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中枢神经系统感染性疾病:病毒性脑炎、细菌性脑膜炎

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中枢神经系统 感染 性疾病 病毒性 脑炎 细菌性 脑膜炎
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中枢神经系统感染性疾病 Infections of the Central Nervous System 第一部分 病毒性脑炎与细菌性脑膜炎 天坛医院神经病学中心 周衡 问题一 是不是感染性疾病 中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征 发热 意识障碍 抽搐 痫性发作 脑膜刺激征 局限性神经损害体征 问题二 什么部位的感染 n脑膜炎 n脑炎 n脑膜脑炎 n脊髓炎 n脑脊髓膜炎 n脑脓肿 n硬膜下脓肿 n硬膜外脓肿 n颅内化脓性血栓性静脉炎 易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入 氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B 磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类 甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素 异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素 利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑 乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑 800mg 吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗 氟康唑帕尼培南氨曲南 氟胞嘧啶美罗培南磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况 问题三 病原体是什么 细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它 概述 一 概念 指各种生物性病原体 包括病毒 细菌 立克次体 螺旋体 寄生虫 朊蛋白等 侵犯 中枢神经系统实质 被膜及血管等引起的急性 或慢性炎症性 或非炎症性 疾病 二 分类 一 根据受累的部位分为三类 1 脑炎 脊髓炎 脑脊髓炎 主要侵犯脑和 脊髓实质 2 脑膜炎 脑脊膜炎 主要侵犯脑膜 3 脑膜脑炎 脑实质与脑膜合并受累 二 根据病原体分 病毒性 细菌性 真菌性 寄生虫性等 三 根据发病情况和病程分 急性 亚急性 慢性 四 根据病理特点分 包涵体性 出血性 坏死性 脱髓鞘性等 五 按病变位置分 大脑炎 小脑炎 间脑炎 脑干炎 脑脊髓 炎 脑膜脑炎等 六 根据流行情况分 流行性 散发性等 三 病原体感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 病毒性脑炎 区分两个名词 脑炎 脑病 引发脑病的常见病因 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒 鉴别点 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变 诊断金标准 脑组织活检或尸体解剖 脑炎典型的临床表现 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变 发病机理 病毒对细胞的直接损害 感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制 单纯疱疹病毒性脑炎 流行病学 病毒性脑炎年发病率 5 10 per 100000 低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSV脑炎在可确诊的脑炎中 最为常见 年发病率为1 in 250000 to 500000 90 为HSV 1病毒感染 10 为HSV 2病毒感染 HSV 1 感染首先出现在口腔粘膜 唇疱疹 溃疡 血清学研究表明90 的成年人曾感染HSV 1 沿三叉 神经向心性穿行到达半月神经节 潜伏感染 大约70 的HSV 1脑炎患者体内存在病毒抗体 说明 病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用 问题 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质 内存在病毒感染 病理 HSV 1感染后颞叶斑点状出血 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本 A图 血管周围大量炎性细胞浸润 巨噬细胞 淋巴细胞和胶质 细胞 B图 高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理 诊断思路 何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状 急性类感染综合征 进展症状 高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状 癫痫发作 局灶性神经系统症状 一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明 91 的患者入院时发热 76 的患者出现定向力障碍 59 的患者出现语言功能障碍 41 的患者出现行为改变 33 的患者出现癫痫 出现语言障碍和行为改变的患者 如果 发热不明显 常常被误诊为精神病 药物中 毒 酒精中毒 以致延误诊断和治疗 提示 任何伴随发热的癫痫患者 均应考虑中 枢神经系统感染的可能 脑炎漏诊的原因 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据 的泌尿系统感染和肺部感染 仅仅因为患者入院时不发热 就忽视患者可能存在隐 含的热性疾病 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物 中毒或酒精中毒 