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呼吸衰竭的优秀

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呼吸衰竭 优秀
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呼吸衰竭 Respiratory Failure p定义 p病因 p分类 p发病机制及病理生理 p机体主要的机能代谢变化 p急慢性呼吸衰竭 Content 1 大气 O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2 肺脏 外呼吸 血液 气体运输 细胞 内呼吸 正常呼吸过程三个环节正常呼吸过程三个环节 定义 n各种原因引起的肺通气和 或 换气功 能严重障碍以致在静息状态下亦不能维 持足够的气体交换 导致低氧血症 PaO2 60 mmHg 伴 不伴高碳酸血症 PaCO2 50 mmHg 进而引起一系列 病理生理改变和相应临床表现的综合征 n临床表现缺乏特异性 n诊断主要依靠血气分析 诊断呼衰的血气标准 在海平面吸入一个大气压空气 静息 状态 排除心内解剖分流和原发于心 排血量降低等因素条件下 n动脉血氧分压 PaO2 60mmHg n伴 不伴有二氧化碳分压 PaCO2 50mmHg 病因 气道阻塞性病变 炎症 肿瘤 异物阻塞气道 肺组织病变 肺炎 重度肺结核 肺气肿 弥散性肺纤维化 肺水 肿 ARDS 肺血管疾病 肺血管栓塞 肺梗死等 胸廓胸膜病变 胸廓外伤 畸形 手术创伤 气胸 胸腔积液等 神经肌肉疾病 脑部炎症 出血 外伤等 脊髓灰质炎 重症肌无力 有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等 病因 分 类 按动脉血气分析分类 型呼衰 缺氧无CO2潴留 型呼衰 缺氧伴CO2潴留 按病程急缓分类 急性呼衰 某突发致病因素使肺功能短时间内严重障 碍 慢性呼衰 原有慢性疾病造成肺功能的损害逐渐加重 代偿性慢性呼衰 失代偿性慢性呼衰 按发病机制分类 泵衰竭 肺衰竭 低氧血症和高碳酸血症发生机制 肺通气不足 n弥散障碍 n通气 血流 V Q 比例失调调 n肺内动动 静脉解剖分流增加 n氧耗量增加 发病机制及病理生理 1 肺通气不足 Hypoventilation 2 1 限制性通气不足 3 Restrictive ventilatory disorders 4 由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足 2 阻塞性通气不足 Obstructive ventilatory disorders 由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足 2 弥散障碍 Diffusion abnormality 指O2 CO2等气体通过肺泡膜进行交 换的物理弥散过程发生障碍 气体弥散速度取决于 肺泡膜两侧气体分压差 气体弥散系数 肺泡膜的弥散面积 厚度和通透性 血液 与肺泡接触时间 心排出量 Hb含量 V Q比例等 代偿性通气过度 PaO2 PaCO2 O2弥散 CO2弥散 PaO2 PaCO2 肺泡通气量 O2弥散 CO2弥散 单纯弥散障碍O2弥散量 CO2弥散正常 PaO2 PaCO2正常 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 弥散障碍时血气变化的特点 3 肺泡通气与血流比例失调 Ventilation perfusion mismatching 正常成年人静息时 肺泡每分通气量 VA 4L min 和肺血流量 Q 5L min 的 比值 VA Q 约为0 8 VA Q VA Q 肺上部肺上部 1 2L min 0 4L min 3 01 2L min 0 4L min 3 0 肺中部肺中部 1 8L min 2 0L min 0 91 8L min 2 0L min 0 9 肺下部肺下部 2 1L min 3 4L min 0 62 1L min 3 4L min 0 6 生理性肺泡通气与血流比例不协生理性肺泡通气与血流比例不协 调造成正常调造成正常PaOPaO 2 2 比比 P PA A OO 2 2 稍低的原因 稍低的原因 支气管哮喘 支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿 肺纤维化 肺水肿肺纤维化 肺水肿 VA QVA Q比值比值 部分病变严重的肺泡通气部分病变严重的肺泡通气 V V血未充分动脉化进入血未充分动脉化进入A A血血 功能性分流功能性分流 30 30 呼衰呼衰 1 通气 血流比失调的原因和类型 Type cause of ventilation perfusion