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先天性心脏病版

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先天性 心脏病
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先天性心脏病 congenital heart disease 周雄飞 目的与要求 v了解胚胎期心脏的发育过程 v了解胎儿血液循环的特点及出生后的变化 v了解先天性心脏病的病因及预防 v掌握先天性心脏病的分类 v掌握几种常见先天性心脏病 房缺 室缺 动 导 法四 的病理生理变化 临床表现 辅助 检查等 v掌握先天性心脏病的诊断 鉴别诊断 v掌握其内科治疗原则 了解其外科治疗原则 概 况 简称 先心病 指胎儿时期由于各种原 因引起的心脏 大血管发育异常而致的畸形 是小儿最常见的心脏病 生后1年发病率 约6 9 上海 心脏胚胎发育 室间隔的形成有 3个来源 肌部 心内膜垫向下生长 膜部 动脉总干及心球分化 正常胎儿的血液循环途径 及出生后的变化 正常胎儿的血液循环途径 来自胎盘的A血 脐V 入肝 与门V吻合 来自上半身的回心血 V导管 肝V 上腔V 下腔V 右房 小部分 大部分 小部分 右房 右室 大部分 卵圆孔 肺A 肺 大部分 小部分 左房 A导管 左室 降主A 以V血为主 升主A 以含氧血为主 供腹腔内脏及下肢 下半身 供心 脑 上肢 上半身 胎儿血液循环的特点 v通过胎盘进行物质和气体交换 v卵圆孔和动脉导管开放 v供心 脑及上半身的血血氧含量 高 供腹腔内脏及下半身的血血 氧含量低 小儿出生后血循环的变化 脐带血阻断 呼吸建立 体循环压力 肺循环压力 肺A血 左房血 压力 卵圆孔关闭 左室 主A血 压力 当主A压力与肺A压力相当时 或主A压 肺A压时 A导管血流停止 A导管关闭 小儿生后血循环的特点 v 脐带血阻断 v 肺循环建立 v 卵圆孔关闭 5 7个月大多在解 剖上已关闭 v A导管关闭 80 在生后3个月 95 在生后1岁解剖上关闭 病 因 病因仍然是个谜 任何影响胎儿心脏 血管发育导致心脏某一部分发育停顿或异 常的因素均是病因 病因分为两类 v内因 与遗传有关 约10 15 为单基因异常 致病 房缺 动脉干畸形 21q某些区带 过度复制和缺失有关 另外7 12 15 21 22号染色体异常亦可致心血管畸形 v外因 即与环境有关 外因 宫内感染 尤其妊娠头3个月影响最大 如 风疹V 流感V 流腮V 柯萨奇V等 孕母接触放射 药物 抗癌药 甲糖宁等 母患代谢性疾病 糖尿病 高钙血症等 造成宫内缺氧的慢性病 母孕高症 高原地 区如青海 西藏动导发生率高 孕母缺乏叶酸亦可致胎儿心血管发育畸形 孕母年龄 母亲年过35 39岁所生子女先心 病的患病率高 烟酒致畸 预 防 预防宫内感染 尤其是早期预防病毒感 染很重要 如风疹V 流感V 流腮V等 避免接触致畸药物 如抗癌药 抗惊厥 药 加强营养 早期补充叶酸 避免放射线 烟酒 加强产前检查 尽量产前作出诊断 先天性心脏病的分类 v 左向右分流型 潜伏青紫型 如房 缺 室缺 动导等 v 右向左分流型 青紫型 如法洛 氏四联症 大血管错位等 v 无分流型 无青紫型 如肺A狭窄 主A缩窄 右位心等 诊断 原则 1 患儿病史和体征是提示先心病重要线索 如 生后持续心脏 呼吸功能不良 持 续青紫或反复神志不清 喂养困难 体 重不增 易激惹 肺部反复出现 