对于意识不清的患者 忽略了他们是否存在发热和癫 痫发作 对于没有禁忌症的患者 未行腰穿检查 诊断思路 重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者 病史往往可以提供有价值的线 索 即使对于意识障碍的患者 询问家属甚至邻居都 可以提供帮助 询问患者最近是否曾经出过皮疹 即使患者没有类似 病史 也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人 群是否有人出疹 对于意识清楚的患者 询问患者是否存在幻嗅 这可 能提示患者额颞叶受累 诊断思路 重要的查体发现 检查气道是否通畅 评价并记录患者意识水平 迅速处理感染并发症 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者 要记录 描 述其行为 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 皮疹 是否存在带状疱疹 有助于病因学检查 注射针眼 提示静脉内用药 皮肤Kaposi s肉瘤 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹 播散性组织胞浆菌病 隐球菌感染 生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部 耳 泌尿系统 发现感染的证据 检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征 迟缓性麻痹 震颤 耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根炎 巨细胞病毒 EB病毒感染 诊断思路 初期检查 外周血细胞计数 白细胞增多或减少 EB病毒感染可见非典型淋巴细胞 低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征 血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染 PCR 胸片 HIV抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明 的患者 诊断思路 腰穿及脑脊液检查 腰穿检查的价值在于 脑脊液的检测结果可以提示是 否存在中枢神经系统感染 继而可以区分是细菌感染还是病毒感染 并以此为基 础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCR检查的 方向 注意 存在占位性体征 明显的脑肿胀或脑疝的患者 腰穿 检查可能加重病情 对于怀疑存在以上情况的患者 应首先进行CT检查 CT scan with contrast of a middle aged man with a one week history of a flu like illness severe headache and increasing confusion who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR A A low density area in the left temporal lobe with swelling and some contrast enhancement B The same patient four days later with more marked changes 如果CT检查迅速完成且没有禁忌症 腰穿要尽量在1到 2个小时之内完成 如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经 功能缺损 可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做CT 检查 如果CT检查要耽误几个小时 则即刻同时给与抗细菌 及抗病毒治疗 对于细菌性脑膜炎 入院和治疗开始 之间如果延误6小时以上 可能影响预后 对于单疱脑炎 入院到开始治疗之间的延误超过2天 将影响预后 对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者 尽可能 行腰穿检查 并在数小时内得到结果 以指导进 一步处置 如果已经存在延误或患者症状恶化 则应给与阿 昔洛韦治疗 对于疑似脑炎患者 即使抗菌或抗病毒治疗已经 开始 也要行腰穿检查以明确病原体 单纯疱疹 病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后 仍有80 可以在脑脊液中得到PCR阳性结果 诊断思路 病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的 病毒学检查为基础 包括 培养 PCR 聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction 特异性的脑脊液免疫应答 脑脊液PCR 所有患者 单纯疱疹病毒 1 单纯疱疹病毒 2 水痘带状疱疹病毒 EV病毒 依据已有证据选择 e b病毒 巨细胞病毒 特别对于免疫缺陷换则 腺病毒 流行性感冒 轮状病毒 儿童 麻疹 特殊环境 狂犬病 西尼罗河病毒 蜱传脑炎病毒 抗体试验 病毒性脑炎病原学检测路径 诊断思路 影像学检查 MRI比CT更为敏感 表现为相应脑部位 高信号 在疾病早期MRI可能表现正常 而 DWI可能有助于发现病变早期改变 T2 weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增强 诊断思路 电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示 合胞体病毒感染 诊断依据 疱疹病史 发热 脑实质损害症状 脑脊液符合病毒感染特征 脑电图改变 影像学改变 血清 脑脊液抗体 病毒学检测 治疗 三原则 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗 以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症 怀疑脑炎 急性发热伴有 行为异常或意识水平下降 新出现的癫痫发作 局灶性神经体征 伴 不伴脑膜炎 腰穿前是否需要CT检查 Glasgow100mg dl以上 糖明显降低 氯化物稍低 50 可找到病原菌 80 90 CSF细菌培养阳性 