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创伤的现场检伤分类法伤情程度的快速评估方法

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创伤 现场 分类法 伤情 程度 快速 评估 方法
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青岛市现场紧急医学救援 检伤分类标准 急救科 陈英 1 为什么要进行检伤分类 l当一场重大灾害事故发生时 同时会 造成现场成百上千甚至更多人的伤亡 l而此时 医疗救援力量往往是十分有 限的 尤其在事发初期只有几个医生 护士 l那么 面对这么多的伤员 你先救谁呢 请问 你先救谁呢 先救谁呢 先救谁呢 2 问题的提出 l先救你的亲戚 l先救你的朋友 l先救你的爱人 l谁在你面前就先救谁 l刚好逮着谁就先救谁 l谁大声呻吟会叫喊就先救谁 3 问题的解决方案 现场检伤分类 Triage 是灾害医学 的重要组成部分 是开展应急医疗救援的 首要环节 当医护人员面对现场大批伤员 时 第一步救援措施必然是快速地进行检 伤分类 将重伤员尽快从伤亡人群中筛选 出来 然后再分别按照伤情的轻重 依先 后顺序给予医疗急救和转运送院 4 因此 创伤的现场检伤分类具有十分重要的医 学意义 是应急预案的一个核心手段和实质内容 检伤分类方法要尽量简单 准确 能够对伤情程度 做出快速评估 为进一步指导和规范突发事件现场 紧急救援检伤分类工作 提升医疗卫生机构现场紧 急医学救援效率和救援能力 市卫生计生委牵头制 定了 青岛市现场紧急医学救援检伤分类标准 试 行 5 目录 一 现场检伤分类的目的 二 适用范围 三 检伤分类区执行者资质 四 检伤分类区域划定方法及标准 五 伤情分级标准 六 伤情评估方法 七 检伤分类卡制作标准及使用方法 八 检伤分类卡的流转方法 6 一 现场检伤分类的目的 7 l在突发的灾害事故现场 医疗救援力量 往往是有限的 尤其在事发初期急救医 疗资源可能十分匮乏 因此必须将有限 的急救资源用在刀刃上 优先保证抢救 重伤员 检伤分类就是要尽快地把重伤 员从一大批伤亡人群中筛查出来 争取 宝贵的时机在第一时间拯救 从而避免 重伤员因得不到及时救治而死于现场 轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损 伤 没有生命危险 可以在现场轮候 等待稍后的延期医疗处理 8 二 适用范围 适用于青岛市发生的各类突发事件的 现场群体性伤害紧急医学应急救援 本 标准规定了检伤分类的执行者资质 检 伤分类区域划定方法及标准 伤情分级 标准 伤情评估方法 检伤分类卡制作 标准及使用方法 检伤分类卡的流转方 法等 9 三 检伤分类区执行者资质 1 检伤分类的执行者应当由现场到达的 医生担任 2 检伤分类的执行者除了具备快速熟练 评估分类的能力 还需要了解灾害的起 因和重大程度 10 四 检伤分类区域划定方法及标准 医疗救援队到达事故现场后 遵照 三靠一 避 的原则 靠近水源 公路 现场 避开危 险品 选定合适位置设立移动医院 确认 安全后立即展开医疗救援工作 1 选择靠近事故现场 空旷和安全的场所 2 远离危险源和污染源的上风向安全场所 3 需要良好的照明条件 4 便于检视所有伤员 5 有便于陆地和空中疏散的通道 11 五 伤情分级标准 l按照国际公认的标准 事故现场检伤分类分为四 个等级 轻伤 中度伤 重伤与死亡 统一使 用绿 黄 红 黑四种颜色的标签 分别表示不 同的伤病情及获救的轻重缓急的先后程序 死死 亡亡 黑色标识 重 伤 红色标识 中度伤 黄色标识 轻 伤 绿或蓝色标识 12 必须遵循的救治顺序 l1 重伤 I类 用红色标识 表示重伤但应可以救活的伤员 也称 第一优先 伤 病情十分严重 随时可致生命危险 为急需进行抢救 