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中枢、呼吸猝死

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中枢 呼吸 猝死
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第二十章第二十章 猝猝 死死 中枢神经系统疾病猝死中枢神经系统疾病猝死 一 蛛网膜下腔出血一 蛛网膜下腔出血 l l 原发性 由于软脑膜或蛛网膜下腔内血管原发性 由于软脑膜或蛛网膜下腔内血管 破裂血液流入蛛网膜下腔 破裂血液流入蛛网膜下腔 l l 继发性 由于脑实质出血穿破脑皮质进入继发性 由于脑实质出血穿破脑皮质进入 蛛网膜下腔或穿入脑室 由脑脊液带入蛛蛛网膜下腔或穿入脑室 由脑脊液带入蛛 网膜下腔 网膜下腔 案例案例 l l 某男 某男 5555岁 在检察院拘押讯问期间 其岁 在检察院拘押讯问期间 其 在大便后突然出现呼吸急促 伴呼吸困难在大便后突然出现呼吸急促 伴呼吸困难 口角白沫 意识障碍 口角白沫 意识障碍 120120送入医院后心送入医院后心 跳骤停被复苏 但无自主呼吸 于四日后跳骤停被复苏 但无自主呼吸 于四日后 抢救无效死亡 抢救无效死亡 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 1 1 出血原因 出血原因 1 1 脑表浅动脉瘤破裂出血 先天性 动脉硬化性 炎性 脑表浅动脉瘤破裂出血 先天性 动脉硬化性 炎性 2 2 脑血管畸形破裂出血 脑血管畸形破裂出血 3 3 脑内异常血管网症 烟雾病 脑内异常血管网症 烟雾病 4 4 脑肿瘤 脑浅部血管性或血管丰富的肿瘤 脑肿瘤 脑浅部血管性或血管丰富的肿瘤 5 5 其他 血液病 脑血管栓塞 颅内静脉血栓形成 颅内 其他 血液病 脑血管栓塞 颅内静脉血栓形成 颅内 动脉炎 动脉炎 2 2 病理改变病理改变 1 1 好发部位 基底动脉环上依次为好发部位 基底动脉环上依次为 前交通动脉和大脑前动脉前交通动脉和大脑前动脉 大脑中动脉大脑中动脉 颈内动脉颈内动脉 基底动脉基底动脉 椎动脉椎动脉 l l 其中 其中 7575 在基底动脉环前部 在基底动脉环前部 2525 在基底动脉 在基底动脉 环后部 环后部 l l 先天性动脉瘤系因动脉壁中层发育不全 弹力肌先天性动脉瘤系因动脉壁中层发育不全 弹力肌 纤维薄弱或缺失 加上血流经常冲击而形成 常纤维薄弱或缺失 加上血流经常冲击而形成 常 发生在基底动脉环前半部 数目多少不定 发生在基底动脉环前半部 数目多少不定 桥脑 脑干 小脑蛛网膜下腔出血桥脑 脑干 小脑蛛网膜下腔出血 弥漫性蛛网膜下腔出血弥漫性蛛网膜下腔出血 甲醛固定 甲醛固定2 2天 天 2 2 动脉瘤的形态 多呈囊状 向外膨出 有一狭小囊口与动脉相通 有动脉瘤的形态 多呈囊状 向外膨出 有一狭小囊口与动脉相通 有 的呈管状 梭形 多为单发 也有多发 动脉瘤直径的呈管状 梭形 多为单发 也有多发 动脉瘤直径0 50 5 2cm2cm 偶见 偶见3 3 4cm4cm 直径小于 直径小于0 2cm0 2cm微小动脉瘤称为粟粒样动脉瘤更需仔细检查 微小动脉瘤称为粟粒样动脉瘤更需仔细检查 3 3 局部或整个脑表面呈红色或紫红色 