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关节外科围手术期疼痛管理

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关节 外科 手术 疼痛 管理
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1 1 关节外科围手术期疼痛管理 宁波市第二医院 关节外科 袁义 2 2 世界范围内全膝关节置换术 TKA 的病例数逐年递增 在澳大利亚 TKA手术在过去十年增长了150 1 在美国 TKA手术例数预计在2020年增长超过600 达到348万2 1 Australian Orthopaedic Association Australia Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry annual report Adelaide Australian Orthopaedic Association https aoanjrr dmac adelaide edu au 2012 2 Kurtz S Ong K Lau E Mowat F Halpern M Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 J Bone Jt Surg Am 2007 89 780e5 中国人口老龄化加速 成为世界上老年人最多的国家 3 3 在过去的十年间 TKA术后的住院天数从10 12天缩短到了 4 6天1 相比住院期间 更多患者在出院后报告有中到重度的疼痛2 4 我们的全膝关节置换患者平均住院天数是8 4天 1 United States Bone and Joint Initiative Burden of musculoskeletal diseases in the United States In Chapter 4 arthritis and related conditions 2nd edn Rosemont IL American Academy of Orthopaedic Surgeons 2011 2 Apfelbaum JL Chen C Mehta SS Gan TJ Postoperative pain experience results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged Anesth Analg 2003 97 534e40 3 Rocchi A Chung F Forte L Canadian survey of postsurgical pain and pain medication experiences Can J Anaesth 2002 49 1053e6 4 Warfield CA Kahn CH Acute pain management Programs in U S hospitals and experiences and attitudes among U S adults Anesthesiology 1995 83 1090e4 4 4 40 2 的患者对待疼痛的态度是自己尽量忍 5 5 p 76 和19 的患者分别在术后1周 3个月时仍然 感觉疼痛 p 其中 27 和3 的患者分别在这二个时间点感受 到中度以上的疼痛 Cogan J IASP 10th World Congress on Pain 6 6 Volume 21 Issue 9 Pages 1257 1263 September 2013 7 7 多模式的镇痛方案 包括 以术后2天内静脉给与吗啡为基础的镇痛药物 然后再转为口 服阿片类药物 口服非甾体类抗炎药 基本遵循相似的临床路径 包括 物理疗法增加膝关节的活动范围和独立行走的能力 病情稳定 并且恢复部分功能后即可出院回家 8 8 术前的基本人口学特征 Table 平均年龄约65岁 术后平均住院6天 镇痛药物使用 无使用24 简单镇痛42 7 NSAIDs19 9 阿片类药物13 5 9 9 超过一半的受访者认为疼痛最剧 烈的时间段为出院后前2周 约95 的受访者预期术后疼痛程 度为中至重度 出院后前2周 约1 4受访者称 其平均疼痛程度为 重度 绝大多数受访者 92 WOMAC评分 6 20 即中至重 度疼痛 1010 出院后疼痛缓解的满意度 Table 超过1 3的受访者对 出院回家后的术后疼 痛缓解满意度表示 不满意 或者 强烈 不满意 1111 对镇痛药物使用的认知 Table 绝大多数受访者对使用镇痛药的观念 镇痛药物不能真正有效地控制疼痛 因为药物的副作用而宁可选择忍受疼痛 担心对药物的耐受性或者药物成瘾 