者 如气道阻塞 中毒窒息 活动性大出血 严重多 发性创伤 大面积烧烫伤 重度休克等 l2 中度伤 II类 用黄色标识 表示中度伤情 也称 第二优先 伤病情严重 应尽 早得到抢救 如各种创伤 复杂 多处的骨折 急性 中毒 中毒烧烫伤 疾病已陷入昏迷 轻 中度休克 等 13 3 轻伤 III类 用绿色标识 也称 第三 优先 伤病人神志清醒 身体受到外 伤但不严重 疾病发作已有缓解等 可 容稍后处理 等待转送 4 死亡 IV类 用黑色标识 确认已经死亡 或在现场条件下伤势太重 不具备治疗条件 即将死亡的伤员 14 六 伤情评估方法 完善的检伤分类需要三个阶段 现场分类 初步评估 医疗分类 再次评 估 伤员后送 1 现场分类 初次检伤 初次检伤 在现场进行 现场是安全 现场检伤分类可以使救援 治疗 和转运工作及时 有效的进行 并能优化医疗资源和后勤支援人员的配 置 1 现场分类人员由当地受训过的救援人员 医疗人员或第一批进入现 场的救援人员开展 可以在现场或现场附近的检伤分类区进行 2 采用ABCD模糊定性法 对每名伤员的分类时间为5 10秒 在整个检 伤分类过程中 只进行手法开放气道和直接按压止血两项处理 而不进 行更高级的抢救措施 如辅助通气 心肺复苏等 3 ABCD代表着创伤的各种危重症情况 其含义分别为 15 A Asphyxia 窒息与呼吸困难 伤员受伤后 出现窒息 表现为明显的吸气性呼吸困难 呼 吸十分急促或缓慢 伴有紫绀 呼吸三凹征 气胸或连枷胸 等体征 lBleeding 出血与失血性休克 伤员受伤后活动性大出血短时间内出现休克的早期表现 应 判断为重伤 休克的快速检查方法为 一看 神志 面色 二摸 脉搏 肢端 三测 毛细血管充盈度 但暂时不 用急于测量血压 四量 估计出血量 C Coma 昏迷与颅脑外伤 伤员受伤后很快陷入昏迷状态 并伴有双侧瞳孔改变和NS 定位体征 即使头部没有外伤迹象 也暂时无法做头颅CT证 实 仍可初步诊断为颅脑损伤 当属重伤员 lDying 正在发生的突发死亡 重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏停止 如果伤员心脏停 搏的时间不超过10分钟 心肺复苏仍有抢救成功的可能 可 归为重伤范围 但是 若为群体性伤害或事发超过10分钟 或者伤员头颈胸腹任一部位粉碎性破裂甚至断离即可放弃救 治 16 2 重要生命体征 正常值 l神志 C 格拉斯哥评分 11分 l脉搏 P 正常60 100次 分 有力 l呼吸 R 正常14 28次 分 平稳 l血压 BP 正常收缩压 100mmHg 或平均动脉压 70mmHg l经皮血氧饱和度 SpO2 95 l毛细血管充盈度 正常 2秒钟 l尿量 正常 30ml h 17 l上述七项重要生理指标 尤其是动 态变化参数 是判断伤情严重程度 的客观定量指标 l对检伤分类具有极重要的指导价值 特别在院前的定量评分法应用中 18 3 受伤部位 伤部 l根据解剖生理关系 通常将人体垄统 划分为九个部位 简称CHANSPEMS 即 胸部 C Chest 头部 H Head 腹部 A Abdomen 颈部 N Neck 脊柱脊髓 S Spine 19 1 ABCD法的来源 lABCD法来源于前述伤情程度的判 断依据 即从众多的伤情参数中 选择出四项最重要的生命体征指标 体温 T 神志 C 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 20 一旦确定伤员的四项生命体征明 显异常 超出下列指标范围 lC 格拉斯哥评分 9分 lP 50 120 次 分 脉搏微弱 lR 10 30 次 分 急促或表浅 lBP 收缩压 100 mmHg 或者 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 70 mmHg 21 lAsphyxia 