蛛网膜下腔大量新鲜血液或凝血局部或整个脑表面呈红色或紫红色 蛛网膜下腔大量新鲜血液或凝血 块 以出血灶附近 视交叉 小脑延髓池及桥脑角最明显 块 以出血灶附近 视交叉 小脑延髓池及桥脑角最明显 4 4 弥漫性蛛网膜下腔出血 血液流入脑脊液 脑脊液红染 随脑脊液 弥漫性蛛网膜下腔出血 血液流入脑脊液 脑脊液红染 随脑脊液 流入蛛网膜下腔而引起 流入蛛网膜下腔而引起 5 5 并发硬脑膜下出血 脑实质内出血 并发硬脑膜下出血 脑实质内出血 6 6 血源性脑膜炎 血源性脑膜炎 3 3 猝死机理 猝死机理 蛛网膜下腔出血 导致脑血管痉挛使脑缺血而 蛛网膜下腔出血 导致脑血管痉挛使脑缺血而 继发脑水肿继发脑水肿 导致颅内压增高出现呼吸 循环中 导致颅内压增高出现呼吸 循环中 枢抑制和衰竭 枢抑制和衰竭 大量出血 脑脊液回流与分泌 血管调节失调 大量出血 脑脊液回流与分泌 血管调节失调 导致脑缺血 脑水肿 脑疝形成 导致脑缺血 脑水肿 脑疝形成 4 4 鉴定要点鉴定要点 1 1 排除外伤性及其他暴力性损伤所致蛛网膜下腔排除外伤性及其他暴力性损伤所致蛛网膜下腔 出血 出血 2 2 找出原发性蛛网膜下腔出血破口 形态学和找出原发性蛛网膜下腔出血破口 形态学和 组织学的病理改变 组织学的病理改变 案例法医学检验与讨论案例法医学检验与讨论 1 1 死者左 右颞顶部均可见数个小的痂皮形成 未见皮肤 死者左 右颞顶部均可见数个小的痂皮形成 未见皮肤 和皮下组织出血 镜下见真皮浅层血管及毛囊周围少量炎和皮下组织出血 镜下见真皮浅层血管及毛囊周围少量炎 细胞浸润 真皮毛细血管扩张淤血 镜下未见电流斑样改细胞浸润 真皮毛细血管扩张淤血 镜下未见电流斑样改 变 结合尸表和法医病理解剖 病理组织切片检查 排除变 结合尸表和法医病理解剖 病理组织切片检查 排除 机械性暴力损伤致死 机械性暴力损伤致死 2 2 法医病理解剖发现死者右侧口角下方有一痂皮形成 上 法医病理解剖发现死者右侧口角下方有一痂皮形成 上 下唇粘膜淤血和出血 左胸骨旁线 左锁骨中线第 下唇粘膜淤血和出血 左胸骨旁线 左锁骨中线第5 5 6 6 肋间肌出血 右胸骨旁线第肋间肌出血 右胸骨旁线第3 3 4 4肋间肌出血 左锁骨中线肋间肌出血 左锁骨中线 第第5 5 6 6肋骨骨折 上述损伤考虑为医源性抢救过程中所致肋骨骨折 上述损伤考虑为医源性抢救过程中所致 与死亡原因无关 与死亡原因无关 3 3 死者生前患有肾炎 脂肪肝 慢性浅表性胃炎 肠粘膜 死者生前患有肾炎 脂肪肝 慢性浅表性胃炎 肠粘膜 慢性炎 但上述疾病程度均不足以导致个体急性死亡 与慢性炎 但上述疾病程度均不足以导致个体急性死亡 与 死亡原因无关 死亡原因无关 4 4 死者心脏存在右冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄度 死者心脏存在右冠状动脉粥样硬化 管腔狭窄度 级 级 左冠状动脉旋支粥样硬化 管腔狭窄度左冠状动脉旋支粥样硬化 管腔狭窄度 级 局部心肌点级 局部心肌点 灶状肌细胞溶解 液化 灶片状肌间血管周围出血 肌纤灶状肌细胞溶解 液化 灶片状肌间血管周围出血 肌纤 维坏死 核溶解消失或浓缩 肌浆嗜酸性增强 局部心肌维坏死 核溶解消失或浓缩 肌浆嗜酸性增强 局部心肌 区域性点灶状肉芽组织形成 冠状动脉粥样硬化性心脏病区域性点灶状肉芽组织形成 