL 型 出现扩张和 或延长表现 多为炎症性改变和非肿瘤组织 IPCL 型 血管形态有轻微改变 IPCL 型 出现扩张 迂曲 管径粗细不均或形态不规则改变中的2种 或3种改变 IPCL 1型 同时出现扩张 迂曲 管径粗细不均和形态不规则4种改 变 IPCL V2型 在V1型病变的基础上出现血管的延长 原血管袢结构尚 完整 IPCL V3型 IPCL不规则并伴有血管袢结构的部分破坏 IPCL VN型 出现增粗明显的新生肿瘤血管 原血管袢结构完全破坏 中度 重 度异型增生多表现为IPCL 型 型 IPCL V型则提示癌变 V1 V2 型病变一般未浸润黏膜肌层 是内镜下切除的良好适应证 V3型多浸 润至M3和SM1 是内镜下切除的相对适应证 而VN型病变不适合内镜下 切除 推荐行外科手术治疗 七 术前评估 3 CT 临床上常用于明确有无远处转移及转移部位 也 可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态 4 MRI MRI对食管癌T分期和N分期的诊断效能与CT相当 但扫描时间长 易受心脏 大血管搏动及呼吸运动影 响产生伪影 可能影响肿瘤的T分期 而且价格较CT昂 贵 故一般不作为首选检查 5 PET CT PET CT是PET和CT的同机融合 可同时评价病 变的解剖结构异常和代谢功能异常 其在检测食管癌远 处转移方面具有明显优势 但对早期食管癌的诊断价值 有限 且检查费用高 国内不将其作为术前评估的常规 手段 考虑到成本效益 本共识推荐应用超声内镜等内镜技术 联合增强CT获得病变层次 淋巴结转移及远处转移的信 息 完善食管癌的术前分期 二 病理分型标准及临床处理原则 八 内镜下切除治疗 一 治疗原则与传统外科手术相比 早期 食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤 小 并发症少 恢复快 费用低等优点 且二者疗效相当 5年生存率可达95 以上 原则上 无淋巴结转移或淋巴结转移风 险极低 残留和复发风险低的病变均适合 进行内镜下切除 二 内镜下切除术早期食管癌常用的内镜 切除技术主要包括内镜黏膜切除术 EMR 内镜黏膜下剥离术 ESD 等 八 内镜下切除治疗 1 EMR 1 定义 EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除 用于 胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法 2 方法 常用的食管EMR技术包括传统的黏膜下注射 抬举 切除 法及在其基础上演变而来的透明帽法 EMRC 套扎法 EMRL 分片黏膜切除术 EPMR 等 各种EMR技术的基本原理相同 多是 先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离 然后利用不同 的方法切除局部隆起的黏膜病灶 EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引 再行圈套 切除 对操作技术要求不高 并发症少 目前较为常用 但可 切除的病变大小受透明帽的限制 具体操作步骤见图7 EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂 再行切除 视野清晰 EPMR用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶 将病灶分块切 除 适用于 2 cm的巨大平坦病变 但标本体外拼接困难 难以 评估根治效果 且易导致病变局部残留或复发 图7 透明帽法内镜下黏膜切除术 EMRC 操作步骤 7A 内镜下显示食管黏膜粗糙 糜烂 活检病 理为重度异型增生 7B 窄带成像模式下病变呈深棕色 7C 碘染色阳性 7D 标记后 7E 黏 膜下注射后 7F 透明帽法行内镜下黏膜切除 7G 切除后创面 7H 切除后重新碘染色 人工 溃疡周围未见阳性病灶 7I 切除的标本 各国早期食管癌及癌前病变EMR ESD疗效及并发症 八 内镜下切除治疗 2 多环套扎黏膜切除术 MBM