mismatching 部分肺泡通气不足 Decreased ratio of VA Q 功能死腔量功能死腔量 Functional dead spaceFunctional dead space V V DfDf 肺动脉栓塞 肺内肺动脉栓塞 肺内DICDIC 肺动脉炎 肺血管收缩肺动脉炎 肺血管收缩 部分肺泡血流部分肺泡血流 V V A A Q Q 60 60 死腔样通气死腔样通气 Dead space like ventilationDead space like ventilation 呼衰呼衰 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足 Increased ratio ofIncreased ratio of VA QVA Q 肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动 脉脉 静脉吻合支直接流回肺静脉 静脉吻合支直接流回肺静脉 4 肺内动 静脉解剖分流增加 Increased of anatomical shunt 5 氧耗量增加 是呼吸功能不全时加重缺氧的原因之一 发热 寒颤 抽搐 呼吸困难 机体耗氧量 缺氧 加重 氧耗 正常250ml min 寒战 500ml min 呼衰 哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍 低氧血症和高碳酸血症对机体的影 响 中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 血液系统 肾功能 消化系统 酸碱平衡电解质 2 2 COCO 2 2 潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响 轻度轻度COCO 2 2 潴留潴留 脑血管扩张脑血管扩张 头痛 头晕 烦躁不安头痛 头晕 烦躁不安 PaPaCOCO 2 2 10 7kPa 10 7kPa 言语不清 扑翼样震颤 精神错乱言语不清 扑翼样震颤 精神错乱 嗜睡 抽搐 呼吸嗜睡 抽搐 呼吸 二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 1 1 神经系统变化 神经系统变化 Alteration of nervous systemAlteration of nervous system 1 1 严重缺氧对严重缺氧对CNSCNS的影响的影响 3 肺性脑病 Pulmonary encephalopathy PaCO2 酸中毒 脑血管扩张 脑血流量 缺氧 损伤血管内皮 脑间质水肿 脑水肿 脑细胞水肿 压迫脑血管 脑缺氧加重 脑血管受损 Cerebrovascular injury 颅内压 肺性脑病 脑细胞受损 Brain cell injury 溶酶体膜稳定性 溶酶体酶释放 神经细胞坏死 脑内抑制性介质 氨基丁酸生成 脑脊液pH 7 25 脑电活动变慢或停止 轻 中度低氧血症和高碳酸血症 协同作用 轻 中度低氧血症和高碳酸血症 协同作用 局部酸性产物局部酸性产物 心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋 心率 心收缩力心率 心收缩力 血液重分布血液重分布 冠脉血管扩张冠脉血管扩张心输出量心输出量 保障重要脏器血液供应保障重要脏器血液供应 脑 冠脉血流 脑 冠脉血流 2 2 心血管系统变化心血管系统变化 Alteration of cardiovascular systemAlteration of cardiovascular system 1 1 低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响 代偿性反应代偿性反应 Compensatory reaction Compensatory reaction PaO PaO 2 2 60 mmHg 60 mmHg PaCOPaCO 2 2 升高升高 心血管中枢 心血管中枢 严重缺氧和严重缺氧和COCO 2 2 潴留潴留 心 血管中枢和心脏活动 心 血管中枢和心脏活动 血压血压 血管扩张 心收缩力 血管扩张 心收缩力 心律失常 心律失常 肺血管收缩肺血管收缩 肺动脉高压肺动脉高压 右心后负荷右心后负荷 心衰心衰 损伤性变化 损伤性变化 Injurious changesInjurious changes PaOPaO 2 2 40 mmHg 80 mmHg80 mmHg 心血管中枢 心血管中枢 心输出量心输出量 长期缺氧长期缺氧 RBC RBC 血粘度血粘度 加重心负荷加重心负荷 肺小动脉炎 栓塞 肺小动脉炎 栓塞 capcap破坏破坏 肺动脉高压肺动脉高压 缺氧 酸中毒缺氧 酸中毒 心肌舒缩功能 心肌舒缩功能 呼吸困难呼吸困难 心脏舒张受限心脏舒张受限 