冠状动脉粥样硬化性心脏病 可以促进个体的死亡进程 为辅助死因 可以促进个体的死亡进程 为辅助死因 5 5 死者蛛网膜下腔出血 脑干出血 大脑表面血液浸染 死者蛛网膜下腔出血 脑干出血 大脑表面血液浸染 大脑中央后回有灶片状出血 左枕叶有灶片状出血 小脑大脑中央后回有灶片状出血 左枕叶有灶片状出血 小脑 和脑干均可见灶片状出血 垂体窝血液浸染 蛛网膜下腔和脑干均可见灶片状出血 垂体窝血液浸染 蛛网膜下腔 部分血管扩张充血 有的血管床微小动脉瘤样扩张 呈囊部分血管扩张充血 有的血管床微小动脉瘤样扩张 呈囊 状 管壁极薄 管壁破裂 弥漫性蛛网膜下腔出血 部分状 管壁极薄 管壁破裂 弥漫性蛛网膜下腔出血 部分 红细胞呈影子状 局部脑皮质点灶状出血 部分脑组织灶红细胞呈影子状 局部脑皮质点灶状出血 部分脑组织灶 片状溶解 软化 死者因弥漫性蛛网膜下腔出血 脑干灶片状溶解 软化 死者因弥漫性蛛网膜下腔出血 脑干灶 片状出血出现中枢性呼吸循环衰竭导致个体急性死亡 片状出血出现中枢性呼吸循环衰竭导致个体急性死亡 另外 当个体死亡在涉及司法等国家机关时 问题往往变得另外 当个体死亡在涉及司法等国家机关时 问题往往变得 更加敏感 极易引起群众的关注与猜疑 成为社会不稳定更加敏感 极易引起群众的关注与猜疑 成为社会不稳定 的隐患 更应该注意科学 公正与工作的细致相结合 的隐患 更应该注意科学 公正与工作的细致相结合 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 HE 10HE 10 二 非外伤性脑出血二 非外伤性脑出血 1 1 出血原因 出血原因 1 1 高血压 动脉粥样硬化占脑出血总数高血压 动脉粥样硬化占脑出血总数 的的2 32 3以上 以上 2 2 脑血管畸形 脑动脉瘤破裂 脑血管畸形 脑动脉瘤破裂 3 3 脑动脉壁较薄弱 血流冲击力较大 脑动脉壁较薄弱 血流冲击力较大 2 2 出血部位 出血部位 1 1 大脑出血 常见于基底节 内囊 内侧 外侧 大脑出血 常见于基底节 内囊 内侧 外侧 混合型三型 混合型三型 2 2 脑桥出血 多因动脉粥样硬化 恶性高血压 脑桥出血 多因动脉粥样硬化 恶性高血压 3 3 小脑出血 常见于高血压 动脉硬化 动脉瘤 小脑出血 常见于高血压 动脉硬化 动脉瘤 血管畸形 血管畸形 4 4 脑室出血 原发性多见 多有室周脑组织出血 脑室出血 原发性多见 多有室周脑组织出血 引起 引起 l l 四种急性脑血管疾病的鉴别四种急性脑血管疾病的鉴别 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 发病年龄发病年龄 中 老年中 老年 青 壮年青 壮年 老年老年 青 壮 中年青 壮 中年 有关病史有关病史 高血压 动脉硬化高血压 动脉硬化 先天性 硬化性动先天性 硬化性动 脉瘤 脑血管畸形脉瘤 脑血管畸形 动脉硬化 动脉内膜炎 动脉硬化 动脉内膜炎 脑血管狭窄脑血管狭窄 心瓣膜病 心内膜心瓣膜病 心内膜 炎 冠心病 心肌炎 冠心病 心肌 病等病等 发病形式发病形式 急骤 多在活动或情绪急骤 多在活动或情绪 激动时发生激动时发生 同脑出血同脑出血 稍慢 多于睡眠 安静状稍慢 多于睡眠 安静状 态下发生 态下发生 1 1 2 2天达高峰天达高峰 最急 发病时间不最急 发病时间不 