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复杂性尿路感染的诊断与治疗

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复杂性 尿路感染 诊断 治疗
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复杂性尿路感染的诊断与治疗 流行病学 n发病率高 1 5亿人 60亿美元 年 全球 n主要见于女性 n占院内感染的35 45 院内G 菌血症的首位原因 n糖尿病患者中的发病率为的9 21 n妊娠妇女中的发病率为4 10 尿路感染的分类 n感染部位 下尿路 上尿路 n发作形式 n初发或孤立发作 n再发性感染 每年发作 3次或每半年发作 2次 n复发 病原菌同前 多发生于停药后2周之内 n再感染 病原菌不同 多发生于停药后2周之外 n病程 急性 慢性 n基础疾患 单纯性 复杂性 n无症状菌尿 复杂性尿路感染 与泌尿系统的结构 功能异常或与患者的 免疫状况 合并症相关联的尿路感染 感染的控制和根除与复杂因素相关联 是导致慢性肾盂肾炎的根本原因 感染相关因素 n宿主防御能力 n病原微生物毒力和数量 n免疫反应 尿路自然防御机制 n尿流方向 n低pH值 n高渗透压 n高尿素氮浓度 n高有机酸浓度 n前列腺分泌 n抗黏附机制 尿道黏液 Tamm Hosfall 蛋白 n免疫球蛋白 n吞噬作用 尿路感染的复杂因素 梗阻或结构因素 功能异常 n泌尿道结石 n肿瘤 n输尿管和泌尿道狭窄 n膀胱憩室 前列腺肥大 n肾囊肿 肾下垂 海绵肾 n回肠导管和其它尿流改道术 n神经源性膀胱 n膀胱输尿管返流 尿路感染的复杂因素 异物 其它 n留置导管 n输尿管支架 n肾盂造瘘 n肾衰 肾移植 n免疫抑制剂 n多种药物耐药的病原菌感染 n医院内获得性感染 n合并前列腺感染 n老年人的尿路感染 n糖尿病 妊娠 n无分泌状态 无分泌状态 非分泌型者 具有特异性大肠杆菌结合糖脂 glycolipid n指具有A B型血清 但其唾液和其他分泌液中不含有 特殊的 A B 物质的人 老年人尿感的危险因素 n尿失禁 n膀胱膨出 前列腺肥大 n膀胱残尿量增多 n尿流量减低 n泌尿科及妇科手术 n雌激素缺乏 乳酸杆菌缺失 大肠埃希菌寄殖增多 n局部应用雌激素效果显著 UTI发生率自6次 年下降 至0 5次 年 尿路器械操作和手术机会增加 Clin Infect Dis 2000 30 152 6 菌尿的发生率 Infect Med 1999 16 533 40Infect Med 1999 16 533 40 病原毒力因素 n大肠杆菌毒力 黏附尿路上皮细胞 菌毛 I 型 P型 溶血素 产气杆菌素 铁结合蛋白 n产脲酶菌 奇异变形杆菌 n耐药菌株 ESBL MRSA L型菌株 宿主的免疫反应 n获得性免疫 O抗原抗体 K抗原抗体 nTamm Horsfall蛋白 入侵途径 上行途径 非常重要 绝大部分尿感有其所致 血源途径 见于败血症 心内膜炎时 致病菌多 为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径 非重要途径 病原学 n病原菌多样 多为较耐药的大肠杆菌 变形 杆菌 肠球菌等 n受多种因素影响 初发 复发 男性 孕妇 院 内感染等 n混合感染 和真菌感染有较高的发病率 表3 尿路感染的病原菌 病原菌非复杂杂性尿感复杂杂性尿感 G 病原菌 大肠肠杆菌 奇异变变形杆菌 克雷伯菌属 枸橼橼酸杆菌 肠肠杆菌 铜绿铜绿 假单孢单孢 菌 其它 70 95 1 2 1 2 1 1 1 1 21 54 1 10 1 17 5 2 10 2 19 6 20 G 病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠肠球菌 B族链链球菌 金葡菌 其它 5 20或更多 1 2 1 1 1 1 4 1 23 1 4 1 2 2 Nicolle LE et al Infect Dis Clin North Am 1997 11 647 67 单纯性膀胱炎病原学 JAMA 1999 281 736 38 单纯性肾盂肾炎病原学 Stamm WE Clinical infectious diseases Oxford University press 1999 649 659 复杂性尿感病原学 Stamm WE Clinical infectious diseases Oxford University press 1999 649 659 院内尿感病原学 导尿管相关尿感病原学 Stamm WE Clinical infectious diseases Oxford University press 1999 649 