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精品社区急症的全科医学处理课件_11

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精品 社区 急症 医学 处理 课件 _11
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单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 社区急症的全科医学处理 祝墡珠 复旦大学医学院 全科医学系 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 常见的社区急症 一 常见社区急症的分类及成因 能否及时 有效地抢救各类急症及危重病人 反映了该社区的管理水平和全科医师的医疗技 术力量 现场的识别与急救 运送至医院急诊室 的途中治疗等 对于患者的生命极为重要 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 一 创伤 trauma 因暴力 高空坠落 切割 挤压 灾难或交通 事故等都可引起身体一处或多处部位的创伤 伤后潜在寿命损失年数 years of potential life lost YPLL 即 平均寿命与死亡时年龄之差 远超过其他疾病 据统计 YPLL 值 创伤10 20 肿瘤6 02 呼吸系统疾病5 19 心血管疾病2 33 创伤与脑卒中 心脏病 肿瘤一样 已成为一个不容忽视的 全球性公共卫生问题 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 1 单纯的软组织损伤 四肢骨折 关节脱位 可 仅表现为局部轻至剧烈的疼痛 皮肤或粘膜破坏 因出血及皮下瘀血而迅速出现的血肿等 伤员一般神志清楚 能正确提供受伤时间及致 伤方式 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 2 两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤 且至 少一个部位威胁生命 称为多发性创伤 可有颅脑 创伤 胸腹部及其内脏损伤 头面部创伤常有意识及瞳孔的变化 往往伴 有昏迷 胸部创伤常有肋骨骨折和血气胸 如果 发生心脏及大血管的破损 伤者可当场死亡 腹 部创伤常伴有肝 脾 肾等实质性脏器的损伤或 破裂 可因大量内出血而休克 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 意外伤害 由于运动 热量 化学 电或放射线的能量 交换 在机体组织无法耐受的水平上 所造成的 组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害 伤 害的高发年龄为15 59岁 其中男性占2 3 发生 率和死亡率均高于女性 WHO指出 2020年人类前三位死亡原因将是心血管 疾病 伤害和神经精神疾病 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 1 溺水 drowning 在我国 溺水是意外伤害致死的第3位死因 是0 14岁年龄组的第1位死因 在过去的一个世纪里 意外溺死的发生率在大多数 国家有所下降 可能是社会经济模式转变 人口迁移 城市化 更多的室内休闲活动和采取各种干预措施等因 素综合作用的结果 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 2 烧伤 fire burn 在发展中国家中 烧伤是常见的损伤 在印 度 烧伤的发生率仅次于交通事故 烧伤按致伤 原因可分为四类 热伤 电烧伤 化学和放射烧 伤 热伤最常见 约占各种烧伤原因的85 90 习惯上所称的 烫伤 系指由于沸液 沸水 沸 油 蒸汽等所引起的组织损伤 是热力烧伤的一种 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 3 电击伤 electrical injury 指一定强度的电流通过人体时引起的组织损 伤和或内部器官功能障碍 重者发生心跳和呼吸 骤停 俗称触电 超过1000V 伏 的高压电还可 引起灼伤 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 4 急性中毒 acute poisoning 某些化学物如强酸 强碱 硫化氢 有机磷 杀虫剂 安眠药等大量毒物短时间内经皮肤 粘 膜 呼吸道 消化道或注射等途径进入人体导致 机体受损的全身性疾病 分职业性中毒和生活中 毒 急性中毒的病情凶险 患者可有呕吐 嗜睡 昏迷 紫绀 呼吸困难等 必须及早治疗 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n一氧化碳中毒 carbonmonoxide poisoning 工业生产性中毒与日常生活性中毒的主要原 因 煤气 汽车尾气 火炉废气 甲烷在空气中 达到一定浓度可导致人体发生CO中毒 室内门 窗紧闭 在无烟囱的情况下使用煤气或火炉取暖 以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器沐浴 都可发生CO中毒 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial nCO中毒主要引起组织缺氧 CO与氧争夺血红蛋白 形成稳定的碳氧血红 蛋白 一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红 蛋白的亲和力强200 300倍 而碳氧血红蛋白的解 离比氧合血红蛋白的解离慢3600倍 严重影响 了血循环中氧的输送 使机体组织急性缺氧 如 不能及时纠正缺氧 临床上会有严重的脑功能障 碍 迅速出现脑水肿 脑疝 继而呼吸停止 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 5 异物吸入 各类异物意外进入气管和支气管往往与在工 作中或进食时的不良习惯有关 加之一个突发因 素即可发病 此种情况尤以儿童较为突出 儿童生长发育尚不健全 牙齿未出齐 咀嚼功能不完 善 咽喉反射保护功能不健全等 加上突发因素如哭 