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出血性脑血管病定稿

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血性 脑血管病 定稿
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神经内科 李晓红 脑血管病脑血管病 血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外 脑卒中 中风 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率 死亡率和致残率 颅颅内动动脉 破裂 闭闭塞 脑脑梗塞脑脑出血蛛网膜下腔出血 流行病学调查 v中老年人最主要和常见疾病原因之一 v与心血管病 恶性肿瘤成为三大主要死因 v患病率719 10万 v发病率219 10万 年新发120 150万 v死亡率116 10万 年死亡80 100万 v近70 的存活者留有不同程度的偏瘫 失语和痴呆 致残率高 20022002年部分市年部分市县县县县前十位疾病死亡前十位疾病死亡专专专专率及死亡原因构成率及死亡原因构成 顺顺位 Rank 市 City县县 County 死亡原因 Cause 死亡 专专率 构成 死亡原因 Cause 死亡 专专率 构成 Death Rate 1 100000 Death Rate 1 100000 1恶恶性肿肿瘤135 38 23 53恶恶性肿肿瘤84 34 20 67 2脑脑血管病100 61 17 49脑脑血管病70 64 17 31 3呼吸系病89 90 15 63呼吸系病63 80 15 63 4心脏脏病84 12 14 62心脏脏病58 50 14 34 5损伤损伤 及中毒50 42 8 77损伤损伤 及中毒41 48 10 16 6消化系病19 60 3 41消化系病14 53 3 56 7内分泌营营养 和代谢谢疾病14 10 2 45 泌尿生殖系统统 5 89 1 44 8泌尿生殖系病9 68 1 68内分泌 营营养和代谢谢疾病4 92 1 21 9神经经系病5 23 0 91围围生期病4 38 1 07 10围围生期病4 87 0 85肺结结核4 33 1 06 32 1 31 6 中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况 1 1 年龄 性别差异 v我国平均发病年龄约在60岁左右 v比较西方人群早10年左右 v男性高于女性 vWHO MONICA调查 1 5 1 v其中美国约为 1 3 1 疾病类型分布 我国 缺血性卒中55 3 68 1 出血性卒中34 1 40 7 未分类2 2 欧美 脑梗塞65 80 脑出血5 16 7 日本 介于二者之间 我国脑血管疾病分类 颅内出血 短暂性脑缺血发作 435 一 蛛网膜下腔出血 430 一 颈动脉系统 二 脑出血 431 二 椎 基底动脉系统 三 硬膜外出血 432 1 脑供血不足 四 硬膜下出血 432 2 高血压脑病 437 2 脑梗死 颈动脉及椎 基底动脉系统 颅内动脉瘤 437 3 一 脑血栓形成 434 0 颅内血管畸形 二 脑栓塞 434 1 VIII 颅内静脉或窦血栓形成 三 腔隙性脑梗塞 四 血管性痴呆 五 其他 1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑出血 v原发于脑实质内非创伤性出血 形成颅内血肿 导致局灶性神经功能障碍 v临床上死亡和致残率极高 v主要病因 高血压动脉硬化 v少见病因 血管异常 肿瘤 血液病 v主要部位 基底节 内囊 脑干 小脑 脑叶内 v大脑中动脉分支 豆纹动脉 v与主干呈直角分出 承受压力较大 v供应深部脑组织的穿透支 临床特征 v发病年龄 50 70岁 男 女性 v起病状态 激动或活动中发病 v既往史 多有高血压病史 v进展情况 迅速 数小时达高峰 v局灶症状 明显 偏瘫等 v昏迷 颅高压症状突出 基底节 内囊出血 v最常见的出血部位 约占80 v典型的表现 v病变对侧肢体的运动和感觉障碍 