• / 140
  • 下载费用:25 金币  

精品抗菌药物的合理应用及细菌耐药研究进展课件_2

关 键 词:
精品 抗菌 药物 合理 应用 细菌 耐药 研究进展 课件 _2
资源描述:
Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 1 1 抗菌药物的合理应用 及细菌耐药研究进展 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 感染性疾病是危害健康的重要杀手 感染性疾病 infectious diseases 是临 床上最常见的一类疾病 也是引起患者死亡的 最常见病因之一 WHO 1997年报告 感染性疾 病死亡的人数占总死亡人数的 33 3 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 尽管内 外 妇 儿 五官科 口腔科和眼科等 所有的临床科室均可遇到感染性疾病 但WHO的统计 资料显示 急性下呼吸道和肺部感染是最常见且发生 率最高的感染性疾病 因此 呼吸科医师更有必要掌 握抗感染药物的合理应用 呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 抗生素 细 菌人 体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY SIDE EFFECTS PHARMACOKINETICS 抗生素 细菌 人体 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 临床抗生素合理使用的意义 n如何在恰当的时机 针对合适的患者 使用 正确的抗菌药物 即采取临床抗生素使用的 R原则 Right Time Right Patients Right Antibiotic 是关系到能否提高 感染治愈率 降低病人死亡率 缩短病程和 减少医疗费用的关键 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 抗生素不合理应用的危害 n降低临床疗效 影响预后 n延长就诊和住院时间 增加医药费用 n诱导细菌产酶 诱发耐药菌株的产生 n增加不良反应 引起药源性疾病 甚至导致死 亡 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 抗生素选择时需考虑的因素 药物 感染部位浓度 对细菌MIC 结果 微生物学 抗菌机制 抗菌谱 药代动力学 吸收 分布 代 谢 排泄 给药方案 药效学 时间 浓度依赖型 杀菌剂 抑菌剂 组织渗透 抗菌时效 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK PD 药代条件下的药效 PARAMETERS PK Cmax AUC T1 2 PD MIC PK PD AUC MIC Cmax MIC T MIC Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 抗生素药效学与药代动力学关系研究 n 抗生素PK PD分类 抗生素分类PK PD 参数药物 时间依赖型 短PAE T MIC青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉 烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧 啶 时间依赖型 长PAE AUC24 MIC链阳霉素 四环素 万古霉素 替考拉林 氟康唑 阿齐霉素 浓度依赖型AUC24 MIC or Cmax MIC 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯 甲 硝唑 两性霉素B Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 第一大类 时间依赖型杀菌作用 n特点 当抗生素浓度已在MIC之上 其抗菌活性不再随浓度增 高而加强 在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依 赖于接触时间 n超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 n L Abx P Cef 氨曲 碳烯类 克林和大环 红 克 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial T MIC 模式图 时间 H 抗菌抗菌MICMIC T T MICMIC 血药浓度 血药浓度 mg Lmg L T MIC 给药间隔给药间隔 h h x 100 x 100 药物浓度 时间曲线药物浓度 时间曲线 T T MIC MIC h h T T MIC MIC大于给药间隔的 大于给药间隔的40 40 则可达到大于则可达到大于85 85 的临床疗效的临床疗效 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 时间依赖型抗生素 杀菌和弱 中等程度持续效应 杀菌和强持续效应 PK PD参数 T MIC AUC MIC 抗菌药物 内 酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类 四环素类 伊曲康唑 万古霉素 氟康唑 注 PK 药代动力学 PD 药效学 T 时间 MIC 最低抑菌浓度 AUC 血药浓度对时间曲线下总面积 中国抗感染化疗杂志 2003 177 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物 它亦 为时间依赖型抗菌药物 由于它的半衰期短 1h 一日用1 2次是收不到预期疗效的 而应该是 等距离给药 每6 8小时一次 青霉素的半衰期仅0 5h 它的消除速度快 以6 8h投药一次等距离投药较妥 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 长半衰期的时间依赖型抗菌药物 可以一日一次 如头孢曲松 半衰期为8h 可以一日 一次给药 如阿齐霉素 半衰期长达35 48h 一 日一次 也有人主张可隔日一次 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n特点 抗菌活性随药物浓度提升而加强 细菌与超过 MIC的抗生素接触 短期内即显示杀菌作用 并维持 一段时间 n氨基糖苷类 氟喹诺酮类 制霉菌素 两性霉素B属 于此型 