用力呼气用力呼气 肺原性心脏病肺原性心脏病 右心负荷右心负荷 肺血管壁增厚和硬化 管腔变窄肺血管壁增厚和硬化 管腔变窄 2 2 肺源性心脏病及其发生机制 肺源性心脏病及其发生机制 慢性呼吸衰竭累及心脏 主要引起右心肥大与衰竭 称为肺源性心脏病 慢性呼吸衰竭累及心脏 主要引起右心肥大与衰竭 称为肺源性心脏病 PaPaOO 2 2 COCO 2 2 潴留潴留 H H EDCFEDCF和和EDRFEDRF分泌异常分泌异常 膜电压依赖性膜电压依赖性K K通道关闭通道关闭 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压 微动脉肌化 细胞肥大微动脉肌化 细胞肥大 增生 胶原蛋白合成增生 胶原蛋白合成 3 3 呼吸系统变化 呼吸系统变化 Alteration of respiratory systemAlteration of respiratory system 1 1 低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响 外周化学感受器外周化学感受器 PaPaOO 2 2 8kPa8kPa 呼吸中枢 呼吸中枢 呼吸运动呼吸运动 4kPa4kPa 呼吸中枢 呼吸中枢 呼吸运动呼吸运动 PaPaCOCO 2 2 中枢化学感受器 中枢化学感受器 呼吸加深 加快呼吸加深 加快 10 7kPa10 7kPa 呼吸中枢 呼吸中枢 呼吸运动呼吸运动 2 2 呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响 呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响 中心气道阻塞中心气道阻塞 吸气困难为主 呼气困难为主吸气困难为主 呼气困难为主 终末气道阻塞终末气道阻塞 呼气困难为主呼气困难为主 肺顺应性肺顺应性 浅快呼吸为主浅快呼吸为主 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 呼吸变浅 变慢 潮式呼吸 间歇呼吸 呼吸变浅 变慢 潮式呼吸 间歇呼吸 抽泣样呼吸 叹气样呼吸 下额呼吸 抽泣样呼吸 叹气样呼吸 下额呼吸 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 呼吸以深慢为主呼吸以深慢为主 潮式呼吸潮式呼吸 间歇式呼吸间歇式呼吸 4 4 血液系统变化 血液系统变化 慢性呼衰患者会出现慢性呼衰患者会出现RBCRBC增多增多 急性呼吸衰竭时下降急性呼吸衰竭时下降 血氧饱和度降低血氧饱和度降低 易出现紫绀易出现紫绀 5 5 肾功能变化 肾功能变化 肾血流量减少肾血流量减少 轻者轻者 尿质改变 蛋白尿尿质改变 蛋白尿 血尿血尿 管型尿 管型尿 重者重者 少尿少尿 氮质血症氮质血症 酸中毒酸中毒 6 6 消化系统的变化 消化系统的变化 特点特点 胃黏膜糜烂胃黏膜糜烂 坏死坏死 出血与溃疡等病变出血与溃疡等病变 机制机制 胃黏膜的屏障降低胃黏膜的屏障降低 胃酸分泌增多胃酸分泌增多 合并合并DICDIC 休克加重消化系统的缺血缺氧休克加重消化系统的缺血缺氧 7 对酸碱平衡和电解质的影响 无氧代谢 代酸 钠泵障碍 细胞内酸中毒和高钾血症 HCO3 缓冲固定酸使组织内H2CO3 呼衰与代酸同时存在易 低血压 心律失常 心脏停搏 慢性呼衰肾脏发挥代偿作用 需1 3天 不致 使pH明显 HCO3 的 低Cl 血症 Cl 的细胞内转移及肾 脏排泄 急性呼吸衰竭 n病因 呼吸系统疾病 肺 支气管 胸廓 胸腔等 急 性病变 颅脑病变 神经肌肉病变 中毒 外伤等病变 临床表现 n呼吸困难 频率 节律和幅度的改变 n发绀 SaO2低于90 可出现紫绀 n精神神经症状 精神错乱 躁狂 昏迷 抽搐等 n循环系统表现 心动过速 心肌损害 周围循环衰竭等 n消化和泌尿系统表现 诊 断 p动脉血气分析 n呼吸空气条件下 PaO2 60mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg n若PaCO2 增高 pH正常为代偿性呼酸 n若PaCO2 增高 pH 7 35为失代偿性呼酸 p肺功能检测 VC FVC FEV1 PEF等 p胸部影像学检查 X CT 肺通气 灌注 扫描 治 疗 保持呼吸道通畅的方法 若昏迷 仰卧位 头后仰 口打开 清除气道内分泌物及异物 建立人工气道 口咽通气道 鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛 支扩药 2肾上腺受体激动 剂 抗胆碱药 激素或茶碱类等 2氧疗 吸氧浓度 FiO2 35 使 PaO2 迅速提高到 60mmHg SpO2达90 以上 吸氧装置 鼻导管或鼻塞 FiO2 21 4 吸入氧流量 L min 文丘里面罩 Venturi 3增加通气量 减少CO2潴留 