659 复杂性尿感的临床表现和诊断标准 分类 标准 临床实验室 急性膀胱 炎 尿急 尿频 尿痛 排尿困 难 耻骨上疼痛 复杂因素 10WBC mm3 104cfu ml 急性肾盂 肾炎 发热 寒战 腰痛 有 无尿 路刺激症 复杂因素 10WBC mm3 104cfu ml 实验室诊断 n脓尿 白细胞计数 WBC 5 HP WBC 10 mm3 白细胞酯酶 敏感性75 96 特异性94 98 亚硝酸盐试验 高度特异性 但敏感性较差 n尿细菌学检查 镜检未离心标本5 cfu HP相当于培养105cfu ml 尿培养 膀胱穿刺液定量培养阳性 清洁中段尿 菌落计数 104cfu ml 导尿管尿液 菌落计数 102cfu ml 高渗培养 衣原体 支原体培养 分子生物学诊断技术 n血培养 急性肾盂肾炎时约15 20 阳性 定位诊断 n症状 体征 n输尿管尿定量培养 最为可靠 n膀胱冲洗 以往最为常用 n血清抗体 上尿路感染时产生高价血清抗体 但敏感性及特 异性均不理想 n抗体包裹细菌 ACB 敏感性88 特异性76 n肾浓缩功能测定 慢性肾盂肾炎时减低 n尿酶 LDH同功酶 AKP 过氧化物酶 葡萄糖醛酸酶 乙酰氨基葡萄糖酶 溶菌酶等 及 2微球蛋白测定 nC反应蛋白测定 n治疗反应 影像学诊断 nX线腹部平片 nX线静脉肾盂造影 n排泄性尿路造影 n超声波检查 nCT检查 n同位素检查 膀胱输尿管返流分级 复杂性和非复杂性尿路感染的区分 治疗原则 n尽可能去除复杂因素 n治疗前留尿培养或尿涂片染色 根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗 n轻者口服氟喹诺酮类 头孢菌素类 阿莫西林 阿莫西林 克拉维酸 SMZco n重者静滴青霉素类 头孢菌素类 氟喹诺酮类 氨曲南 碳青霉烯类 必要时联合氨基糖苷类 n根据药敏结果调整抗菌药物 n疗程14 21天 对无法清除复杂因素的患者 感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物 控制性治疗 随访 抗菌药物治疗 n依据细菌药敏结果进行针对性治疗 肠杆菌科 氟喹诺酮类 SMZco 广谱青霉素类 头孢菌素 氨曲南 氨基糖苷类 泰能 绿脓杆菌 内酰胺类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类 肠球菌 氨苄西林 庆大霉素 氟喹诺酮 万古霉素 利福平 呋喃妥因 n耐药菌的治疗 ESBL 内酰胺类 酶抑制剂 第四代头孢菌素 碳青霉烯类 nMSS 耐酶青霉素 头孢菌素或万古霉素 nMRS 万古霉素 利福平 磷霉素 复杂性尿感的口服用药 药物剂量 mg 间隔建议 氟喹诺酮喹诺酮 类类 环环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP SMZ 头孢头孢 泊肟肟 酯酯 头孢头孢 克肟肟 氨苄苄西林 500 250 500 200 300 160 800 200 400 500 q12h q24h q12h q12h q12h q24h q8h 推荐经验经验 用药药 但不要用于孕妇妇 哺 乳妇妇女或 18y的患者 尽管未经认经认 可 已广泛用于孕妇妇 资资料较较少 资资料较较少 可能在腐生葡萄球菌感染 的时时候效果不佳 仅仅用于已知的敏感致病菌 或与广谱谱 的对肠对肠 球菌有效的抗生素一起使用 复杂性尿感的肠外用药 药药物剂剂量 mg 间间隔 头孢头孢 曲松 头孢头孢 吡肟肟 氟喹诺酮类喹诺酮类 环环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 庆庆大霉素 氨苄苄西林 氨苄苄西林 庆庆大霉素 TMP SMZ 氨曲南 氨苄苄西林 舒巴坦 替卡西林 克拉维维酸 派拉西林 他佐巴坦 亚亚胺培南 西司他丁 1000 2000 1000 2000 200 400 250 500 200 400 3 5mg kg 1mg kg 1000 160 800 1000 1500 3200 3375 250 500 q24h q12h q12h q24h q12h q24h q8h q6h q12h q8 12h q6h q8h q6 8h q6 8h 复杂性尿路感染的预防 药药物剂剂量 mg 给药给药 次数 持续预续预防 TMP SMZ TMP SMZ TMP 呋呋喃妥因 头孢头孢克罗罗 头孢头孢氨苄苄 诺诺氟沙星 其他喹诺酮类喹诺酮类 也有效 40 200 40 200 100 5or100 250 125or250 200 每天一次 每周3次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次 每天一次 性交后预预防 TMP SMZ TMP SMZ 呋呋喃妥因 