n体内外研究证明Cmax MIC为10左右为最佳治疗参数 n对革兰阳性 阴性菌均具有PAE 0 75 7 5hr 第二大类 浓度依赖性抗生素 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n低浓度易诱导适应性耐药 n高浓度不易选择耐药 n高剂量少次数给药可避免耐药 n如氨基糖苷类应一日一次给药 n如氟罗沙星半衰期9 13h 只需每日一次 浓度依赖性抗生素特点 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 注意抗生素后效应 PAE 作用 n抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触后 在一定时间内 细菌仍能受到持续抑制的现象 这是一种非致死性损伤 n原因 抗生素与细菌靶位持续结合 如 内 酰胺类与PBPs的共价键结合 氨基糖苷类与细 菌核糖体的结合 促白细胞效应 抗生素 使细菌变形 易被吞噬细胞识别与杀伤 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 影响PAE的因素 1 1 同一抗生素对不同细菌的PAE值不 同 如青霉素G对G 球菌的PAE为1 3h 而对G 杆菌几乎无PAE或极短 100 13 18 nAmikin24 nGentamicin 27 40 nNetilmicin 14 20 nIsepamicin80 nLevofloxacin100 nLinezolid450 nVancomycin15 Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 2424 临床不合理用药表现 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 不合理用药表现 一 n表现一 忽视鉴别诊断 对发热性疾病 仅简单地按细菌性疾病 对待 匆忙启用抗菌药物 未能争取在投药 前采取标本做细菌学检查 也未能认真鉴别 有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病 寄生虫病 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 发热性疾病病因分析 2796例 1990 1996 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 成人 未明热 病因分析 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 老年病人发热性疾病病因分析 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 危 害 1 误 漏诊了非感染性疾病 病毒性疾病和寄生虫病 使这 些疾病的重要治疗被贻误 影响病人的康复和预后 2 增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力 增加二重感染及不良反应 3 临床经验的积累被大打折扣 或被扭曲 4 增加医疗纠纷 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现二 病原学诊断明显滞后 于临床实际需要 n标本送检率低 8 20 重复送检率更低 n及时 规范收集标本者尚不普遍 n检验方法偏少 n先进技术引用不够 投入不足 n检出阳性率低 时效性差 n临床医师善于分析培养结果者尚少 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 血培养的基本要求 1 在发热时采血 一般地讲 发热越高 阳性率越高 2 一次血培养 应该包括3份血样 至少二份 各份间 相距15 30min 3 部分病人要连续采血二天 4 每份血标本 不少于5ml 最好是10ml 5 培养应该包括需氧培养与厌氧培养 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 痰液培养标本有一定的特殊性 n筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个 低倍视野 或两者之比为1 2 5 n经筛选的痰液 连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义 n痰细菌定量培养 病原菌 106cfu ml Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 不同采取标本方法的痰细菌 定量培养标准有些差别 n痰 106cfu ml n纤支镜 105cfu ml n支气管肺泡灌洗 104cfu ml n经防污染标本刷 防污染支气管肺泡 103cfu ml 灌洗 有慢阻肺史者 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 危 害 1 影响了诊断质量与医疗水平的提高 病原学依据缺乏 2 经验性治疗最终得不到病原学支持 助长了抗菌药物 不合理使用 3 无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析 4 无法监测耐药性情况的变动 5 无法完成必要的临床微生物学 流行病学调查 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 不合理用药表现 二 在 选药 方面的表现 表现之一 惯于选用广谱抗菌药物 经验性治疗时如此 病原菌确定 之后依然如此 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 克拉维 酸 阿莫西林 克拉维酸 哌拉西林 哌拉西 林 他唑巴坦或舒巴坦 第三 四代头孢菌素 碳青酶烯类及三 四代氟喹诺酮类等 目前应用最多的广谱抗生素药目前应用最多的广谱抗生素药 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 应用头孢吡肟的适应证 供参考 1 产AmpC酶菌所致的院内感染 2 部分产ESBL菌所致的院内感染 3 中性粒细胞减少伴发热病人的经验 性治疗 4 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染 应与抗厌氧菌药合并应用 注意 不推荐用于社区感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 