肺炎 样体征 2 彩超 心导管及造影术是确诊依据 顺序分段诊断法 1 心房位置判断 S I A 2 心室位置判断 D L 3 大血管位置判断 S I D L A 4 房室连接诊断 5 心室大动脉连接诊断 6 心脏位置 7 合并心脏血管畸形 临床常见的几种先天性心脏病 较常见先心病的相对发病率 德国 25 10 10 10 10 5 5 2 23 室间隔缺损 VSD Ventricular sepal defect 顾名思义 就是心室的间隔上有一缺 损存在 是心室间隔在发育过程中发生停 顿所致 它的发生率在先心病中最高 在 我国几乎占小儿先心病的一半 各地报 道不一致 它是一种左向右分流型先心 病 预后较好 室缺类型 v膜周部缺损 60 70 肌部缺损 20 30 v窦部肌肉缺损 v漏斗膈肌肉缺损 v肌部小梁部缺损 病 理 生 理 一 腔V 右房 扩大 左房 血多 肺V 缺损 扩大 右室 血多 左室 肥大 肥大 分流 梗阻性 肺A 血多 主A 血少 肺A高压 扩张 肺循环 充血 体循环 血少 混合血 病理生理 二 室缺病生改变的结果 左室 右室肥大 左房亦大 肺血多 体血少 肺A扩张 高压 高动力型肺A高压 病理生理 三 v 若缺损小时 上述变化不明显 v 若缺损大时 易形成Eisenmenger Syndrom 即肺A 尤其是肺小A长期接受大量血流和 高压力的刺激 使这些血管发生痉挛 并且 管壁增厚 中层和内膜增厚 形成梗阻型 肺A高压 肺动脉高压症 此时右室肥大 肺A扩张 当右室压大于左室压力时 出现 右向左的分流 临床上出现青紫 这种现象 称 临 床 表 现 一 v 症状 消瘦 乏力 气短 多汗 面色苍白 喂养困难 肺部感染 声音嘶哑 缺损小者 临床上可无症状 称Roger s病 缺损大者 可出现青紫 临 床 表 现 二 v 心脏体征 杂音 胸骨左缘第 肋间可闻及3 4级全收缩期杂音 向四周传导广泛 若缺损小者仅收缩早期有杂音 若缺损大者杂音反而减弱 若漏斗膈缺损易致主A瓣脱垂合并主A瓣关闭不全时 于主 A瓣第二听 诊区可闻及高音调舒张期杂音 若分流量大 二尖瓣相对狭窄时 于心尖区可闻及舒 张中期隆隆样杂音 震颤 P2亢进 继发漏斗部肥厚时P2减低 心界扩大 并 发 症 支气管肺炎 充血性心力衰竭 肺水肿 感染性心内膜炎 X 线 检 查 v肺脏 肺野充血 肺血管影增粗 肺门舞蹈 v心脏 心影增大 左室大 右室大 左房大 肺A段突出 主A段凹陷 心 电 图 左室大 左 右室大 左 右室及左房均大 心肌劳损 超声心动图 左房 左室内径增宽 右室内径亦 可增宽 肺A内径增宽 主A内径缩小 可见缺损部位和大小 以及血液分 流方向 心导管检查 右室血氧含量较右房高 右室 肺A压力增高 导管自右室经缺损部位达到左室 少见 伴有右向左分流时 A血氧饱和度降低 治疗 内科治疗 抗感染 强心 利尿 扩管 外科体外循环下直视手术修补 介入治疗 自动张开或自动置入 手术指征 1 中小型缺损可随访至学龄前期 2 6月婴幼儿当肺动脉压力升高大于体循 环1 2或肺 体循环大于2时应及时处理 房间隔缺损 atrial septal defect ASD 概 述 属于左向右分流型先心病的一种 占先心病发病总数的5 10 发病率 为活产婴的1 1500 小儿时期症状多较轻 不少患儿成人 才被发现 女性多见 病 理 类 型 第一孔未闭 原发孔未闭 缺损多较大 常 伴有二尖瓣或三尖瓣裂孔而形成关闭不全 第二孔未闭 继发孔未闭 最多见 缺损多 较小 直径多为1 3c m 静脉窦型 