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发热伴血小板减少及鉴别诊断

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发热 血小板 减少 鉴别 诊断
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发热板血小板减少综合征 山东大学齐鲁医院 青岛 2017 11 14 概要 发热伴血小板减少综合征 Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome SFTS 是2006年以来我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病 病毒 新型布尼亚病毒 主要临床表现 发热 血小板减少及白细胞减少 胃肠及肝肾功能异常 意 识障碍 重者可因休克 呼吸衰竭 DIC及MODS死亡 病原学 2011年3月16日中国CDC于The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE发表关于SFTSV的论文 证 实发现新型布尼亚病毒 病原体 布尼亚病毒科 Bunyaviridae 白蛉 病毒属 Phlebovirus 病毒抵抗力弱 不耐酸 易被热 乙醚 去氧 胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭 活 流行病学 2011 2014年 我国23个省报告SFTS共5352例 确诊2750例 主要集中在河南 41 2 山东 27 67 湖北 11 16 安徽 6 51 浙江 6 11 等 2013 2015年 山东省共报告1277例 死亡131例 死亡率10 25 其中实验 室诊断870例 死亡96例 死亡率11 03 2013年以来 山东省SFTS报告例数 发病率呈上升趋势 山东SFTS分布情况 时间分布 SFTS发病呈较明显的季节性 性别差异无统计学意义 发病年龄以40 79岁居多 职业分布 以农民为主 84 10 流行过程 传播媒介 蜱 牛虻 螨等介质动物 宿主动物 在山东省的一项大样本研究显示 3576份家养动物血液SFTSV 抗体总阳性率为40 24 其中羊 牛 鸡 犬 猪的阳性率分别为62 78 52 97 45 56 8 73 1 45 传播途径 媒介传播 蜱虫叮咬 接触传播 据报道 患者呼吸道分泌物 血液及被污染的衣物可能是造成人传人的重要 原因 室内气溶胶传播不能排除 其他传播途径有待进一步研究 人群易感性 普遍易感 在丘陵 山区 森林等地区从事生产 生活的居民 劳动者及赴该类地区旅游 户外活 动者感染风险较高 多数患者发病前有蜱叮咬史和野外活动史 临床表现 潜伏期 7 14天 平均9天 发热期 热程长 持续6 16天 平均10天左右 发热 体温多在38 以上 重者持续高热 可达40 以上 部分病例热程可长达10天以上 伴乏力 明显纳差 恶心 呕吐 等 部分病例有头痛 肌肉酸痛 腹泻等 体格检查 表情淡漠 相对缓脉 常有腹股沟 腋下 颈部等处孤立或2 3个淋 巴结肿大伴有明显压痛 表面红肿 多器官功能损伤期 可与发热期重叠 多数在5 10天内 个别在2 3天内可出现肝 肾 血液系统 脑 心 肺等器官受累 部分出现表情淡漠 烦躁 嗜睡 幻觉 抽搐 昏迷等 以及消化道 脑 肺出血 死亡病例多在此期 丝网时间一般出现在发病后6 12 天 非死亡病例持续3 5天后进入恢复期 恢复期 体温正常 症状改善 各器官 化验指标逐渐正常 分型 普通型 轻型 年龄30 109 L WBC 2 0 109 L CK CKMB LDH60岁 T 39 持续48 72h 有基础疾病 神经症状 精神萎靡 突出 PLT 30 109 L 伴有各种出 血症状 WBC 2 0 109 L 粒细胞 2倍正常值 具备以上3项或以上者 均可按重型救治 危重型住院时 间长 3周以上 恢复慢 3 6个月 预后差 实验室检查 血常规 绝大多数血小板 白细胞 中性粒细胞显著减少 尿常规 半数以上尿常规示尿蛋白阳性 少数潜血阳性 大便常规 可有潜血阳性 警惕消化道出血 凝血功能 多数患者APTT延长 血生化 可出现不同程度LDH CK CK MB AST ALT升高 尤其以AST CK MB升高为主 常有低钠血症 少数存在肾功能不全 骨髓检查 三系增生正常 部分粒系活跃 脑脊液检查 WBC正常或轻度升高 糖 蛋白 氯化物正常 部分可检测出 SFTSV核酸 病原学检查 免疫学检查 