窒息与呼吸困难 伤员受伤后 出现窒息 表现为 明显的吸气性呼吸困难 呼吸十分 急促或缓慢 伴有紫绀 呼吸三凹 征 气胸或连枷胸等体征 22 lBleeding 出血与失血性休克 伤员受伤后活动性大出血短时间内 出现休克的早期表现 应判断为重伤 休克的快速检查方法为 一看 神 志 面色 二摸 脉搏 肢端 三测 毛细血管充盈度 但暂时不用 急于测量血压 四量 估计出血量 23 lComa 昏迷与颅脑外伤 伤员受伤后很快陷入昏迷状态 并伴有双侧瞳孔改变和NS定位 体征 即使头部没有外伤迹象 也暂时无法做头颅CT证实 仍可 初步诊断为颅脑损伤 当属重伤 员 24 lDying 正在发生的突然死亡 重度的创伤会导致伤员当场 呼吸心搏停止 如果伤员心脏停 搏的时间不超过10分钟 心肺复 苏仍有抢救成功的可能 可归为 重伤范围 但是 若为群体性伤 害或事发超过10分钟 或者伤员 头颈胸腹任一部位粉碎性破裂甚 至断离即可放弃救治 25 3 模糊分类的判断标准 lABCD分别代表着创伤的各种危重 症情况 只要其中任何一项以上出 现明显异常 即快速分类为重伤员 异常的项目越多说明伤情越严重 lABCD四项重要生命情况如全部保 持正常 则为轻伤员 26 l介于两者之间 即ABC三项 D项除 外 中只有一项异常但不严重 则 可判定为中度伤 该法简便快捷 只需5 10秒钟 即可完成对一个伤员的检伤分类 非常适合于灾害现场的初步检伤评 估 27 4 应用ABCD法 快速检伤分类的流程指引 只要记住ABCD 凭肉眼一看 就可快速作出判断 建议对每一位 伤员检伤分类所花费的时间 最好 控制在5 10秒钟内完成 28 l第一步 A 判断伤员有无呼吸困难 限时1 2秒钟 如果有 则属于重 伤 如果没有 不是重伤 29 l第二步 B 判断伤员有无大出血或休 克 限时1 2秒钟 如果有 则属于重 伤 如果没有 不是重伤 30 l第三步 C 判断伤员有无昏迷 限时1 2秒钟 如果有 则属于重 伤 如果没有 不是重伤 31 l第四步 D 判断伤员是否有呼吸心跳 限时5秒钟左右 如果没有并且在10分钟以内 属于重 伤 如果没有并且已超过10分钟 或者出现 头颈胸腹碎裂甚至断离伤 属于死 亡 如果有并且保持正常 不是重伤 32 l最后一步 E 判断伤员是否属中度 伤 限时1 2秒钟 如果伤员没有上述ABCD中的任 何一项情况 但受伤部位在人体的重 要解剖位置 CHANS 即头 H 颈 N 胸 C 腹 A 或 者脊 柱 S 任一部位的开放伤 即 使全部生命体征都保持稳定 仍应归 于中度伤 33 附 香港的简易检伤分类及快速救护程序 34 六 院前定量评分法 PHI法 35 1 定量评分法的基本概念 l建立量化评分体系的程序 回顾分析大量外伤病历 选择其中有关的 指标作为评价参数 如一般资料 生命体 征 受伤部位 损伤类型或 和致伤原因 等 按照各个评价参数对伤情和预后影响程度 的不同 用统计学方法加以权重处理 36 将每个参数划分为轻重不等的若干级别 可 分为3 5个级别 用数字量化给予不同分 值 评判具体伤员各参数级别所得分值 然后 各项相加 计算出总分即为其外伤评分 划定轻 重伤的评分线 则可完成标准化 分类 前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特 异度 确定其科学性和实用性 37 l现代创伤评分法有若干种量化方案 现代创伤评分始创于二十世纪70年代初 业已建立的评分体系有两大类型 1 用于现场急救和后送 院前的创伤 评分法 2 用于医院救治 重症监护和科研 院内的创伤评分法 如AIS ISS APACHE 38 l检验与衡量评分法优劣的指标 检验和评价某种创伤评分法是否科学实用 比较其方法的优劣 有两个指标可供衡量 灵敏度与特异度 以及两者之间的平衡 灵敏度 反映判断重伤的敏感程度 越高 越敏感 但太高则可能出现假阳性 