笑 跌跤 吵闹等 异物容易落人呼吸道 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 6 自杀 suicide 自杀是全人口的第十三位死因 15 44岁人 群的第四位死因和第六位危害健康和致残的原因 在我国自杀是全人口第五位死因 估计全国平 均年自杀死亡率为23 2 10万 每年自杀死亡人数 为28 7万 200万人自杀未遂 2003年9月10日是世界卫生组织和国际自杀预防协会 共同确定的全球第一个 预防自杀日 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n自杀的危险因素 中国和西方国家相似 抑郁 有自杀未遂史 人格缺陷 负性生活事件导致的急 慢性应激 反应等等 抑郁等精神疾病是自杀最重要的危险 因素 自杀者中有一半患有精神疾病 其中大多 数为精神分裂症和抑郁症 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 7 跌伤 每20个跌伤者中就有1人需要急诊抢救 是意 外伤害住院的主要原因 其中 65岁以上老年人 占据了跌伤所致死亡的60 老年人跌到后容易发生骨折 迫使老人卧床 从而引 起肺炎 褥疮 血管栓塞及泌尿系统感染等严重并发症 重者可危及生命 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 跌伤的危险因素 环境因素 地板不平或滑 光线不足等 抵御伤害的能力下降 骨质疏松 虚弱等 慢性病的影响 心 脑血管病 糖尿病 贫血 颈椎病 中耳病变等使身体的平衡性差 药物的影响 降压药 口服降糖药 使用胰岛素 抗抑郁 药等均可引起跌倒 长期服用镇静催眠药也会增加老年人 跌伤的危险 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 三 急性疾病 1 高热 high fever 以口温为例 超过39 以 上称为高热 41 以上称为超高热 急性感染 由细菌 病毒 支原体 真菌等引起 多见 非感染性 风湿热 风湿病 红斑狼疮 中暑和热 射病等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 2 急性腹痛 acute bellyache 常见病因为 急性胃肠炎 急性胰腺炎 胆 囊炎 急性阑尾炎 肾 输尿管结石和宫外孕等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 3 上消化道出血 出血部位在十二指肠treitz韧带以上 胃空 肠吻合术后的空肠病变引起的出血亦属上消化道 出血 出血量在500ml以上者 称为大量出血 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n病因 以消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂和急 性胃粘膜病变最为常见 n诱因 剧烈呕吐 情绪不安 酗酒 饮食失调 疲 劳过度 受寒 感染及使用肾上腺皮质激素 水 杨酸类药物或非类固醇类抗炎药等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 4 晕厥 syncope 各种原因造成大脑暂时性供血障碍而出现的 一过性意识丧失 伴有肢体肌张力消失 以致不 能维持正常直立体位 此时各种反射仍然存在 意识丧失持续数秒钟或几分钟而能够自行恢复 眩晕 vertigo 意识始终清楚 昏迷 coma 历时较长的意识丧失 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n晕厥的分类 神经介导性晕厥 如血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦性 晕厥 情境性晕厥 直立性低血压晕厥 心律失常性晕厥 器质性心脏病或心肺疾患所致晕厥 脑血管性晕厥 普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥 其次是原发性心律 失常 老年人发生情境性晕厥及直立性低血压晕厥多于年轻人 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n一些有助于诊断的临床特征 典型血管迷走神经性晕厥 有促发事件 如恐惧 剧烈疼 痛 悲痛 长时间站立 或处于拥挤 闷热环境中 导致 典型的前驱症状 恶心 胸闷 头晕 面色苍白 出冷汗 等 颈动脉窦性晕厥 发生于头颈转动时 引起颈动脉窦压迫 所致 情境性晕厥 在排尿 排便 咳嗽或吞咽期间或紧跟其后 发生的晕厥 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 直立性低血压晕厥 体位变换为直立位时 与有降压作用 的药物的使用或剂量改变有密切关系 长时间站立 尤其 在拥挤 闷热环境下 存在植物神经病变或震颤麻痹 心律失常性晕厥 40次 min的窦性心动过缓或反复出现 的窦房阻滞或 3s的窦性停搏 高度房室传导阻滞 交替 性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心 动过速 起搏器故障 心脏性晕厥 有明确的器质性心脏病史 发生于劳力时或 仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心电图有心肌缺血的证 据 有心脏猝死的家族史 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 5 中暑 在高温季节 高温环境 一般指室温超过 35 烈日暴晒下工作或活动后易引起体温调 节功能紊乱 水电解质失衡及神经功能损害 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 热射病 热痉挛 热衰竭 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 中暑的发病因素 年老体弱 疲劳 肥胖 饮酒 饥饿 失水 失盐及发热 甲状腺机能亢进 糖尿病 广泛皮 肤损害和应用阿托品或其他抗胆碱能神经药物而 影响汗腺分泌等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 