MBM是使用 改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切 除的新技术 主要包括标记 套扎 圈套 切除 处理创面等步骤 具体操作见图8 MBM无需行黏膜下注射 可显著缩短操作时 间 与EMR相比 MBM具有操作简单 成本 低 治疗时间短 安全高效的优点 便于 在基层推广 但应注意规范化操作 避免 病变残留 图8 多环套扎黏膜切除术 MBM 操作步骤 8A 白光内镜示食管黏膜糜烂 8B 病变的窄带成像内镜图 像 8C 病变碘染色阳性 8D 病变周边标记后 8E 套扎切除 8F 切除后创面 8G 切除标本重建 八 内镜下切除治疗 3 ESD 1 定义 ESD是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐 分离黏膜层与固有肌层之间的组织 将病变黏膜及黏膜 下层完整剥离的方法 2 操作步骤 病灶周围标记 黏膜下注射 使病灶 充分抬举 环周切开黏膜 黏膜下剥离 使黏膜与固 有肌层完全分离开 一次性完整切除病灶 创面处理 包括创面血管处理与病灶边缘检查 具体操作见图9 3 疗效 早期食管癌ESD治疗在美国应用较少 欧洲近 几年逐步开始使用 日本开展较多 ESD治疗食管鳞癌 的整块切除率可达93 100 完全切除率达88 以上 国内ESD整块切除率为80 100 完全切除率为 74 100 平均操作时间为40 95 min 图9 内镜黏膜下剥离术 ESD 操作步骤 9A 白光内镜示病变处食管黏膜粗糙 血管网消失 9B 窄带 成像放大观察病变处乳头内毛细血管袢分型为 型 井上晴洋分型 9C 碘染色阳性 9D 超声内镜显 示病变位于黏膜层 9E 标记后 9F 黏膜下注射后切开黏膜 9G 完整剥离病变并仔细检查创面 9H 切 除后标本 八 内镜下切除治疗 三 适应证和禁忌证 绝对适应证 病变局限在上皮层或黏膜固有层 M1 M2 食管黏膜重度异型增生 相对适应证 病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层 M3 SM1 未发现淋巴结转移的临床证据 范围大于3 4环周 切 除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证 但应向患者充分告知术后狭窄等风险 禁忌证 明确发生淋巴结转移的病变 若术前判断病变浸 润至黏膜下深层 有相当比例患者内镜下切除无法根治 原则上应行外科手术治疗 一般情况差 无法耐受内 镜手术者 相对禁忌证 非抬举征阳性 伴发凝血功能障碍及服用抗 凝剂的患者 在凝血功能纠正前不宜手术 术前判断病 变浸润至黏膜下深层 患者拒绝或不适合外科手术者 八 内镜下切除治疗 2 术后处理 术后第1天禁食 监测血压 脉搏 呼吸等生命体征 观察头颈胸部有无皮下气肿 进行必要的实验室和影像学检 查 如临床表现及相关检查无异常 术后第2天可进全流食 然 后连续3 d进软食 再逐渐恢复正常饮食 1 术后用药抗生素使用 对于术前评估切除范围大 操作时间 长 反复黏膜下注射 穿孔风险高者 可以考虑预防性使用抗 生素 药物的选择参考卫生部抗菌素使用原则 早期食管癌内 镜下切除术后可选用第一代或二代头孢菌素 可加用硝基咪唑 类药物 术后用药总时间一般不超过72 h 但可酌情延长 创面保护及止血 食管内镜下切除术后溃疡通常在4周左右愈合 可予质子泵抑制剂 PPI 或H2受体拮抗剂 H2RA 4 6周抑酸治 疗 有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量 持续 PPI治疗 如有必要 可加用黏膜保护剂 评估认为出血风险较 大者 可酌情使用止血药物 八 内镜下切除治疗 2 术后标本处理 术后将整块切除的标本展平 黏膜 面朝上用不锈钢细针固定于平板上 区分远端和近端 观察 测量并记录新鲜标本的大小 形状 黏膜病变的 肉眼所见 大小 形状 颜色 硬度等 拍照后将标本 浸没于4 中性甲醛溶液中固定并送检 分切标本前推荐 进行碘染色以明确碘不染区 一般以垂直于病变长轴方 向分切 若留取的水平切缘不足 应先确定距碘不染区 