定定 意识障碍意识障碍 昏迷较深 呈持续性昏迷较深 呈持续性 常为短期轻度昏迷常为短期轻度昏迷 清醒或稍意识模糊清醒或稍意识模糊 昏迷较轻 且易恢昏迷较轻 且易恢 复复 头痛头痛 常见常见 剧烈剧烈 少见而轻少见而轻 少见少见 呕吐呕吐 常见常见 常见常见 少见少见 少见少见 血压血压 甚高甚高 一般正常一般正常 有的较高有的较高 正常正常 偏瘫偏瘫 最常见最常见 可有一侧动眼神经可有一侧动眼神经 瘫痪瘫痪 最常见最常见 有有 抽搐抽搐 间有间有 可有可有 少见少见 间有间有 脑膜刺激症脑膜刺激症 见于半数病人见于半数病人 明显明显 少见少见 少见少见 颅内压增高颅内压增高 多有多有 多有多有 少见少见 少见少见 脑脊液脑脊液 压力高 多为血性压力高 多为血性 压力高 血性压力高 血性 压力正常或稍高 清亮压力正常或稍高 清亮 压力正常或稍高 压力正常或稍高 清亮清亮 三 暴发型脑膜炎三 暴发型脑膜炎 l l 暴发型脑膜炎以小儿与青年常见 起病凶险 进暴发型脑膜炎以小儿与青年常见 起病凶险 进 展急剧 很快发生休克样虚脱症状 表现周围循展急剧 很快发生休克样虚脱症状 表现周围循 环衰竭 血压下降 四肢厥冷 面色苍白 皮肤环衰竭 血压下降 四肢厥冷 面色苍白 皮肤 粘膜有广泛出血点 可在粘膜有广泛出血点 可在2424小时内死亡 小时内死亡 l l 尸体解剖除见皮肤粘膜出血外 多数内脏 特别尸体解剖除见皮肤粘膜出血外 多数内脏 特别 是双侧肾上腺广泛出血坏死 本病的猝死机理为是双侧肾上腺广泛出血坏死 本病的猝死机理为 败血症败血症 又称华又称华 佛氏综合征佛氏综合征 和全身中毒性休克和全身中毒性休克 l l 案例案例 某男 某男 3 3岁 因发热 呕吐到到某医院门岁 因发热 呕吐到到某医院门 诊部治疗 诊断为诊部治疗 诊断为上呼吸道感染上呼吸道感染 给予复方 给予复方 氨基比林 地塞米松 青霉素等输液及口服氨基比林 地塞米松 青霉素等输液及口服 药物治疗 回家后药物治疗 回家后2 2小时监护人发现患儿身小时监护人发现患儿身 上黑紫色斑点不断增多 仍发热 呕吐 随上黑紫色斑点不断增多 仍发热 呕吐 随 到县医院经抢救无效次日凌晨死亡 到县医院经抢救无效次日凌晨死亡 法医学尸体检验法医学尸体检验 l l 脑淤血 水肿 局灶性蛛网膜下腔出血 局部可脑淤血 水肿 局灶性蛛网膜下腔出血 局部可 见淋巴细胞套形成 见淋巴细胞套形成 l l 肺泡壁增厚 圆形细胞增多 淤血 血管内炎细肺泡壁增厚 圆形细胞增多 淤血 血管内炎细 胞增多 胞增多 l l 肾上腺淤血 出血 肾上腺淤血 出血 讨论讨论 l l 死者死因符合暴发型休克型流脑合并间质性肺炎 暴发型休克型流行死者死因符合暴发型休克型流脑合并间质性肺炎 暴发型休克型流行 性脑脊髓膜炎属流脑的一种类型 起病急 临床表现为高热寒战 伴性脑脊髓膜炎属流脑的一种类型 起病急 临床表现为高热寒战 伴 头痛 呕吐及全身严重中毒症状 全身皮肤粘膜广泛瘀点 瘀斑 可头痛 呕吐及全身严重中毒症状 全身皮肤粘膜广泛瘀点 瘀斑 可 迅速融合成大片伴中央坏死 迅速融合成大片伴中央坏死 l l 该类型病死率较高 但如能早期诊断 及时予以综合治疗 病死率可该类型病死率较高 但如能早期诊断 及时予以综合治疗 病死率可 显著下降 显著下降 l l 首诊医生在诊疗过程中 