脑脊液中乳酸 乳酸脱氢酶 溶菌酶的含量及 免疫球蛋白IgG IgM均明显增高 病毒性脑 膜脑炎 急性细 菌性脑 膜炎 结核性 脑膜炎 真菌性 脑膜炎 正常 开放压N HHHH Very H 100 200mm 颜色清混浊混浊 黄清 混浊清 细胞数 mm3 5 1000100 50000 25 5000 1000 5 分类淋巴细胞中性粒 细胞 淋巴细 胞 淋巴细 胞 淋巴 细胞 脑脊液 血 浆含糖 量比值 正常低低 很 低 11 0 50 2 5 0 45 辅助检查 细菌培养 增加检出率 李斯特菌属 肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等 细菌 只能用培养法确定 可做药物敏感试验 脑电图 弥漫性慢波 无特异性 影像学特征 一般征象 早期可正常 蛛网膜下腔 软脑膜增强 脑积水 早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜 蛛 网膜下腔感染 箭 是急性 化脓性脑膜炎的最常见表现 影像学特征 CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟 脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关 影像学特征 MR征象 渗出在T1WI上为等信号 在T2WI为高信号 增强 MRI上强化 FLAIR显示脑沟 脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎 脉络丛炎 脑血管 动脉炎 静脉血栓 脑水肿 梗死 化脓性脑膜炎MRI a 横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚 b 与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化 c 冠状T1像增强扫描 显示增厚的脑膜呈均匀一致强化 化脓性脑膜炎MRI n 硬脑膜广泛增厚并强化 治疗原则 早诊断 早治疗与预后密切相关 选择通透性好 敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时 应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压 对症和全身支持治疗 抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则 抗生素要足量 疗程要充分 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况 当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体 依临床表现及CSF结果调 整用药 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时 抗生素通过BBB增加 随着炎症 消退 抗生素进入降低 最好用杀菌剂 而不用抑菌剂 随着CSF乳酸堆积 pH降低 氨基糖甙类抗生 素抗菌活性降低 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后 推荐抗菌治疗方法 致病菌推荐治疗备选治疗 肺炎链球菌万古霉素 三 代头孢 美洛培南 氟喹诺酮类 脑膜炎奈瑟菌三代头孢青霉素 氨苄西林 氯霉素 氟喹诺酮类 氨曲南 单核细菌增多 性李斯德菌 氨苄西林或青 霉素4 复方新诺明 美洛培南 无乳链球菌氨苄西林或青 霉素 三代头孢 流感嗜血杆菌三代头孢氯霉素 头孢吡肟 美洛培 南 氟喹诺酮类 大肠杆菌三代头孢头孢吡肟 美洛培南 氨曲 南 氟喹诺酮类 三代头孢首选 头孢曲松或头孢噻肟 易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗 年龄 1个月无乳链球菌 大肠杆菌 单核 细胞增多性李斯德菌 克雷伯 菌属 氨苄西林联合头孢噻 肟 氨苄西林联合氨基糖 苷类 1 23个月肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 无乳链球菌 嗜血流感杆菌 大肠杆菌 万古霉素联合三代头 孢 2 50岁脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌万古霉素联合三代头 孢 50岁肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 单核细菌增多性李斯德菌 需 氧革兰阴性杆菌 万古霉素联合氨苄西 林联合三代头孢 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑外伤 颅底骨折 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 A群 溶血性链球菌 万古霉素联合三代头孢 开放性脑外 伤 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡 萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 包 括铜绿假单胞菌 万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南 神经外科术 后 需氧革兰阴性杆菌 包括铜绿假 单胞菌 金黄色葡萄球菌 凝 固酶阴性葡萄球菌 万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南 脑脊液分流 术后 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡 萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 包 括铜绿假单胞菌 痤疮丙酸杆 菌 万古霉素联合头孢吡肟 万古霉素联合头孢他啶 万古霉素联合美洛培南 易感因素常见致病菌推荐抗菌治疗 抗菌治疗效果判定 发热 意识状态 血常规 腰穿检查 对症支持治疗 监测生命体征 降颅压 防治脑疝 维持静脉通路 水 电解质及酸碱平衡 保证呼吸道通畅 必要时气管切开 加强护理 防止褥疮 尿路感染及肺部感染 抗癫痫治疗 有精神症状者 给予镇静剂 流脑需及时隔离
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