上腔型和下腔型 冠状静脉窦型 完全型和部分型 病 理 生 理 一 分流 腔V 右房 左房 肺V 右室 肥大 左室 血少 肺A 扩张 主A 血少 肺循环 充血 体循环 血少 混合血 病 理 生 理 二 房缺病生改变的结果 右房 右室大 肺A扩张 高压 肺循环充血 体循环供血不足 病理生理 三 缺 损大时易形成Eisenmenger s Syndrom 临床上出现青紫 原发孔缺损伴二尖瓣前瓣裂时 左房室增大 临床表现 一 v症状 消瘦 多汗 乏力 气急 肺部感染 当缺损小时症状不明显 当缺损大 剧哭 患肺炎心衰时可出现暂 时性青紫 重症晚期亦可以出现持久性青紫 临床表现 二 v心脏体征 杂音 胸骨左缘第 肋间可闻及2 3级收缩期杂音 性质 柔和 如左向右分流量大时 胸骨左下4 5肋间听到舒张早中 期杂音 肺A高压的发展 右向左分流减少 固定性分裂消失 收缩期杂音缩短 舒张期杂音消失 可出现肺A瓣和三 尖瓣关闭不全杂音 如第一房间孔未闭合并二尖瓣前瓣裂时 可于心尖部闻 及收缩期吹风样杂音 P2亢进 固定分裂 心界扩大 心前区隆起 心尖搏动弥散 并发症 肺部感染 SBE 心力衰竭 X线检查 v肺脏 肺门血管影增粗 肺野充血 肺门舞蹈 v心脏 右房大 右室大为主 肺A段明显突出 主A影缩小 如为第一孔未闭合并二尖瓣 前瓣裂时 左室亦大 心 电 图 电轴右偏 不完全性右束支传导阻滞 右房 右室大 第一孔未闭时可见电轴左偏 左室肥大 超声心动图 右房增大 右室流出道增宽 室间隔与左室后壁呈矛盾运动 主A内径缩小 可显示缺损部位及大小 分流方向 心导管检查 右房血氧含量高于上 下腔V平均血含量 导管可从右房进入左房 右房 右室及肺A压力多属正常范围 但 可以测出跨右室流出道的轻 中度的压力 阶差 通常 25 H MRI 心血管造影 治疗 手术治疗 介入治疗 适应症 1 继发孔型 2 缺损小于30mm 3 缺损距肺V 腔V 二尖瓣口 冠状V窦口大 于5mm 4 房间膈伸展径大于缺损直径14mm 动脉导管未闭 Patent ductus arterious PDA 概 述 简称 动导 是一种较常见的左 向右分流型先心病 发病率占小儿先 心病的15 20 女多于男 病理类型 管型 最常见 占80 左右 漏斗型 次之 窗型 少见 瘤型 罕见 亚铃型 罕见 病理生理 一 腔V 肺V 右房 左房 扩大 右室 肥大 左室 肥大 分流 肺A 血多 主A 血多 扩张 肺循环 充血 体循环 血少 下半身混合血 病理生理 二 PDA病生改变的结果 左房 左室大 主A结突出 肺血多 肺A扩张 体血少 脉压大 晚期出现右室大 差异性青紫 临床表现 一 v症状 心悸 气急 多汗 乏力 消瘦 苍白 肺部感染 声嘶 晚期出现差异性青紫Differential cyanosis 分流量小者可无症状 临床表现 二 v体征 杂音 胸骨左缘第 肋间可闻及粗糙的连续性机器隆 隆样杂音 向左锁骨下 颈部和背部传导 如分流量大 出现二尖瓣相对狭窄时 心尖部 可出现舒张中期杂音 婴儿期或肺A高压时有时仅能闻及收缩期杂音 P2亢进 心界扩大 向左扩大 震颤 脉压增大 可出现水冲脉 Cap搏动征 股A枪 击音 并发症 肺部感染 心力衰竭 亚急性细菌性心内膜炎 感染性动脉炎 X线检查 v肺脏 肺血多 肺野充血 肺门血管影增粗 透视下可见肺门舞蹈 v心脏 左房 左室大 主A结突出 肺A段突出 严重者可见右室大 EKG 左室肥大 左 右室均肥大 左房大 超声心动图 左房 左室内径增宽 主A内径增宽 左房内径 