对流脑相关早期症状及发病季节和发病人群首诊医生在诊疗过程中 对流脑相关早期症状及发病季节和发病人群 的特点未能明确认识 未能对该例患儿所患疾病给予明确诊断与治疗的特点未能明确认识 未能对该例患儿所患疾病给予明确诊断与治疗 四 脑肿瘤四 脑肿瘤 颅内肿瘤有原发性肿瘤和转移瘤 颅内肿瘤有原发性肿瘤和转移瘤 1 1 原发性肿瘤中较常见的有星形细胞瘤 多形性胶质母细 原发性肿瘤中较常见的有星形细胞瘤 多形性胶质母细 胞瘤 少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 髓母细胞瘤及脑膜瘤胞瘤 少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 髓母细胞瘤及脑膜瘤 等 等 2 2 好发部位以大脑半球为最多 其次为小脑 蝶鞍 脑室 好发部位以大脑半球为最多 其次为小脑 蝶鞍 脑室 脑桥 丘脑和脑干 脑桥 丘脑和脑干 成人以大脑胶质细胞瘤 脑膜瘤和神经鞘瘤成人以大脑胶质细胞瘤 脑膜瘤和神经鞘瘤 听神经瘤听神经瘤 为为 多见 多位于幕上 小儿则以小脑星形胶质细胞瘤 髓母多见 多位于幕上 小儿则以小脑星形胶质细胞瘤 髓母 细胞瘤及第四脑室的室管膜瘤为多见 故多位于幕下 细胞瘤及第四脑室的室管膜瘤为多见 故多位于幕下 混合型脑膜瘤混合型脑膜瘤 l l 转移瘤中以肺癌为最多见 其次是胃肠癌转移瘤中以肺癌为最多见 其次是胃肠癌 绒毛膜上皮癌 鼻咽癌转移至颅内者也 绒毛膜上皮癌 鼻咽癌转移至颅内者也 不少见 不少见 l l 颅内肿瘤发生猝死的机理多由于肿瘤并发颅内肿瘤发生猝死的机理多由于肿瘤并发 出血 囊性变 以至突然产生脑疝而死亡出血 囊性变 以至突然产生脑疝而死亡 案例案例 l l 某女 某女 5050岁 因发烧 咽喉疼痛到某县医岁 因发烧 咽喉疼痛到某县医 院就诊 随后几天在家输液治疗并用一种院就诊 随后几天在家输液治疗并用一种 药酒漱口 几天后因发热 出血 贫血 药酒漱口 几天后因发热 出血 贫血 舌咽溃疡等被县医院收住内二科 入院三舌咽溃疡等被县医院收住内二科 入院三 日后转入感染科 两天后因病情恶化 抢日后转入感染科 两天后因病情恶化 抢 救无效死亡 救无效死亡 法医学尸体检验法医学尸体检验 l l 脑出血 脑室积血 蛛网膜下腔出血并左侧海马沟回疝形成 左侧小脑出血 脑室积血 蛛网膜下腔出血并左侧海马沟回疝形成 左侧小 脑扁桃体疝形成 脑扁桃体疝形成 l l 右额极大脑实质片状出血 出血区有弥漫性瘤细胞浸润 出血区有脑右额极大脑实质片状出血 出血区有弥漫性瘤细胞浸润 出血区有脑 组织破坏 出血 溶血 瘤细胞以血管周围较多 软脑膜也有局部浸组织破坏 出血 溶血 瘤细胞以血管周围较多 软脑膜也有局部浸 袭 脑实质深部瘤细胞成灶状 团块状 浸润破坏脑组织 周围伴有袭 脑实质深部瘤细胞成灶状 团块状 浸润破坏脑组织 周围伴有 出血 出血 l l 瘤细胞部分是白细胞 部分较为幼稚原始 核大 深染 染色质分布瘤细胞部分是白细胞 部分较为幼稚原始 核大 深染 染色质分布 不均匀 但颗粒较细 可见核分裂象 瘤细胞弥漫散在无明显间质 不均匀 但颗粒较细 可见核分裂象 瘤细胞弥漫散在无明显间质 部分脑血管内也充满了类似的白细胞 肝 肾 肺等内脏器官区域性部分脑血管内也充满了类似的白细胞 肝 肾 肺等内脏器官区域性 白血病细胞浸润 