最近的切缘 以此处切缘的切线为基准垂直分切 分切 标本应尽量按病灶原貌拼接 3 术后追加治疗 外科手术 放疗 化疗 的指征黏膜下 浸润深度 200 m 淋巴管血管浸润阳性 低分化或未 分化癌 垂直切缘阳性 医生应结合患者一般情况和意 愿综合考虑 八 内镜下切除治疗 五 操作相关并发症及处理内镜下切除虽 属微创治疗 但受设备器械 内镜技术方 法 操作者经验 患者及病变情况等因素 的影响 仍存在一定的并发症发生率 主 要包括出血 穿孔 术后食管狭窄 感染 等 八 内镜下切除治疗 1 出血 术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血 术后迟 发性出血指术后30 d内出现呕血 黑便等征象 血红蛋白下降 20 g L以上 出血发生率及危险因素 国外文献报道 食管EMR相关出血率可 达2 ESD术中出血常见 术后迟发性出血率不足1 国内文献 报道 EMR术中出血发生率为1 52 11 7 迟发性出血率为 0 7 04 ESD术中出血率为22 9 59 6 迟发性出血率为 0 4 88 EMR出血与切除病变的大小有一定的关系 病灶 2 0 cm者出血概率增加 混合电流切除者易发生术中出血 凝固电 流切除者易发生延迟性出血 食管ESD出血可能与病变部位 大 小及类型 剥离层次 病变的黏连程度 血管分布 操作者的 熟练程度等相关 出血治疗原则及处理方法 术中少量渗血 内镜喷洒肾上腺素生 理盐水即可有效 而大量渗血则可酌情选用黏膜下注射肾上腺 素生理盐水 热活检钳钳夹止血 氩离子凝固术 APC 止血或止 血夹夹闭止血 八 内镜下切除治疗 2 穿孔 术中穿孔可及时发现 术后患者出现前胸和颈部皮下气肿 胸部平片或CT发现纵隔气体或查体见穿孔征象等 应考虑术后穿孔 穿孔发生率及危险因素 国外文献报道 EMR穿孔率不超过2 ESD穿 孔率2 10 国内文献报道 EMR穿孔率小于6 3 ESD穿孔率 0 11 5 ESD穿孔与操作者经验 病变部位及大小 病变处有无溃疡 形成等相关 创面处肌层暴露也是穿孔的危险因素 操作过程中使用 CO2气体及预防性夹闭肌层破损处有助于预防穿孔 消化道内积聚大 量气体 容易使小的肌层裂伤形成穿孔 因此 操作过程中应及时抽 吸消化道内的气体 严格掌握内镜切除适应证 充分的黏膜下注射及 选用合适的器械也有利于预防穿孔发生 穿孔治疗原则及处理方法 术中发现穿孔 后续操作应减少注气注水 切除结束后行内镜下夹闭 术后予禁食 胃肠减压 静脉使用广谱 抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复 内镜下夹闭失败或穿孔较大 内镜无法夹闭时 可能需要外科手术 以防病情进展 穿孔并发气胸 时 应及时进行负压引流 隐性穿孔保守治疗多可痊愈 八 内镜下切除治疗 3 食管狭窄 狭窄发生率及危险因素 病变大小 浸润深度及创面的环周比例 和纵向长度对食管内镜切除术后狭窄率影响较大 其中 切除 范围大于3 4环周及浸润深度超过M2是发生术后狭窄的独立危险 因素 大于3 4环周的病变内镜切除术后狭窄发生率可达 88 100 狭窄治疗原则及处理方法 内镜下食管扩张术是最常规的治疗方 法 多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解 存在高危因素的病例 术后行预防性食管扩张可降低狭窄发生率 支架置入可作为难 治性病例的选择 但存在疼痛 肉芽组织长入支架 食管溃疡 形成及部分支架不能取出等问题 近来研究报道预防性覆膜支 架置入可安全有效降低近环周食管ESD术后狭窄发生率 生物可 降解支架因降解所致支架支撑力下降及移位等问题导致长期疗 效不理想 口服及局部注射糖皮质激素可有效预防术后狭窄发 生 降低扩张需求 但最佳方案尚未达成共识 细胞补片等再 生医学技术尚处研究阶段 八 内镜下切除治疗 六 内镜切除术后随访 1 术后残留与复发 研究报告表浅型食管鳞癌ESD术后切缘阳性率为 11 4 肿瘤越大 浸润越深 切缘阳性风险越大 术前精细评估病 灶大小和预测浸润深度对预防术后残留非常重要 Meta分析发现 ESD术后 