诊断 根据流行病学病史 流行季节在丘陵 林区 山地等工作 生活或旅游等或2周 内有蜱叮咬史 临床表现和实验室检查诊断 疑似病例 疫源地 蜱咬史 或相关高危职业 发热 或近期发热史 外周血血小板减少或伴白细胞减少 尿蛋白 伴或不伴有头痛 肌肉疼痛 精神倦怠等中毒症状 纳差 呕吐 恶心 腹痛 腹泻等消化道症状 鼻腔 牙龈 皮下瘀斑等出血症状 有以上症状者均可按疑似病例上报 诊断 确诊病例 1 病毒核酸监测阳性 2 IgG抗体恢复期较急性期滴度增高4倍以上 3 标本检测到病毒IgM抗体 4 标本分离到病毒 鉴别诊断 血小板减少 血小板生成障碍 再生障碍性贫血 急性白血病 巨幼红细胞贫血 骨髓纤维 化晚期 血小板消耗增多 ITP TTP SLE 恶性淋巴瘤 病毒感染 输血后血小板减 少 DIC 先天性血小板减少症 血小板分布异常 脾肿大 血液被稀释 如输入大量库存血 肾综合征出血热 蜱虫叮咬 附着部位 蜱长附着在人体头皮 腰部 腋 窝 腹股沟及脚踝下方 处理 一旦发现蜱虫已叮咬皮肤 可用酒精 涂在蜱身上 使蜱头部放松或死亡 再用箭 头镊子取下蜱 或用烟头 香头轻轻烫蜱露 在体外的部分 使其头部自行慢慢退出 不 要生拉硬拽 以免拽伤皮肤 或将头部留在 皮肤内 取出后再用碘酒或酒精做局部消毒 处理 并观察身体状况 治疗 病原学治疗 利巴韦林治疗有效 继发感染者应用敏感抗生素 为重患者早期 应用免疫球蛋白1 2g kg 分2 3日给予 对症支持治疗 注意水电解质 酸碱平衡 纠正低钠血症 高热者 物理降温 药物 出血症状及血小板明显降低者 输注血浆 血小板等 保护脏器功能 并发症的治疗 肝衰 呼衰 消化道出血 继发细菌感染 糖皮质激素 无证据使用 中医治疗 本病属于中医 瘟疫 范畴 初起邪犯肺卫 卫气同病 毒邪壅盛 毒损脉络 重症可表现为气营 血 两燔 若热势鸱张 败坏形体 可导致正衰邪陷 中医药应早期介入 根据本病的不同阶段辨证施治 一 邪犯肺卫 临床表现 患者有蜱虫咬病史 发热 恶寒或不恶寒 无汗或少汗 肌肉酸痛 头痛 或咳嗽 或恶心 舌质红 苔薄白 薄黄或薄腻 脉浮数 中成药 金振口服液 抗病毒口服液 蓝芩口服液等 二 毒壅肺胃 临床表现 壮热不退 汗出 烦躁口渴 头痛 面红 恶心或呕吐 纳差 腹 痛 便秘 尿黄 舌质红 苔黄或腻 脉洪大或脉缓 中成药 金振口服液 抗病毒口服液 蓝芩口服液等 可选用喜炎平注射液 热毒宁注射液等静脉点滴 三 毒损脉络 临床表现 高热 或伴皮肤斑疹 便血 或见咯血 尿赤 小便不利 舌质暗 红 伴瘀斑等 舌苔薄黄 脉细数 中成药 口服云南白药 可选用喜炎平注射液 热毒宁注射液 丹参注射液 参麦注射液等静脉点滴 四 气营 血 两燔 临床表现 壮热烦躁 夜寐不安 间有谵语 吐血 衄血 便血 尿血 或发 斑 舌绛 苔黄少津 脉细数 中成药 口服安宫牛黄丸或紫雪散 可选用喜炎平注射液 热毒宁注射液 丹 参注射液 参麦注射液等静脉点滴 五 正衰邪陷 临床表现 精神萎靡 嗜睡 甚则神昏 谵妄 呼吸急促 少尿 汗出肢冷 脉细数或微等 中成药 口服苏合香丸 可选用参麦注射液 生脉注射液 醒脑静注射液等静 脉点滴 六 余邪未清 气阴两伤 临床表现 低热 乏力 纳差 口渴 舌质红 苔薄白 脉细数或缓 二 外治法 一 结肠滴注给药 恶心 呕吐症状重 口服汤药困难者 可用中药汤剂结 肠滴注 高热持续 可用柴胡注射液 清开灵注射液等结肠滴注给药 二 外用 蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹 六神丸 玉枢丹 新癀片等 研细末醋调外用 肾综合征出血热 又名流行性出血热 由汉坦病毒 EHFV 引起 属人兽共患病 鼠类为主要传染源 主要临床表现为 发热 休克 充血出血和肾损害 一 病原学特点 病原体 汉坦病毒 布尼亚病毒科 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 20个血清型 由于抗原结构的不同 我国主要为 型 临床症状较重 型 对热 酸 消毒剂 紫外线敏感 23 二 流行病学 宿主动物 170种脊椎动物 主要是啮齿类 其他包括猫 猪 狗和家 兔 传染源 鼠为主要传染源 我国主要以黑线姬鼠 褐家鼠 传播途径 呼吸道传播 鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶 是最重要的 途径 消化道传播 接触传播 被鼠咬伤等 垂直传播 虫媒传播 易感性 普遍易感 感染后有较强免疫力 24 二 流行病学 流行特征 有地区性 欧亚大陆 我国灾情最重 分布广泛 有季节性 