主A内径 1 2 扇扫可显示动脉导管的位置与粗细 多普勒彩超可直接见到分流的方向 和大小 心导管检查 肺A血氧含量 右室血氧含量 肺A压力增高 导管可以从肺A进入主A 心血管造影 逆行主A造影可见主A与肺A同时显 影 亦可见未闭的A导管 治疗 内科治疗 q促使动脉导管关闭 消炎痛 0 1 0 2mg kg 口服 必要时8小时可重复 总量不超过0 6mg kg 一般24 48小时后可显效 注 肾功能不全 胆红素代谢障碍 凝血功能障碍者禁 用 手术或介入治疗 法洛四联症 Tetralogy of Fallot 概 述 简称 法四 是一个独特的联合畸 形 Fallot 1888 对本病首先作了较详 细的描述 它属于青紫型先心病 是 青紫型先心病中最多见的一种 发病 率为10 15 病理改变 肺A狭窄 最重要 室间隔缺损 主A骑跨 右心室肥大 病理生理 一 肺V 血少 肥大 右房 左房 血少 通过缺损 肥大 右室 压力 左室 血少 通过右跨 的主A 梗阻 右室流出道 主A 血多 扩张 肺A狭窄 肺血少 体循环 混合血 血氧合不足 青紫 病理生理 二 病理生理改变的结果 右室肥大 右房大 左室小 左房小 肺A段凹陷 肺血少 主A结增宽 凸出 体循环为混合血 临床上出现青紫 当肺A狭窄轻或中度时 临床上可不 出现青紫 称无青紫型四联症 红细胞代偿性增多 血液粘度增加 临床表现 v症状 青紫 出现早晚与肺A狭窄程度有关 多见于毛 细血管丰富的浅表部位 合并PDA时青紫可不 明显 体格和智力发育落后 蹲踞现象Squatting phenomenon 缺氧发作Anoxic blue spell 不易患肺炎和心衰 v体征 杂音 胸骨左缘第2 4肋间查闻及 级喷射 性收缩期杂音 第3肋间最响 狭窄极重 时可听不到杂音 P2减弱 部分可听到S2亢进 杵状指 趾 Clubbing of fingers and toes 并发症 脑血栓 脑脓肿 SBE X线检查 v肺脏 肺血少 肺门血管影少 侧支循环丰富才两肺野呈网状肺纹理 v心脏 心影呈 靴型 心尖上翘 主A结增宽 肺A段凹陷 25 患儿可见右位主动脉弓影 E K G 电轴右偏 右室肥大 心肌劳损 右心房肥大 20 伴 不完全性右束支传导阻滞 超声心动图 主A内径增宽 跨于室间隔上 右室内径增宽 右室流出道狭窄 左室内径缩小 心导管检查 导管易从右室进入主A 导管从右室进入左室 导管不易进入肺A 右室压力高 肺A压力低 可连续观察 压力差变化来确定狭窄部位 股A血氧饱和度降低 89 说明有 右向左分流 心血管造影 造影剂注入右心室 可见主A 肺A 同时显影 还可以见到右室流出道狭窄 程度以及肺A分支情况 治 疗 一 v内科治疗 加强护理 建立合理的生活制度 抗感染 及时补液 治疗缺氧发作 q采取胸膝位 吸氧 镇静 q纠正酸中毒 5 SB1 5 5ml kg q解除右室流出道痉挛 心得安0 1mg kg IV 吗啡 0 1 0 2mg kg im P r n q提高外周阻力 去甲肾上腺素 q平时可预防性服用普奈洛尔1 3mg kg d q 维持动脉导管的开放 前列腺素E 0 025 0 1ug kg min iv drop 注 该药有抑制呼吸 诱发激惹 惊厥 发热等副作用 治 疗 二 v手术治疗 指征 轻症5 9岁行一期根治手术 重症先行姑息手术 根治手术 姑息手术 锁骨下动脉 肺动脉吻合术 上腔静脉 右肺动脉吻合术
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