v病变对侧同向偏盲 v如病变偏内侧 意识障碍和颅高压重 v可引起天幕裂孔疝 v引起应激性溃疡 三偏 症状 v对侧偏身偏瘫 上运动神经元性瘫痪 v瘫痪侧鼻唇沟较浅 伸舌偏斜 v瘫痪侧肢体痉挛性 早期呈弛缓性 v对侧偏身感觉障碍 v瘫痪侧偏身的感觉减退 v对侧同向偏盲 瘫痪侧视野 1 血肿对肿对 局部脑组织脑组织 的破坏 2 血肿肿和继发继发 水肿对肿对 周围脑组织围脑组织 的占位作用 神经经影像学检查检查 脑脑内高密度 灶 天幕裂孔疝 v由大脑半球病变引起颅内压增高 v使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 v压迫上脑干 中脑 v典型表现 v病变侧瞳孔扩大 光反射消失 v病变对侧偏身瘫痪 严重时双侧瘫痪 v意识障碍 昏迷 呼吸节律异常 深大 病因多非高血压压性脑脑出血 v年轻轻患者多血管畸形 v年老患者以淀粉样变样变 性 症状视视出血部位不同而异 桥脑出血 v既往报道死亡率极高 v典型表现 v深昏迷 v中枢性高热 针尖样瞳孔 四肢瘫痪 v桥脑出血表现 v凝视瘫痪肢体 v交叉性瘫痪 脑干颅神经核损害 男性 35岁岁 无高血压压史 突然头头痛 视视物成双 右侧侧肢体乏力 神经经系统检查统检查 左动动眼神经经麻痹 右侧侧肢体轻瘫轻瘫 小脑出血 v急性后枕部疼痛 眩晕 呕吐 走路不稳 v检查发现 眼球震颤 共济失调 v进展不如桥脑出血 早期无瘫痪和意识障碍 v可以引起枕大孔疝 导致病人死亡 枕骨大孔疝 v 由后颅凹病变引起颅内压增高 v 使小脑组织疝入枕骨大孔 v 压迫下脑干 延髓 影响生命体征 v 典型表现 v 四肢瘫痪 深昏迷 v 突然呼吸节律异常 不规则 死亡 v 神经科急症手术指征 小脑出血 脑血管病的认识 症状突然发生 一侧肢体 伴或不伴面部 无力 笨拙 沉重或 麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛 呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐 脑血管病急诊诊治流程 脑出血的治疗原则 v就地治疗 v防治并发症 v控制高血压 v控制脑水肿 降低颅内压 v手术治疗 一般治疗 控制高血压 v保持血压 180 100mmHg v降压不可过速 过低 v密切观察血压的变化和调整头位 床头高度 v过高抬高床头约30度 45度 v正常床头放下 v过低头位放低 v持续过低升压药 控制脑水肿 降低颅内压 20 甘露醇150m1 静脉滴注 30min 每日2 4次 甘油果糖250 500ml 静脉滴注 每日1 2次 速尿 20 40mg 静脉注射 每8 12小时 白蛋白 10 20g 静脉滴注 每日1次 手术治疗适应症 1 小脑出血 2 颅内压增高或脑疝早期征象 3 脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位 1 50ml不考虑手术 神经外科手术禁忌症 1 高龄而有心脏或其他内脏疾患 2 血压过高 生命体征很不稳定 3 血液病 出血倾向 4 出血破入脑室系统 穿刺引流 5 出血部位位于内囊深处 丘脑 脑干 手术治疗 清除脑出血的手术 方式包括 开颅术 骨瓣或骨 窗开颅颅血肿肿清除 术术 钻孔抽吸术 以小 创伤为特征衍生的 抽吸引流术 小骨 窗 锥颅和碎吸手 术 内镜下抽吸术 大面积脑梗死可行 大骨瓣减压和 或坏死脑 组织吸出术 小脑梗死可行脑室引流术 颈动脉内膜剥脱术 颅内外血管吻合术 大网膜移植术 颈内动脉内膜切除术 颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术 问题 止血药物的应用 非常规使用 v对于全身其它部位的出血 特别是合并消化道 出血时 应及时使用止血药物 v对于高血压性脑出血 神经内科不主张常规使 用止血药物 v对于应用溶栓药物相关的脑出血 必须及时使 用止血药物 蛛网膜下腔出血 v临床分类 v自发性SAH v外伤性SAH 多伴发于颅脑外伤 v继发性SAH 脑实质出血破入 v主要病因 v动脉瘤 占SAH的80 前循环多见80 90 v先天性动脉瘤 90 v动脉硬化性动脉瘤 7 v感染性动脉瘤 