局部实质破坏 白血病细胞浸润 局部实质破坏 讨论讨论 死者直接死因为白血病脑转移脑疝形成 根据各死者直接死因为白血病脑转移脑疝形成 根据各 器官系统白血病细胞浸润破坏的组织病理学改变结器官系统白血病细胞浸润破坏的组织病理学改变结 合临床出现的突然发热 出血 贫血 舌咽溃疡 合临床出现的突然发热 出血 贫血 舌咽溃疡 继发肿痛等表现 与急性粒细胞性白血病相似 继发肿痛等表现 与急性粒细胞性白血病相似 第四节第四节 呼吸系统疾病猝死呼吸系统疾病猝死 一 急性喉阻塞一 急性喉阻塞 二 支气管哮喘二 支气管哮喘 三 肺炎三 肺炎 四 肺气肿和气胸四 肺气肿和气胸 一 急性喉阻塞一 急性喉阻塞 l l 咽喉炎症 咽喉炎症 1 1 急性扁桃体炎 闭塞气道 急性窒息 感染急性扁桃体炎 闭塞气道 急性窒息 感染 性休克死亡 性休克死亡 2 2 咽后壁脓肿 压迫阻塞喉腔 脓液入气咽后壁脓肿 压迫阻塞喉腔 脓液入气 道急性窒息死亡 道急性窒息死亡 3 3 急性喉炎伴声门水肿 喉阻塞 窒急性喉炎伴声门水肿 喉阻塞 窒 息死亡 息死亡 l l 变态反应性疾病 过敏反应 血管神经性水肿 变态反应性疾病 过敏反应 血管神经性水肿 l l 吸入性损伤 热气 热液 有毒或刺激性气体吸入 吸入性损伤 热气 热液 有毒或刺激性气体吸入 l l 咽喉肿瘤 息肉 乳头状瘤 纤维瘤 癌肿等阻塞痉挛窒咽喉肿瘤 息肉 乳头状瘤 纤维瘤 癌肿等阻塞痉挛窒 息 息 n n 某男 某男 2424岁 因咽疼 咽干不适到市级医院岁 因咽疼 咽干不适到市级医院 就诊 然后到某个体诊所输液 输液过程中就诊 然后到某个体诊所输液 输液过程中 出现呼吸困难 转院途中抢救无效死亡 法出现呼吸困难 转院途中抢救无效死亡 法 医学尸体检验咽喉部红肿 淤血 扁桃体医学尸体检验咽喉部红肿 淤血 扁桃体 肿大 组织学急性咽炎 局部脓肿形成肿大 组织学急性咽炎 局部脓肿形成 急性咽喉炎 根本死因 急性会厌炎 扁桃体 会厌舌面 脓肿 会厌喉面 水肿 急性咽喉炎 根本死因 急性会厌炎 会厌喉面 讨论讨论 1 1 咽喉部炎症 水肿等因素是引起喉阻塞的常见原 咽喉部炎症 水肿等因素是引起喉阻塞的常见原 因之一 喉阻塞亦称喉梗阻 是咽部或其临近组因之一 喉阻塞亦称喉梗阻 是咽部或其临近组 织的病变 使喉部通道发生阻塞 如不速治 可织的病变 使喉部通道发生阻塞 如不速治 可 引起严重后果 对炎症引起者 应使用足量类固引起严重后果 对炎症引起者 应使用足量类固 醇激素和抗生素 必要时可行紧急气管切开 保醇激素和抗生素 必要时可行紧急气管切开 保 证呼吸道通畅 证呼吸道通畅 2 2 该案例个体接诊医生在诊疗过程中 未能对病人 该案例个体接诊医生在诊疗过程中 未能对病人 病情的进展及可能发生的后果给予足够的重视 病情的进展及可能发生的后果给予足够的重视 未能采取必要的 有效的针对可能发生窒息的预未能采取必要的 有效的针对可能发生窒息的预 防及抢救措施 死者病后未能在正规医院治疗 防及抢救措施 死者病后未能在正规医院治疗 对死亡的后果其自身也应承担相应责任 对死亡的后果其自身也应承担相应责任 鉴定要点鉴定要点 1 1 生前有无炎症 有害气体接触 药物过 生前有无炎症 有害气体接触 药物过 敏 损伤 肿瘤等病史 敏 损伤 肿瘤等病史 2 2 法医学检验咽喉部炎症表现 喉头水肿 法医学检验咽喉部炎症表现 