轻伤重 判 特异度 表达判定重伤的准确程度 越高 越准确 但太高则可能出现假阴性 重伤轻 判 39 l现场急救允许轻伤重判 鉴于院前急救的特殊性 如时间紧迫 情况复杂 条件有限 为避免将重伤员误判成轻伤 导致延误 救治而造成严重后果 应允许在现场将一定数量的轻伤员评判 为重伤 亦就是容许出现假阳性 重伤员 因此 院前评分的方法应保持较高的灵 敏度 同时合理降低评分的特异度 40 2 常用院前定量评分法一览表 6种 评分方法评分方法年代年代作者作者选取参数选取参数检验结果检验结果 创伤 指数法 Trauma Index 简称TI 1971年Kirkpatrick 生命体征 受伤部位 损伤类 型 共计5项 灵敏度60 特异度82 总体评价 目前已很少使用 创伤记 分法 Trauma Score 简称TS 1981年Champion 生命体征 格拉斯哥氏 昏迷指数 共计5项 灵敏度71 特异度99 总体评价 易将重伤轻 判 修正创伤 记分法 简称RTS 1985年Champion 呼吸频率 收缩压 运动反应 共计3项 灵敏度95 特异度37 总体评价 较好反映颅脑伤 41 续前 评分方法评分方法年代年代作者作者选取参数选取参数检验结果检验结果 CRAMS评分法 5个参数英文 字头的缩写 1982年 至 1985年 Gormican Clemmer 生命体征 胸腹部伤势 运动语 言反 应 共计5项 灵敏度82 特异度86 总体评价 评分较复杂 儿童创伤记 分法 Pediatric TS 简称PTS 1986年Tepas 儿童体重 生命体征 伤部及伤型 共计6项 灵敏度91 特异度85 总体评价 适用于儿童 院前指数法 Prehospital Index 简称PHI 1986年Koehler 生命体征为主 附受伤部位 与损伤类 型 共计5项 灵敏度94 特异度91 总体评价 目前最好 42 3 重点推荐PHI法 l PHI法即 院前指数法 Prehospital Index 缩写PHI 在CRAMS评分 法的基础上改进 简化而产生 是上 述六种评分法中灵敏度与特异度最高 并且保持最佳均衡的一种方法 因 而 PHI属于目前灾害现场检伤评分体 系中最好的一种院前定量分类法 得 到世界各国的广泛应用 本文重点推 荐如下 43 PHI具体评分表 参参 数数级级 别别分分 值值 1 收缩压 kPa 13 33 100mmHg 11 46 13 20 100mmHg 10 0 11 33 85 mmHg 120 30 缓慢 10 0 3 5 4 神 志 正常 模糊或烦躁 不可理解的言语 0 3 5 5 附加伤部 及伤型 胸或腹部穿通伤 无 有 0 4 45 PHI法的分类评判标准 l将上述5项参数级别所得分值相加 评分 0 3分 轻伤员 评分 4 5分 中度伤员 评分 6 分以上 重伤员 46 lPHI法用数据定量评判 因而比 ABCD定性法更加科学 准确 但评 分过程相对复杂 费时 故本人建议 在灾害现场检伤分类可将这两种方 法结合起来 即首先采用ABCD法初 步筛查 然后再对筛选出的重伤员和 中度伤用PHI定量评分 综合二者的 优点与长处 比单用一种方法更加合 理 正确 47 4 PHI法应用举例 例1 一闭合型尺骨骨折患者 收 缩压96mmHg 脉搏96次 分 呼吸20次 分 神志正常 无胸 腹穿通伤 PHI评分为 1 0 0 0 0 1分 故检伤分类判定为轻伤 48 例2 一创伤性脾破裂伤员 收缩压 90mmHg 脉搏126次 分 呼吸 24次 分 神志正常 无腹部穿通 伤 PHI评分为 1 3 0 0 0 4分 故检伤分类判定为中度伤 49 例3 一腹部刀刺伤患者 收缩压 110mmHg 脉搏84次 分 呼 吸20次 分 神志正常 腹部有 穿通伤口 PHI评分为 0 0 0 0 4 4分 故检伤分类判定为中度伤 50 例4 一胸部贯通伤患者 收缩压 110mmHg 