应用亚胺培南的适应证 n病原未确定前的严重感染 n需氧菌与厌氧菌的混合感染 n免疫缺陷者的严重感染 n产ESBL菌株的感染 注 不宜用于治疗中枢神经系统感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 替卡西林 克拉维酸的适应证 n肠杆菌科细菌感染 n假单胞菌感染 包括腹 盆腔感染 n 嗜麦芽窄食单胞菌感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 哌拉西林 他唑巴坦的适应证 n敏感G 杆菌 产 内酰胺酶者 所致 呼吸道 腹 盆腔 尿路 软组织 感染 骨关节感染与败血症 n需氧菌与厌氧菌的混合感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 危 害 1 菌群失调者增加 2 耐药率普遍上升 3 治疗失败者增多 4 用药花费增加 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 广谱抗菌药物的应用原则 n重症感染病人 在完成标本采集后 立即启用某种广 谱抗菌药物 以覆盖可能的主要致病菌 早控制病情 发展 最大程度地提高疗效与拯救成功率 n一旦得到微生物检查结果报告 应调整治疗方案 或 换药以强化针对性 或调整剂量与给药方式以提高疗 效 即降阶梯治疗 de escalation therapy 2001 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之二 忽视特殊感染应 用广谱抗菌药并不能解决治疗问 题 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 大环内酯类在抗感染方面独特优势 n用于首选 衣原体 支原体 军团菌 弯曲菌 幽门螺旋杆菌感染 n还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染 新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏 作用 n以克拉霉素 罗红霉素与阿齐霉素等尤佳 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 磺胺类药物的治疗地位 嗜麦芽窄食单胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染 布鲁菌属感染 弧菌属感染 卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染 亲水气单胞菌感染 沙门菌感染 志贺菌感染 百日咳菌感染 A型溶血性链球菌感染 流脑 黄杆菌属感染 小肠耶尔森菌感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之三 对特殊抗菌药物未采用 重点保护 或适当控制的措施 n万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡 菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌 n近年由于不合理应用 尽管耐万古霉素尚少 但对万古霉素处于 中介 状态者已有明显上 升 n上述两药不主张用于经验性治疗 更不主张用 于预防感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n利福平 对多种病原菌有杀灭作用 包括G 球菌与 杆菌 G 球菌 杆菌以及衣原体 分支杆菌等均有抗 菌活性 n由于病原菌对它极易产生耐药性 故主要用于治疗结 核病 或与相关药物联用治疗某些其他感染 n不主张单用治疗非结核杆菌感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 甲硝唑与替硝唑 对厌氧菌有强大的杀菌作 用 近年使用频率上升 亦有不合理应用现象 一是很少有病原学支持 二是与其他抗厌氧 菌药联合应用 如泰能 克林霉素等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之四 未注意抗菌活性的差别 在同一类中 先选用活性强的 治疗失败后 却换用活性弱的 或喜用活性弱的 而不优先 选用抗菌活性强的 如磷霉素与 内酰胺类抗菌药物均为作用于细菌细 胞壁的广谱抗菌药 但前者的抗菌活性弱 只适用于 轻 中度感染 若治疗较重感染 须与氨基糖苷类合 用 有协同作用 适用于金葡菌 包括MRSA 与铜 绿假单胞菌所致感染 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n对青霉素敏感的葡萄球菌 青霉素的抗 菌活性仍比耐酶青霉素强 如氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗 菌活性逊于青霉素 一代头孢抗菌活性 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 可是目前应用头孢唑林者尚较少 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n大环内酯类对多数G 球菌的抗菌活性较强 而对肠球菌的抗菌活性较弱 n阿齐霉素对流感杆菌的抗菌活性比 红霉素强4倍以上 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之五 未依药敏结果选药 n药敏结果是选药的重要依据 尽管药敏与 临床疗效之间的一致率仅是70 80 n如已检出病原菌 所选药物为敏感者可继续应用 也可选择针对性较强的窄谱抗菌药 n如已奏效可酌情减量 或改用口服 n如临床未奏效 则依药敏结果换药 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 药敏试验结果的解释 n敏感 常规剂量其平均血药浓度已超过 MIC5倍以上 n中介 使用较大剂量后 其平均血药浓 度相当于或略高于MIC n耐药 使用大剂量后 其平均血药浓度 仍达不到抑杀该菌所需的MIC Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 如遇多种药物均敏感怎么选药 尽可能选 1 抗菌谱窄的 2 感染局部浓度高的 3 治疗方案易于执行的 4 不良反应少的 5 利于遏制耐药性产生的 6 价格合理的 7 药供充足的 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 