四 其他 1 药物过敏反应 2 低血糖症 3 毒性咬伤和蜇伤 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n药物过敏反应 过敏性休克 应用青霉素等药物或注射血清 等异体蛋白后即刻至半小时内发生 患者可呈面 色苍白 呼吸困难 血压下降 意识不清等 严 重者可致死亡 还有一些表现为恶心 呕吐 腹泻或急性荨 麻疹等 经及时处理后可获救 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n低血糖症 血糖降至正常值以下 出现心悸 出冷汗 饥饿等低血糖症状 常见原因 糖尿病人应用过量的降糖药物 功能性低血糖 胰岛 细胞瘤等引起的内分泌疾病 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n毒性咬伤和蜇伤 轻者伤口周围疼痛 肿胀和变色 重者可导 致内出血和心脏 呼吸系统以及肾功能衰竭 造 成死亡 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 社区急症的处理原则 1 当地发生地震 火灾等自然灾害时 全科医师应 协同专业救护人员进行现场急救 2 对轻度外伤者 全科医师判断伤情自行处理后 让患者返家随访 随访期间伤情变化 立即转诊 3 对严重创伤者 现场初步急救后及时转诊 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 4 对意外受伤者 除现场处理后转诊外 需通报 当地公安部门 5 对有自杀倾向的抑郁症者 除请心理医师治疗 外 还要叮嘱家属严密看护 安抚病人 避免意 外事件发生 6 对一般的急病类或慢性病急性发作者 全科医 师可先作一些简单的检查及对症处理 如症状不 缓解或病情反复者 立即转诊 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 三 社区诊所处理急症的基本装备及医务人员的 训 练 一 社区诊所处理急症的基本配置 1 人员 2 设备 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 设备 1 急救用的氧气瓶 简易面罩式呼吸器 心电图机 血压计 急救包 急救药品 止血带 消毒敷 料等 2 电话机旁醒目之处 张贴急救中心 各专科医院 的急诊室电话号码 3 制定急救规程及医师职责 便于值班医师查阅 4 备有抢救记录单 填写一式两份 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 全科医师在急症方面的基本训练 1 社区诊所必须配备有执业资格的全科医师 2 全科医师定期接受急救方面的训练 掌握常见的 急救方法 3 经常进行心 肺 脑复苏的模拟训练 骨折及创 伤的包扎 运送等基本操作的练习 4 经常阅读急救医学和社区急救的医学书籍 杂志 等 提高急救水平 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 现场急救 一 现场急救的原则 院前急救也称初步急救 first aid 包括现 场急救和途中运送 一 时间就是生命 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 判断伤情 首先检查伤员的意识 体温 脉搏 心率及 血压 呼吸等情况 瞳孔的大小与对光反应 肺 部有无罗音等 按此将伤情分类 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 绿色为生命体征正常 轻度损伤 能步行 黄色为中度损伤 红色为重度损伤 SP 于8kPa HR 120次min 有呼吸困难及意识不清 黑色为遇难死亡伤员 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 三 脱离现场 帮助伤员迅速离开现场 如火灾的受伤者 可以就地打滚 隔绝空气灭火 救助电击伤者 用现场不导电的物件 挑开引起触电的线路 或 拉下电器设备插头 使伤员脱离电源 遇CO中毒 者 尽快使患者脱离现场 保持呼吸道通畅 呼 吸新鲜空气 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 四 紧急处理 现场急救的关键是心 肺 脑复苏 保持呼吸 道通畅 包扎止血 骨折固定等 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 1 简要 重点询问病史 2 迅速判断有无威胁生命的征象 呼吸道是否畅通 有无循环功能不足及大出血 有无休克 不要因局部伤情而忽视对身体其他部位的检查 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n为了不至遗漏重要伤情 检查时可以 CRASH PLAN 作 为指导 数分钟内根据伤情 对呼吸 循环 消化 泌尿 脑 脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查 然后按 各部位伤情的轻 重 缓 急 安排先后抢救顺序 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spinal 脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 3 防止窒息 保持气道通畅 清除口咽异物 昏迷 病人可用口咽通气管 必要时可气管插管 4 外出血 立即予以包扎 止血 有低血容量性休 克表现时 应迅速建立静脉通路 快速输入生理 盐水或乳酸林格氏液1000 2000ml Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 5 骨折的处理 n四肢长骨骨折可用小夹板 树枝及木棍 板等固 定 固定的范围要超过骨折的上 下关节 n社区条件许可 开放性骨折应尽早清创 以免伤 口再污染 增加继发急性骨髓炎的机会 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 二 常用急救方法 一 心肺复苏 cardiopulmonary resuscitation CPR 指对心脏 呼吸骤停所采取的救治措施 心脏骤停 sudden cardiac