1212 许多受访者因疼痛寻求医疗帮助 为了实现疼痛的最优化管理 出院前告知信息应充分 可帮助改善患者预后 防止再入院的发生 非药物镇痛治疗联合口服镇痛药可以降低镇痛药物的使用量及相关副 作用的发生 非药物镇痛治疗尤其适用于老年患者以及对镇痛药物有负面认知的患者 1313 疼痛的严重程度会对疼痛缓解满意度和每日步行时间产生影响 步行可作为一种有效的非药物镇痛治疗手段 约20 的患者对镇痛药物存在负面认知 出院前恰当的病人教育解决很多误解和阻止疼痛治疗不恰当的发生 有限的医疗资源促使住院日更加缩短 这必将导致更早的将疼痛管理 责任转移到患者自身 出院前的健康教育中的缺陷亟需解决 1414 我们的患者 对于疼痛的忍受程度更强 对于手术的担心及恐惧更多 对于镇痛药物的使用抗拒心理更严重 种族和文化背景对对有效的疼痛自我管理有着深刻影响 亚亚洲人更加含蓄 更不善于表达疼痛的感受 同时时也更迫切需要我们们不断加强宣教及疼痛管理 1515 心有余悸 酸胀不适还是可以忍受 1616 疼痛记忆 疼痛现实 17 关节外科围手术期疼痛的特点 特点 1 1 18 第 18 页 院后镇痛 常被忽略的环节 患者出院后也需要保持疼痛评分在3分以下 19 第 19 页 围手术期镇痛 20 减轻术后疼痛 提高患者生活质量1 提高患者对手术质量的整体评价1 使患者更早的开展康复训练1 降低术后并发症1 骨科常见疼痛专家处理建议 1 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008 28 1 78 81 骨科常见疼痛专家处理建议 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008 28 1 78 81 21 08年1月发表的 骨科常见疼痛的处理专家建议 指出术后镇痛原则为 多模式镇痛 及早开始镇痛 个体化镇痛多模式镇痛 及早开始镇痛 个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间 提倡超前镇痛 即在 伤害性刺激发生前给 予镇痛治疗 治疗方案 剂量 途 径及用药时间个体化 最终目标是应用最小 的剂量达到最佳的镇 痛效果 多模式镇痛 及早开始镇痛 个体化镇痛 邱贵兴等 中华骨科杂志 2008 1 78 81 22 1 3 2 第三阶段 重度疼痛 第二阶段 中度疼痛 第一阶段 轻度疼痛 非阿片类药物 如NSAIDs 辅助 药物 弱阿片类药物 非阿片 类药物 如NSAIDs 辅助 药物 强阿片类药物 非阿片类 药物 如NSAIDs 辅助药 物 1986年 WHO提出了镇痛三阶梯疗法 弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷 1 国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时 也应遵循这一原则 按照疼痛评估 的结果 根据轻 中 重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2 1 Joseph Ming Wah Li et al Med Clin N Am 92 2008 371 385 2 魏显招等 药学实践杂志 2008 26 6 401 404 VAS 0 3 VAS 7 10 VAS 4 6 23 疼痛程度骨 科 手 术 类 型 轻 度 疼 痛关节清洗术 局部软组织手术 内固定取出等 中 度 疼 痛关节韧带重建 脊柱融合术 椎板切除术等 重 度 疼 痛骨肿瘤手术 关节置换术 骨折内固定术 截肢术等 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008 28 1 78 81 2424 活动延迟 静脉血栓形成风险增大 冠状动脉缺血 切口愈合不良 住院时间延长 不必要的心理困扰 患者满意度的下降 转变为长期慢性疼痛 25 术后疼痛 不能避免 不要忍受 选择理想的镇痛方案 减小术后不适 容许早期活动 防止关节僵硬 缩短住院时间 增加病人对手术整体满意 26 术前 术前教育及充分的沟通 预先给予止痛药 非甾体类 术中 硬膜外或者腰麻止痛 鸡尾酒注射 吗啡 罗哌卡因 罗哌卡因皮下注射 术后 口服或注射止痛药 非甾体类 弱阿片类 局部冰敷 早期适度的功能锻炼 抗抑郁药物 抗抑郁药物 27 抗抑郁药物 黛力新 术前及术后使用 更年期 女性 鸡尾酒注射 截骨后的内侧 股骨 胫骨 外侧 股骨 皮下单纯罗哌卡因 镇痛药物选择 非甾体类 依托考昔 必要时添加帕瑞昔布 弱阿片类 曲马多 术后 麻醉后即刻功能锻炼 给予鼓励性言语 出院 关注疼痛控制一月 28 29 谢谢
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