脉搏100次 分 呼吸急促32次 分 神志正常 胸部有穿通伤口 PHI评分为 0 0 3 0 4 7分 故检伤分类判定为重伤 51 例5 一脑外伤患者 收缩压为 120mmHg 脉搏90次 分 呼 吸表浅36次 分 神志昏迷 无 胸腹穿通伤 PHI评分为 0 0 3 5 0 8分 故检伤分类判定为重伤 52 例6 一车祸致全身多发性骨折伴 出血患者 收缩压60mmHg 脉 搏130次 分 呼吸34次 分 神 志不清 回答不可理解的言语 无胸部或腹部穿通性 PHI评分为 5 3 3 5 0 16分 故检伤分类判定为重伤 53 理想的创伤评分方法应具备 全面 准确地定量反映伤情严重程度 指导现场 急救 支援和后送 准确预测伤员的病情演变过程与预后 指导院内 进一步救治 既能用于单个伤 闭合伤 又能用于多发伤 复 合伤 或开放伤 穿通伤 适用于各种年龄组的伤员 保持很高的灵敏度与较高的特异度 避免假阴性 具有方法简单 易于掌握 便于记忆等优点 不同评分者得出的评定结果一致 重复性好 54 七 检伤分类的标识 和现场登记 55 1 现场检伤分类的实施要点 l实施现场检伤分类的分检人员 应当由 急救经验丰富和组织能力较强的医生担 任 一般为主治医师以上职称 l在实施检伤分类的过程中 必须在每一 位甄别后的伤员身上 立即作出分类标 志 即一边分类一边标识 逐个地同步 完成 以防止差错 提高效率 l完成检伤分类后 由参加急救的医护人 员按伤情标识给予相应的顺序处理 56 2 检伤分类标志与伤情识别卡 l检伤分类标志国际通行采用 伤情识别卡 俗称 伤票 系在每一位伤员身体的醒目部位 如胸 前 手臂上 直到抵达最后的医疗救治机构方才除下 57 l伤情识别卡采用不同的颜色加以显 著区别 国际公认的四色系统颜色 统一标识为 黑黑 色色 死亡 红 色 重伤 黄 色 中度伤 绿 色 轻伤 58 l伤情识别卡可用不同材料制作 简易布条 硬塑料牌 面积至少10 6cm 硬纸板 过胶 硬纸卡 可书写 59 3 理想的伤情识别卡样式要求 色彩醒目 整张卡片的版面均用同 一种纯颜色显著标示 最好用硬纸卡制成 可用笔填写 卡片上必须记载伤员的重要资料 如姓名 性别 年龄 家庭住址 供职单位 联系电话 联系人 负 责检伤分类的医生签名等 60 格式化记录伤员的伤情 多用打勾 法选择 预先印刷好诸如生命体征 受伤部位 损伤类型 致伤原因 扎止血带部位与时间等填空内容 将定量评分法的各项级别分值一一 标示出来 卡片上注明分值可大大方 便现场评分 现场检伤评分多采用 院前指数法 PHI 61 卡片一式两联 一联系在伤员身上 另一联现场留底统计 卡片预先编号 两联同号 从001 号顺序编码发卡 某一号码即代表 某个伤员 尤其无名氏 制作卡片的材料 应耐撕 耐磨 防水 不褪字 不掉色 62 附 香港伤情识别卡样本示范 63 4 检伤分类的现场登记和统计 l现场登记和统计的重要性 准确计算伤亡人数 准确了解伤情程度 轻 重伤员数 准确掌握伤员后送去向与分流人数 及时 有效地组织调度医疗增援力量 及时 准确地向上级部门汇报伤情 64 l检伤分类的同时 必须安排专人负责 现场登记和统计工作 l采用专门的登记本记录 边分类边登 记 l最好用一式两联并顺序编号的伤情识 别卡 在卡片上填写好有关内容后 将一联卡系在伤员身上 立即依伤 情的轻重顺序给予救治与后送 另一联卡现场留底 方便随后登记 和统计 65 最后 我想请问您并提醒您 遇到众多伤员你先救治谁呢 是先救你的亲戚 你的朋友 你的情人 还是谁大声呻吟会叫喊就先救谁 现场检伤分类是医疗急救的前提和第一步 医疗急救就是优先抢救那些最需要救助的 人 现场医疗急救更是要将重伤员先筛选出来 66 检伤分类是对伤员最好的保护检伤分类是对伤员最好的保护 谢谢 谢 谢 67
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