1 呼吸兴奋剂 临床适应证 因中枢抑制为主的低通气量 要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时 应重视减轻胸 肺和气道 的机 械负荷 如 吸痰 支扩剂 消除肺间质水肿等 5 葡萄糖液 500ml 尼可刹米 3 75g iv gtt st 洛贝林 30mg 阿米三嗪 50 100mg po bid 轻型 2 机械通气 n指征 意识障碍 排痰障碍 误吸 全身衰竭 严重呼衰 合并多脏器损 害 n目的 增加通气量 改善氧合功能 减轻呼吸功 维护心血管功能 n人工气道的选择 经口插管 经鼻插管 选用组织相容性好的高容低压气 囊的聚氯乙烯或硅胶导管 面罩 鼻罩进行无创通气支持 n通气模式 IPPV PEEP SIMV PSV n加强护理 n呼吸道湿化 吸痰 呼吸机消毒 避免交叉感 染及呼吸机相关性肺炎 n机械通气并发症 通气过度 通气不足 循环功能障碍 气道压力过高或致气压伤 呼吸机相关肺炎 n无创正压通气 NIPPV 适应证 清醒者 血流动力学稳定期 不需要插管 无影响使用鼻 面罩的面部创伤 能耐受鼻 面罩 n病因治疗 n一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入ICU 监测生命体征 防治MODS 第二节 慢性呼吸衰竭 病因 n支气管 肺疾病 n胸廓病变 n神经肌肉病变 临床表现 n呼吸困难 频率 节律和幅度的改变 n紫绀 SaO2低于90 可出现紫绀 与HHb有关 n精神神经症状 肺性脑病 神志淡漠 肌肉震颤或扑翼样 震颤 抽搐 昏睡 昏迷等 n血液循环系统症状 右心衰竭 CO2潴留使外周体表静脉充盈 皮肤红 润湿暖多汗 血压升高 脉搏洪大 晚期出现周围循环衰竭 血压下降 心 律失常 心跳停搏 n消化和泌尿系统症状 转氨酶与血浆尿素氮升高 应激性溃疡 上消化道出血 诊断 n呼吸空气条件下 nPaO2 60mmHg 伴或不伴 PaCO2 50mmHg 治 疗 建立通畅的气道 物理方法 祛痰 支扩剂 吸痰 导管或纤支镜 鼻气管插管或气管切开 建立人工气道 2氧疗 n缺氧不伴二氧化碳潴留 高浓度氧 FiO2 35 45 n缺氧伴二氧化碳潴留 低浓度氧FiO2 35 n吸入高浓度氧的危害 外周化学感受器失去低氧血症的剌激 可陷入 CO2麻醉状态 加重通气与血流比例失调 减少对通气的影响 使呼吸变慢而浅 n氧疗的方法 鼻导管或鼻塞吸氧 FiO2 21 4 吸入氧流量 L min 面罩供氧 n慢阻肺呼衰患者长期夜间氧疗 能降低肺循环阻力和肺动脉压 增强心肌收缩力 从而提高患者活动耐力和延长存活时 间 机械通气 n指征 意识障碍 排痰障碍 误吸 全身衰竭 严重呼衰 合并多脏器损 害 n目的 增加通气量 改善氧合功能 减轻呼吸功 维护心血管功能 n人工气道的选择 经口插管 经鼻插管 选用组织相容性好的高容低 压气囊的聚氯乙烯或硅胶导管 面罩 鼻罩进行无创通气支持 n通气模式IPPV PEEP SIMV PSV n加强护理 n呼吸道湿化 吸痰 呼吸机消毒 避免交 叉感染及呼吸机相关性肺炎 抗感染治疗 广谱高效抗菌药物 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 呱拉西林 氧呱嗪青霉素 等 5增加通气量 减少CO2潴留 n呼吸兴奋剂 临床适应证 因中枢抑制为主的低通气量 要权衡利弊 n在应用呼吸兴奋剂的同时 应重视减轻胸 肺和气道 的机械负荷 如 吸痰 支扩剂 消除肺间质水肿等 n5 葡萄糖液 500ml n尼可刹米 3 75g iv gtt st n洛贝林 30mg 阿米三嗪 50 100mg po bid 轻型 六 纠正酸碱平衡失调和电解质 紊乱 1 呼酸 只有增加肺泡通气量才能纠正 n呼衰失代偿性酸中毒 n用碱剂 5 NaHCO3 暂时纠正pH值 2 呼酸并代酸 由于缺氧 血容量不足 心排量减少和周围循 环障碍 体内固定酸增加 肾功能损害影响酸 性代谢产物的排出 pH 7 20时才补充碱剂 3 呼酸并代碱 由于应用机械通气 补碱 利尿剂 激素的应 用等因素 适量给予氯化钾 七 合并症的防治 慢性肺心病 右心功能不全 消化道出血 休克和多器官功能衰竭 八 营养支持 n混合型营养不良 鼻饲高蛋白 高脂肪和低碳水化合物 多种维生素和微量元素的饮食 静脉高营养治疗 n三大能量要素的比例 碳水化合物45 50 蛋白15 20 脂肪30 35 名词解释 呼吸衰竭 呼吸衰竭 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 弥散障碍 肺性脑病 弥散障碍 肺性脑病 思考题 试述呼吸衰竭时使试述呼吸衰竭时使paCOpaCO 2 2 升高或降低的发生机制升高或降低的发生机制
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