喉头水肿 或皱缩 喉腔异物 胸壁凹陷等 或皱缩 喉腔异物 胸壁凹陷等 3 3 组织学证据 炎症反应 喉头水肿 过组织学证据 炎症反应 喉头水肿 过 敏反应等 敏反应等 二 支气管哮喘二 支气管哮喘 l l 肺部变态反应性疾病 以支气管痉挛为特征 视为慢性阻肺部变态反应性疾病 以支气管痉挛为特征 视为慢性阻 塞性支气管炎的一种特殊类型 塞性支气管炎的一种特殊类型 l l 病理改变 病理改变 l l 支气管壁及肺泡壁充血水肿 腔内有粘液及分泌物 支气管壁及肺泡壁充血水肿 腔内有粘液及分泌物 l l 粘膜基底膜增厚 玻璃样变 粘液腺和管壁平滑肌细胞增生肥大粘膜基底膜增厚 玻璃样变 粘液腺和管壁平滑肌细胞增生肥大 嗜酸性粒细胞浸润 嗜酸性粒细胞浸润 l l 管壁和粘液栓中可见管壁和粘液栓中可见CharcotCharcot leydenleyden结晶 嗜酸性粒细胞的崩解结晶 嗜酸性粒细胞的崩解 产物 产物 l l 猝死机理 猝死机理 l l 窒息 阻塞 痉挛 自发性气胸 呼吸衰竭 窒息 阻塞 痉挛 自发性气胸 呼吸衰竭 l l 右心衰竭 严重通气障碍 心肌缺氧 肺循环右心衰竭 严重通气障碍 心肌缺氧 肺循环 阻力增加 阻力增加 l l 鉴定要点 鉴定要点 l l 有哮喘病史 多在发作中死亡 有哮喘病史 多在发作中死亡 l l 有异丙肾上腺素类药物使用 肺 血化验 有异丙肾上腺素类药物使用 肺 血化验 l l 呼吸系统病理改变是鉴定的重要依据 呼吸系统病理改变是鉴定的重要依据 支气管哮喘 支气管腔内大量粘液样物 HE 100 三 肺炎三 肺炎 l l 肺炎为呼吸系统的多发病 常见病 某些肺炎为呼吸系统的多发病 常见病 某些 类型的肺炎或发生在体弱者则可发生猝死类型的肺炎或发生在体弱者则可发生猝死 l l 肺炎的类型肺炎的类型 1 1 大叶性肺炎大叶性肺炎 2 2 小叶性肺炎小叶性肺炎 3 3 间质性肺炎间质性肺炎 大叶性肺炎 小叶性肺炎及间质性肺炎的鉴别大叶性肺炎 小叶性肺炎及间质性肺炎的鉴别 大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎 间质性肺炎间质性肺炎 病因病因肺炎球菌肺炎球菌多种细菌多种细菌病毒 支原体病毒 支原体 发病年龄发病年龄青壮年青壮年小儿 老人 体弱多小儿 老人 体弱多 病者病者 婴幼儿 儿童婴幼儿 儿童 发病原理发病原理与机体变态反应有关与机体变态反应有关机体抵抗力下降 呼机体抵抗力下降 呼 吸道防御能力下降吸道防御能力下降 上呼吸道感染向下蔓上呼吸道感染向下蔓 延延 基本病变基本病变纤维素性炎纤维素性炎化脓性炎化脓性炎渗出增生性炎渗出增生性炎 病变范围及特点病变范围及特点大叶为单位 一至多大叶为单位 一至多 个大叶受累 病变可个大叶受累 病变可 分阶段性大叶实变分阶段性大叶实变 小叶为单位 散在分小叶为单位 散在分 布两肺 两肺各叶可布两肺 两肺各叶可 融合 不分阶段性融合 不分阶段性 病变多分布于各肺叶病变多分布于各肺叶 无明显实变病灶 肺无明显实变病灶 肺 泡间隔炎性赠宽肺泡泡间隔炎性赠宽肺泡 腔炎性渗出不明显腔炎性渗出不明显 临床特点临床特点恶寒高热胸痛 胸膜恶寒高热胸痛 胸膜 摩擦音 咳嗽咳粘稠摩擦音 咳嗽咳粘稠 铁锈色痰 肺大叶实铁锈色痰 肺大叶实 变体征 变体征 X X线呈三角线呈三角 