姬鼠传播者以11 1月为高峰 以5 7月为小高峰季节 家鼠传播者3 5 月为高峰 人群分布特点 以青壮年为主 此与接触传染源的机会较多有关 25 四 发病机制及病理变化 病理变化 以小血管和 肾脏病变最明显 其次是心 肝 脑等脏 器 基本病变 全身小血管内皮细胞肿胀 变性和坏死 26 27 病毒作用 免疫损害全身小血管病变 血管内 血液浓缩 血管 血管外 HB 血液外渗 充血 水肿 三痛 三红 休克 低血压 发热等 DIC 出血 血小板减少 ARDS 肾衰 血容量不足 四 发病机制及病理变化 1 休克的机制 原发性休克 病程第3 7天发生 全身小血管广泛受损 血管通透性增加 血浆外渗 有效血容量降低 血液浓缩 血液循环淤滞 DIC 继发性休克 少尿期以后发生 继发感染 大出血 水电解质紊乱 多尿期补充不足 28 四 发病机制及病理变化 2 出血的机制 发热期皮肤出血点 毛细血管受损 血小板减少 血小板功能异常 低血压休克至多尿早期 血小板减少 血小板功能异常 肝素类物质增多及DIC 尿毒症 等因素引起凝血机制 异常 29 四 发病机制及病理变化 3 肾损害机制 肾血流量 肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死 阻塞 免疫损伤及蛋白管型阻塞 肾间质 水肿 出血 肾脏内分泌功能紊 乱 肾 素 血管紧张素2激活 30 五 临床表现 潜伏期 4 46天 多为2周 7 14天 三类主症 发热及中毒症状 出血及血浆外渗和肾脏损害 五期经过 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 31 五 临床表现 1 发热期 发热 特点 多急性起病 持续3 7天 稽留热和驰张热多见 体温越高 热程越长 病情越重 重症热退后症状加重 为本病特征 全身中毒症状 三痛 头痛 腰痛 眼眶痛 胃肠中毒症状 恶心 呕吐及腹泻等 精神 神经症状 嗜睡 烦躁及抽搐等 32 33 颜颜面充血水肿肿 颜 面 充 血 34 球结膜充血水肿 35 36 皮肤粘膜出血 37 皮肤粘膜出血 注射部位瘀斑 38 五 临床表现 2 低血压休克期 病程第4 6days 多在发热末期或热退时出现 可无 轻型 心率增快 预示休克的发生 持续数小时 至 6天 1 3天 持续时间长短与病情轻重 治疗有关 表现 短暂低血压或明显低血容量性休克 39 五 临床表现 3 少尿期 多于5 8d 持续 2 5d 持续时间长短与病情轻重相关 表现为 少尿 24h尿量 400ml 无尿 24h尿量 50ml 尿毒症 水 电解质 酸碱紊乱 出血加重 高血容量综合征 肺水肿 尿中有膜状物为重症 40 五 临床表现 3 少尿期 多于5 8d 持续 2 5d 持续时间长短与病情轻重相关 表现为 少尿 24h尿量 400ml 无尿 24h尿量 50ml 尿毒症 水 电解质 酸碱紊乱 出血加重 高血容量综合征 肺水肿 尿中有膜状物为重症 41 42 尿膜状物 提示肾损害程度严重 五 临床表现 4 多尿期 多在病程第9 14d 持续1d 数月 根据尿量 2L d 及氮质血症可分为 移行期 0 4 2L d 多尿期早期 2L d 多尿后期 3L d 可出现脱水 电解质 酸碱紊乱 继发性感染和继发性休克 5 恢复期 1 3月 24h尿量恢复至2L d以下 症状基本消失 肾功能逐渐恢复 43 五 临床表现 临床分型 依据发热高低 中毒症状轻重和出血 休克 肾功能损害程度的不同 可分为 轻型 中型 重型 危重型 非典型 44 五 临床表现 临床分型 临床类型 体温 中毒症状 血压 出血情况 肾损害情况 轻型 39 轻 正常 轻 尿蛋白 无少尿 中型 39 40 较重 40 严重 明显休克 较重 少尿5天内 无尿2天内 危重型 重型基础上合并以下 项病变情况之一者 难治性休克 出血现象严重 有重要脏器出血 少尿超过 天 无尿超过 天 42 84mmol L 心力衰竭 肺水肿 中枢神经系统合并症 脑水肿 脑出血 继发严重感染 非典型 体温6mmol L BUN 日增加 7 14mol L BUN 28 56mmol L 出现高血容量 肺水肿 脑水肿伴极度烦躁不安等 5 并发症治疗 消化道出血 脑水肿 心衰 肺水肿 ARDS DIC 52 八 治 疗 多尿期 维持水电 酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 恢复期 补充营养 休息 定期复查 53
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