头孢头孢氨苄苄 诺诺氟沙星 环环丙沙星 氧氟沙星 40 200 80 400 50or100 250 125 200 100 复杂性尿感的口服用药 药药物剂剂量 mg 间间隔建议议 氟喹诺酮类喹诺酮类 环环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 TMP SMZ 头孢泊肟酯 头孢克肟 氨苄西林 500 250 500 200 300 160 800 200 400 500 q12h q24h q12h q12h q12h q24h q8h 推荐经验经验 用药药 但不要用于孕 妇妇 哺乳妇妇女或100万 n院内GNB败血症的首位原因 n预防 n预防感染 严格无菌操作 及时拔除 封闭集尿系统 集尿贷始终处于膀胱水平之下 n预防菌尿的并发症 抗生素效果有限 n预防导管插入 阴茎套导管 间歇导尿 聚维酮碘滴 注 耻骨上导尿 n部分短程导尿患者 例如肾移植 泌尿科 妇产科手 术或有关异物的手术 全身预防应用抗生素可能有效 n长程导尿可局部或全身应用抗生素预防 但效果有限 Infct Dis Clin Pract 1995 4 446 导尿管相关尿感 n治疗 n无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 n治疗对象 有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血 症者 n治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管 n根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 n经验治疗方案同复杂性尿路感染 n念珠菌属等真菌感染 可酌情应用吡咯类或氟胞嘧 啶 必要时予以两性霉素B n静脉继以口服总疗程14天 Infct Dis Clin Pract 1995 4 446 糖尿病患者尿感的易患因素 n尿感加重糖尿病患者肾功能的减退 n尿感在糖尿病患者中的发病率为9 20 是常人的2 3倍 n由于糖尿病植物神经病变引起的尿潴留和膀胱输尿管返流以及血管 病变引起的血供障碍 使肾组织对感染的易感性增高 n高糖的尿液 尿道粘膜抗菌能力低下有利于细菌的繁殖和移行 n无症状菌尿的发生率较高 20 30 n容易发生霉菌感染 n容易同时发生双侧肾盂肾炎肾炎 n容易并发肾周脓肿 肾乳头坏死 气肿性肾盂肾炎等严重并发症 糖尿病患者尿感的防治 n积极控制血糖 血脂和高血压 减少糖尿病并发症的产 生 n定期做尿检和尿培养 积极治疗无症状性菌尿 n急性发作期抗生素的选择与其他非糖尿病患者一样 但 建议用足14天的疗程 n如果复发 疗程应延长至6周 并作形态学检查同时要 考虑到混合感染和霉菌感染可能 孕妇尿感的易患因素 n在妊娠早期 孕酮分泌增加使肾盂 肾盏 输尿管张力减 退 n妊娠后期 扩大的子宫压迫输尿管 尤其是右侧输尿管 可 使尿液排泄不畅 滞留孕妇尿液中营养成分增加 有利于 细菌的生长 n分娩时膀胱受压 受伤 剖腹产术后的排尿困难和导尿管 的使用 更增加了细菌上行性感染的机会 n孕妇的年龄越大 妊娠次数越多 这种危险性越大 n症状易被忽视 孕期尿感的危害 n流产 早产 胎儿宫内发育迟缓 呼吸窘迫综合 症 先天性畸形并增加胎儿死亡的危险性 n孕期菌尿与妊娠高血压 贫血等有一定的联系 n由菌尿引起的急性肾盂肾炎会引起感染性休克 急性肾功能减退甚至肾功能衰竭 孕期菌尿的治疗 n产前必须作清洁中段尿的细菌培养 以了解有无菌尿 n孕妇要养成多饮水 勤排尿的习惯 经常注意阴部的清 洁 n选用质地柔软 透气的纯棉布料的内裤 经常改变卧位 的姿势 以减少扩大的子宫对输尿管的压迫 n妊娠期性交后要排尿 并可预防性服用一剂抗生素 n一旦发现菌尿 无论有无症状 都必须用有效抗生素治 疗 n抗生素的选择不仅要有良好的杀菌 抑菌作用 还要对 肾脏的毒性小 尤其重要的是对胎儿无不良反应 n如果在怀孕期间反复出现菌尿建议每晚50mg呋喃坦丁 直至分娩 男性尿感 n50岁以下罕见 特别是年龄 40岁患者罹患尿路感染 细菌常累及前列腺或 和肾脏 且男性尿路感染常与前列 腺肥大 结石 尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关 因 此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 n易患因素 同性恋 包皮过长 性伙伴阴道中尿感病原 菌寄殖 HIV AIDS CD4 200 mm3 nSMZco TMP 氟喹诺酮类 四环素类 n疗程10 14日 至少7日 n禁用短程疗法
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