形大叶阴影形大叶阴影 呼吸困难 三凹征 呼吸困难 三凹征 鼻翼煽动 发绀 干鼻翼煽动 发绀 干 湿罗音而无大叶实变湿罗音而无大叶实变 征 征 X X线呈斑点状阴线呈斑点状阴 影影 症状轻重不一 发热症状轻重不一 发热 全身中毒症状 可 全身中毒症状 可 有咳嗽 气促 发绀有咳嗽 气促 发绀 等等 猝死机理猝死机理休克休克 心力衰竭心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭 中毒性休克中毒性休克 呼吸衰竭呼吸衰竭 中毒性休克中毒性休克 案例案例 某女 某女 3333岁 已婚 因感岁 已婚 因感 下肢酸痛 下肢酸痛 麻木 站不起来麻木 站不起来 到附近某诊所就诊 予到附近某诊所就诊 予 以青霉素等静滴 以青霉素等静滴 3 3小时后输完液体回家 小时后输完液体回家 六小时后感觉症状加重 随后出现意识障六小时后感觉症状加重 随后出现意识障 碍 小便失禁 送医院后经抢救无效死亡碍 小便失禁 送医院后经抢救无效死亡 法医学尸体检验法医学尸体检验 l l 双肺下叶呈暗红色改变 肺间质 肺泡壁血管扩张淤血 双肺下叶呈暗红色改变 肺间质 肺泡壁血管扩张淤血 大片肺泡腔内充满水肿液 红细胞 部分可见少量白细胞大片肺泡腔内充满水肿液 红细胞 部分可见少量白细胞 单核细胞 部分肺泡代偿性扩张 多数肺泡内红细胞呈 单核细胞 部分肺泡代偿性扩张 多数肺泡内红细胞呈 一定程度溶解 肺门淋巴结急性炎性改变 一定程度溶解 肺门淋巴结急性炎性改变 l l 部分甲状腺滤泡肿大 充满了淡红色胶质 双侧甲状腺对部分甲状腺滤泡肿大 充满了淡红色胶质 双侧甲状腺对 称性弥漫性肿大 甲状腺间有灶状淋巴细胞浸润 滤泡形称性弥漫性肿大 甲状腺间有灶状淋巴细胞浸润 滤泡形 成 其间甲状腺滤泡萎缩变小消失 间质内血管扩张淤血成 其间甲状腺滤泡萎缩变小消失 间质内血管扩张淤血 部分滤泡缩小 胶质减少 部分滤泡缩小 胶质减少 l l 肝右叶膈面破裂口 伴肝肾隐窝内少量积血 肝右叶膈面破裂口 伴肝肾隐窝内少量积血 讨论讨论 l l 死者肝右叶膈面破裂口 伴肝肾隐窝内少量积血 考虑为医源性抢救死者肝右叶膈面破裂口 伴肝肾隐窝内少量积血 考虑为医源性抢救 时所致 不足以导致个体急性死亡 时所致 不足以导致个体急性死亡 l l 死者双肺下叶呈暗红色改变 累及两个以上肺大叶 主要为红色肝变死者双肺下叶呈暗红色改变 累及两个以上肺大叶 主要为红色肝变 期 期 病理诊断大叶性肺炎 病理诊断大叶性肺炎 l l 死者因大叶性肺炎致中毒性休克 呼吸衰竭死亡 桥本氏病为自身免死者因大叶性肺炎致中毒性休克 呼吸衰竭死亡 桥本氏病为自身免 疫系统疾病 可促进死亡进程 疫系统疾病 可促进死亡进程 l l 虽然随着抗菌素的应用 大叶性肺炎虽然越来约少见 但仍有散在发虽然随着抗菌素的应用 大叶性肺炎虽然越来约少见 但仍有散在发 生 且可能症状不典型 比如本案例因存在肌无力 加之甲状腺肿大生 且可能症状不典型 比如本案例因存在肌无力 加之甲状腺肿大 容易出现漏诊与误诊 容易出现漏诊与误诊 血管周围淋巴细胞血管套形成 血管周围淋巴细胞血管套形成 脑干胶质细胞结节脑干胶质细胞结节 嗜神经现象嗜神经现象 HE 40HE 40
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