1 v动静脉畸形 AVM 次之 额顶区多见 临床特征 v发病年龄 青壮年多见 35 65岁 v发病情况 起病急骤 数分钟计 v起病诱因 活动用力或激动病史 v局灶神经功能障碍少见 v脑膜刺激表现突出 v短暂意识障碍 一过性 临床表现 v突然发生头痛伴呕吐 v一过性意识障碍 v脑膜刺激征 颈项强直 Kernig s 征 v动眼神经麻痹 后交通动脉或小脑上动脉 v眼底检查 玻璃体下出血 v腰穿 C S F呈均匀血性 三管实验 v急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的危险性 vSAH再次破裂 复发 v3 4周内易复发 死亡率成倍增长 v脑血管痉挛 引起局灶性脑缺血 v可在3天 1月许发生 与出血量相关 v脑积水 脑脊髓液吸收循环障碍 v发生较晚 1 2周后出现 或与药物相 关 如抗纤容类药物 实验室辅助检查 vCT 早期有价值 24小时后开始转阴 v脑脊液检查 确定性诊断 但是有风险 vMRI 帮助发现AVM或伴发脑缺血 vDSA 检查病因的主要手段 vTCD 能作为检查血管痉挛手段 外侧侧裂 四叠体池出现现高密度影 急性蛛网膜下腔出血的CT表现现 基底动动脉动动脉瘤 SAH治疗 治疗目标 v避免SAH再出血 v防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择 v安静 绝对我床休息 避免激动 v抗纤溶药物的使用 v脑血管痉挛治疗 v病因治疗 DSA后手术或介入治疗 蛛网膜下腔出血的抢救蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影早期血管造影 7272小时左右小时左右 择期血管造影择期血管造影 3 43 4周后周后 治疗手段治疗手段 发现病因 手术治疗或发现病因 手术治疗或 血管内介入治疗血管内介入治疗 容易发生再次出血 死容易发生再次出血 死 亡率极高 约亡率极高 约50 50 发现动脉瘤发现动脉瘤 SAH预后 v病因 出血部位 出血量 v有无再出血 v有无其它并发症 v颅内动脉瘤 首次病死率约30 存活者 近1 3要复发 复发死亡率上升 vAVM 急性期病死率约为10 复发 25 临床特征辅助检查 出血性中风的鉴别 脑出血蛛网膜下腔出血 常见病因高血压动脉硬化动脉瘤 AVM 发病年龄中老年 50岁青壮年 起病状态活动 激动时活动 激动时 进展情况急 小时 分 急 突然 分 局灶症状明显不明显 高颅压表现多有 加重有 头痛突出 TIA病史 少有多无 头颅CT 高密度影高密度影 头颅MRIT1高信号 T1高信号 DSA血管破裂血管瘤 畸形 CSF少见异常血性CSF 谢 谢 康复应尽早进行 康复的实质是 学习 锻炼 再锻炼 再学习 卒中康复除包括运动康复外 尚应注意加强言语 康复 认知康复 心理康复 职业康复与社会康 复等 脑卒中的特点是 障碍与疾病共存 故康复应与 治疗并进 卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主 药物 的应用 苯丙胺 溴隐亭 巴氯芬等分别对 肢体运动 言语功能的恢复有促进作用和抑制痉 挛状态有效 卒中后功能康复包括 神经生长因子 兴奋性药物 干细胞和基质细胞 stromal cell 新的物理治疗方法如抑制 Restraint 或机械疗法 大多数已 处于试验阶段 神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛 应用 将越来越多地起作用 如目前已经有了人工耳蜗植入 在未来 全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置 例 如轮椅 相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质 内囊 脑 干和脊髓 与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活 动 当前只能是梦想 不可能实现
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