arrest SCA 的常 见原因 电击 溺水 药物过量 气道异物 颅 脑损伤 脑血管意外 各种心脏病如冠心病 心 肌病及急性心肌炎等 在对心脏节律的分析中发现 40 的院外SCA由室颤 所致 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial n几个数据 院外室颤所致SCA患者如在3 5min得到CPR和除 颤 生存率可提高到49 75 CPR每延迟1min 室颤所致SCA患者的生存率将 下降7 10 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CPR的内容 n基本生命支持 basic life support BLS 包括 识别突发SCA 各类心脏事件 卒中 气道异物 梗阻等 及早心肺复苏和利用体外自动除颤仪除 颤 n高级生命支持 advanced cardiovascular life support ACLS 国外报道 院内的大多数ACLS技术都不能改善SCA患者的预后 或仅仅证实可改善短期生存率 其对生存率的任何改善要小于在社区 成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 我国的全科医师在努力提高自身急救技术的 同时 应将社区范畴内开展心肺复苏教育作为紧 要任务 以减少开始心肺复苏和除颤所需要的时 间 改善心肺复苏的质量 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 何时开始CPR n首先判断患者是否为SCA 无意识 无运动 无 呼吸 不包括偶而的叹息 n对无反应者吹气2次 无呼吸 立即按压 此时 若再反复听诊心音或触摸颈动脉搏动 是否消失 将丧失最佳抢救时机 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 何时可以终止院前CPR n有效的自主循环和通气恢复 n患者转到更高水平的医疗救助人员手中 后者可 以决定复苏对该患者无效 n已出现可靠的不可逆性死亡征象 n施救者由于体力不支 或环境可能造成施救者自 身伤害 或由于持久复苏影响其他人的生命救治 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CPR的生存链 及早认识 Early recognition 及早CPR Early CPR 及早除颤 Early defibrillation 及早进一步生命支持 Early advanced care Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CPR的顺序 n先按压 后人工呼吸 比例30 2 n到达现场 4 5min时 除颤前后均按压 nCPR后10s内检查脉搏 若无脉 再按压 n按压间隙 hands off time 5s n单独按压法 仅不愿或不会人工呼吸时 目标 提供血流和氧合 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial CPR的顺序 病人无反应 开放气道 5组CPR 30 2 约2min 直至电击或监护 需除颤时电击一次 除颤后立即再连续5组30 2 CPR Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 院外BLS常用的复苏方法 nA airway 保持呼吸道通畅 nB breathing 人工呼吸 nC circulation 建立有效循环 nD defibrillation 除颤 称为第一次ABCD Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 1 保持呼吸道通畅 A n仰卧位 胸背部放置硬木板或平卧在地上 n清理气道异物或分泌物 取出假牙 n用仰头抬颏法开放气道 怀疑颈椎损伤时 使用托颌法 如果无法开放气道 仍采用仰头抬颏法 CPR中维持有效 的气道 保证通气是最重要的 n观察患者胸部无起伏 立即进行口对口或口对鼻人工呼吸 2次 每次超过1s 产生可视的胸廓起伏 需注意 全科医师如果不能在10s内确认患者呼吸是否正常 则 先进行两次人工呼吸 非专业救助人士如果不愿意或不会进行人工呼 吸 则即刻开始胸外按压 不必耽搁 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 2 人工呼吸 B 人工呼吸与胸外按压对于呼吸骤停 淹溺所致心跳骤 停伴缺氧者同等重要 室颤所致SCA患者的最初几分钟内 人工呼吸可能没 有胸外按压重要 此时血氧含量仍在较高水平 待血氧耗 竭后 人工呼吸与胸外按压均重要 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 操作方法 n开放气道 仰头抬颏 使口腔 咽喉处于同一轴线 n一手捏紧患者鼻孔 正常吸气 以防头晕 n用双唇包绕封住患者的口外部 形成口对口密封状 向患 者口内吹气 然后离开患者口唇 松开捏紧的鼻孔 使患 者胸廓及肺回缩而被动呼气 Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 具体要求 n每次人工呼吸的时间在1s以上 n潮气量足够 能够观察到胸廓起伏 避免迅速而强力的 人工呼吸 n对于已有人工气道者 且两人进行CPR时 通气频率为8 10次 min 对于尚有自身循环 可触及脉搏 的成人患 者 频率为10 12次 min 婴儿和儿童12 20次 min n人工呼吸时 不间断胸外按压 n人工呼吸时 每2min重复检查患者脉搏 时间 10s Five weeks of practice ended in this way and my feelings can only be summed up in eight words although hard but very substantial 3 建立有效循环 C n胸外按压位置 胸骨的下二分之一 手掌放在胸部正中双 乳头之间的胸骨上 另一手平行重叠压在其手背上 婴 儿双指按压 n按压频率 100次 min n按压幅度 成人4 5cm 婴儿 儿童的按压深度为胸部的 1 3 1 2 每次按压后胸廓完全回弹 n按压 通
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