随访时间超过1年 局部复发率 0 55 2 366 明显低于EMR 组 13 76 83 603 国内文献报道 EMR术后局部复发率为0 15 3 ESD术后局部复发率为0 9 4 肿瘤局部复发可能与EMR方式 EPMR 分片块数 肿瘤浸润深度 操作是否规范 病变位于食管上段及食管 癌家族史有关 2 残留与复发的预防和处理 病变切除后应仔细检查创面 必要时使 用染色或电子染色内镜进行观察 发现病变残留时应及时行再次处理 有利于降低复发率 局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清 除 内镜下治疗失败者可追加手术或放化疗 3 随访 内镜切除后3个月 6个月和12个月各复查1次内镜 若无残留 复发 此后每年复查1次内镜 随访时应结合染色和 或放大内镜检查 发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断 九 内镜下非切除治疗 射频消融术 RFA 利用电磁波的热效应发挥治疗作用 使组织脱水 干燥和凝固坏死从而达到治疗目的 在多 发 病变较长或累及食管全周的早期食管癌及癌前病变 的治疗中具有明显优势 作用均匀且其治疗的深度控制 在1000 m左右 降低了穿孔和术后狭窄的发生率 RFA可用于 b型病变 及中度异型增生和 或重度异型 增生及局限于M2层的中 高分化鳞癌 符合条件的早期 食管鳞癌及癌前病变RFA术后12个月完全缓解率可达97 环周型消融系统多应用于多发 延伸较长或环周病变 的治疗 治疗过程包括记录消融位置 测量食管内径 置入消融导管进行消融等步骤 依据病变及第一次消融 情况 可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融 具体 步骤见图10 射频消融术操作步骤 10A 食管鳞状上皮重度异型增生 长约4cm 近乎全周 10B 窄带成像内 镜图像 10C 碘染色阳性 10D 标记治疗范围远端和近端 10E 射频消融球囊置于近端标记处 6点 位 10F 第一次消融后的黏膜外观 10G 清除已消融的病变黏膜后的外观 10H 第二次消融后近 端的黏膜外观 10I 第二次消融后远端的黏膜外观 九 内镜下非切除治疗 内镜下非切除治疗方法还包括光动力疗法 PDT 氩离 子凝固术 激光疗法 热探头治疗和冷冻疗法等 这些 技术既可单独使用 也可与内镜切除术联合应用 PDT 是利用特定激光激发选择性聚集于肿瘤组织的光敏剂产 生单态氧 通过物理 化学和免疫等复杂机制导致肿瘤 坏死的疗法 可用于处理大面积早期多灶病变 应注意 光敏反应 术后穿孔狭窄等不良事件 氩离子凝固术是 一种非接触性热凝固方法 可有效处理食管癌前病变 但应用于早期食管癌则需严格掌握适应证 非切除治疗方法致肿瘤毁损 不能获得组织标本进行精 确的病理学评估 无法明确肿瘤是否完整切除 更无法 判定肿瘤的转移风险 因此治疗后需密切随访 长期疗 效还有待进一步研究证实 早期食管癌内镜治疗流程 十 早期食管腺癌 食管腺癌 吸烟是食管腺癌的重要危险因素 但重度饮酒并 非食管腺癌的危险因素 另外 有症状的胃食管反流病 Barrett食管 肥胖等也与食管腺癌的发生密切相关 幽门螺杆 菌感染与食管腺癌发生呈负相关 早期食管腺癌内镜下分型同鳞癌 但其0 型与0 a型病变的 界限为隆起高度达2 5 mm 闭合活检钳厚度 0 型与0 c型 病变的界限为凹陷深度达1 2 mm 张开活检钳单个钳片的厚度 早期食管腺癌的治疗可参考鳞癌 表浅型食管腺癌内镜切除可 获良好预后 与鳞癌相比 RFA技术在早期食管腺癌及Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟 效果更加确切 在伴 有异型增生的Barrett食管治疗中 RFA疗效与EMR相当 且具有 更低的术后狭窄率 另外 EMR术后辅助RFA治疗可以在切除 Barrett病灶后对周围可疑区域进行预防性处理 从而显著降低 复发率和癌变率 长期完全缓解率可达95 谢谢
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