常见不合理选药表现 1 继续用已证实耐药的抗菌药 2 未能及时换上最合适的敏感抗菌药 注 意药代学特点 不良反应不够等 3 误换可能诱导耐药性的药物 如已证实 为产ESBLS菌株 却用头孢他定或头孢吡 肟 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 如检出多重耐药株 应选用适当药 物联合应用 剂量要足 并尽量避 开用常用抗菌药物 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 不合理用药表现 三 治疗方案 不合理 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之一 给药途径不尽合理 n选择合适的给药途径 是关系到治疗效果的重 要措施之一 n一些药物既有口服制剂 又有注射剂 如头孢呋辛 头孢拉定 SMZ TMP 甲硝 唑 替硝唑 磷霉素 氟喹诺酮类 克林霉素 部分大环内酯类等 n轻 中度感染 口服或肌注 n病情较重者 应采用 序贯治疗 即先用注 射剂 后用口服剂 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 提倡药物口服 必须注意几点 n抗菌药物必须在溶解状态下才可能吸收 n对不吸收或吸收极少的抗菌药物 只用于肠 道术前准备 如氨基糖苷类的口服制剂 或 某些肠道感染 咪康唑 万古霉素 的治疗 n如用于治疗严重感染 仍宜静脉给药 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 对口服吸收良好的抗菌药物 要注意药物之间的相互作用 n多西环素与含二价 三价阳离子口服药 铝 钙 镁 铋 铁 等 使多西环素与其螯合 或使服药者胃内pH增加而吸收减少 血药浓度 降低抗菌作用减弱 n氟喹诺酮类亦有类似情况 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n相反 某些口服药与抗菌药物合用却可 使后者吸收增加 n如环丙沙星 洛美沙星 诺氟沙星或氧 氟沙星与西咪替丁合用 使其浓度增加 n如利福平与克拉霉素合用 利福平的血 药浓度上升 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 关于口服抗菌药物与食物 一 与进餐无关的抗菌药物 1 内酰胺类 阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛 2 萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 宜在餐前0 5 1 0h服用者 1 青霉素V 氨苄西林 氟唑西林 氟氯西林 2 阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 3 氯霉素 四环素 4 利福平 5 拉米夫定 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 三 宜在进餐中或餐后服用 n 阿莫西林 克拉维酸 头孢泊肟 n 多西环素 米诺环素 n 夫西地酸 褐霉素 n SD SMZ TMP 呋喃妥因 n甲硝唑 替硝唑 n氟胞嘧啶 伊曲康唑 酮康唑 n金刚烷胺 沙奎那韦 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 配完后必须立即输用的药物 n阿莫西林 溶解后放置致敏物质增多 n亚胺培南 n异烟肼 n青霉素G 如在30 放置24h 其效价下降 56 而青霉烯酸增加200倍 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 静脉给药时注意事项 n是否需要进一步稀释 n可配伍的液体是多少 n最高浓度是多少 n静注 静滴 n最佳注射速度是多少 n有无其他注意事项 n是否需要 复配 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n只能用生理盐水稀释者 氨苄西林 在弱酸性溶液中分解加速 夫西地酸 磺胺嘧啶 pH为9 6 10 5 n不能用生理盐水稀释者 两性霉素B 产生沉淀 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n不宜用注射用水 阿米卡星 n只能用注射用水 异烟肼 n不宜用5 葡萄糖液稀释者 万古霉素 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 静脉输液时的最高浓度 1 0 1mg ml 两性霉素B 0 2mg ml 米诺环素 1mg ml 庆大霉素 2mg ml 环丙沙星 氟康唑 2 5mg ml 阿米卡星 0 4g 160ml 3mg ml 奈替米星 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 总之 静脉途径给药时 在药种选 择好之后 注意其配制溶剂 浓度 给 药途径与速度 是关系到抗菌效果的重 要条件 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 表现之二 剂量过大或过小 每一抗菌药物的使用剂量 除药物本身的 特点外 应视感染部位 药敏状
展开阅读全文
  麦档网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:精品抗菌药物的合理应用及细菌耐药研究进展课件_2
链接地址:https://www.maidoc.com/p-16696930.html

当前资源信息

资料集锦

编号: 20181015152339846660

类型: 共享资源

格式: PPT

大小: 645.00KB

上传时间: 2020-05-23

关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

[email protected] 2018-2020 maidoc.com版权所有  文库上传用户QQ群:3303921 

麦档网为“文档C2C模式”,即用户上传的文档所得金币直接给(下载)用户,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的金币归上传人(含作者)所有。
备案号:蜀ICP备17040478号-3  
川公网安备:51019002001290号 

本站提供办公文档学习资料考试资料文档下载


收起
展开